外傷所致肺挫傷診斷與治療的研究進展

王 鼎,蔡建輝

(1.延邊大學(xué)附屬醫(yī)院,吉林 延吉 133000;2.吉林醫(yī)藥學(xué)院,吉林 吉林 132013)

肺挫傷是指胸部創(chuàng)傷后對肺實質(zhì)造成的直接或間接的損傷,肺挫傷后血液和其他體液在肺組織內(nèi)積聚,過多的液體使通氣/血流比失衡,從而導(dǎo)致缺氧。肺挫傷病理生理變化主要有呼吸及血流改變、肺內(nèi)分流增加、肺水腫、節(jié)段性肺損傷和肺順應(yīng)性降低。肺挫傷是引起急性肺損傷(acute lung injury,ALI)、急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)和肺炎的獨立危險因素。隨著科技發(fā)展,肺挫傷通常由機動車事故、高空墜落和鈍性器械損傷等原因造成。外傷所致的肺挫傷若合并肋骨骨折、血胸、氣胸、心臟損傷等情況,病情往往較復(fù)雜、危急[1],需要及時診治。單純肺挫傷的患者也不容忽視,病情進展后易出現(xiàn)并發(fā)癥,未及時處理而對患者的預(yù)后造成不良影響[2]。本文就胸部外傷致肺挫傷的診斷與治療作一綜述。

1 病理生理學(xué)改變

發(fā)生肺挫傷時,主要的病理學(xué)變化為肺泡及毛細血管出血、肺間質(zhì)水腫、肺實質(zhì)細胞損傷、肺不張和肺實變。肺實質(zhì)的破壞約在傷后24 h逐漸達最高水平,出血和水腫能引起肺功能的嚴(yán)重改變[3]。肺挫傷后最常見的表現(xiàn)是缺氧,肺泡腔內(nèi)的過多液體導(dǎo)致肺泡水腫和表面活性物質(zhì)減少,引起肺泡塌陷、肺不張、肺內(nèi)分流以及通氣/血流比失衡,進而導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥[4]。

氧化系統(tǒng)和促炎細胞因子與肺損傷密切相關(guān)。肺挫傷后局部炎性物質(zhì)釋放,肺組織中白細胞聚集,巨噬細胞激活,促進了細胞因子(腫瘤壞死因子-α、白介素-1β和白介素-6等)釋放,引起細胞黏附分子(趨化因子、白三烯B4、補體C5a等)和化療分子在損傷區(qū)域聚積,并釋放出細胞內(nèi)活性氧和蛋白水解酶,促進肺泡上皮細胞凋亡[5]。目前肺挫傷引發(fā)炎癥的病理生理學(xué)的機制還有許多細節(jié)有待闡明,這些炎癥過程不僅影響肺的受損部分,也可影響健康肺組織,嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)會增加發(fā)生肺炎、急性呼吸衰竭和ARDS的風(fēng)險[6]。

2 診 斷

2.1 傳統(tǒng)影像學(xué)檢查

胸部X線檢查是胸部創(chuàng)傷最常用的影像學(xué)診斷的方法,但傳統(tǒng)的胸部X線檢查有明顯的不足之處:胸部X線對肺挫傷的顯示效果欠佳,難以判斷患者肺損傷程度;通常在外傷6小時后拍攝胸片才能識別肺挫傷[7];難以發(fā)現(xiàn)膈肌損傷和骨折[8];血胸和氣胸會使得肺挫傷的診斷更加困難。

CT掃描已被證實是目前診斷肺挫傷最準(zhǔn)確的方法,隨著CT技術(shù)的普及,CT掃描越來越多用于胸部創(chuàng)傷診斷,特別是病情較為復(fù)雜的患者。Rodriguez等[9]在一項納入1000多名肺挫傷患者的研究中,有73%患者的挫傷只有在CT上才能識別。與X線不同,CT在傷后能立即顯示肺挫傷部位及范圍,能夠?qū)Ψ未靷M行早期診斷,從而實現(xiàn)早期干預(yù)。此外,胸部CT還可以確定挫傷肺的總體積,判斷病情的危急程度:輕度肺挫傷CT表現(xiàn)為跨越肺葉和肺段的邊界不清、片狀、磨玻璃樣非均質(zhì)密度增高區(qū);中、重度肺挫傷則為邊界不清的實變區(qū),且無含氣支氣管征[10]。

嚴(yán)重肺挫傷(肺挫傷體積≥肺總體積的20%)患者ARDS的發(fā)生率遠高于輕中度挫傷(肺挫傷體積<肺總體積的20%)患者[11]。

2.2 超聲檢查

超聲已經(jīng)廣泛用于心臟、血管等部位的常規(guī)檢查,但由于肋骨和肺內(nèi)氣體的干擾,肺部超聲檢測目前在臨床的應(yīng)用較少。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展,圖像質(zhì)量不斷改進,已有研究[12]表明,超聲檢測肺挫傷的敏感性優(yōu)于胸部X線,與胸部CT相近。此外,超聲可以檢測出早期肺挫傷,對肺挫傷嚴(yán)重程度進行分級[13],還能快速檢測出氣胸、血胸等常見胸外傷,有較高的臨床應(yīng)用價值[14]。一項meta分析[15]表明,在肺挫傷的診斷中,超聲檢查比胸部X線具有更高的敏感性(0.92 vs 0.44),但特異度略低于X線(0.89 vs 0.97),因此該研究認為超聲在肺挫傷的篩查方面比X線具有更好的表現(xiàn)。超聲與常用的胸部X線以及CT相比有不少獨特的優(yōu)勢:無輻射的危害;價格低廉;在患者需要胸腔穿刺時,可以同時標(biāo)記出最佳穿刺點;便攜式超聲可以實現(xiàn)對患者病情進展的實時監(jiān)測,在床旁即可快速完成檢查。然而,對于胸部創(chuàng)傷較復(fù)雜的患者,超聲檢查目前還不能取代傳統(tǒng)的胸部X線和CT,特別是在評估骨折、膈疝、縱隔損傷等方面[16]。

2.3 液體活檢

液體活檢是一種通過分析體液中DNA、細胞外囊泡、炎癥因子、代謝產(chǎn)物、蛋白質(zhì)等成分來檢測和監(jiān)測疾病的新型檢測方法[17]。液體活檢技術(shù)自提出以來得到了廣泛的關(guān)注,且在多種疾病的診斷、治療和預(yù)后評估等方面取得了顯著的進展[18]。液體活檢可從血清、胸腔積液、尿液等體液中識別具有價值的生物標(biāo)志物,從而獲取疾病相關(guān)的信息,具有侵入性小、樣本容易獲取、動態(tài)分析等優(yōu)點。肺挫傷的理想生物標(biāo)志物應(yīng)具備早期診斷、監(jiān)測進展和預(yù)測預(yù)后的能力。當(dāng)肺組織受到損傷時,會產(chǎn)生大量的炎性因子,包括白介素和腫瘤壞死因子等[19]。這些炎癥標(biāo)志物可以在血液、肺泡灌洗液等體液中檢測到,可以作為肺損傷的生物標(biāo)志物,如肺挫傷后肺泡灌洗液中的炎性細胞因子白介素-1β、白介素-6以及腫瘤壞死因子-α、CCL2等標(biāo)志物水平顯著升高[20]。這些標(biāo)志物在血清中易于檢測,可以在緊急情況下快速判斷病情,與影像學(xué)檢查聯(lián)合使用則可以提高診斷效率。

2.4 其他檢查

肺挫傷后的血氣分析在診斷和監(jiān)測方面發(fā)揮著重要作用。血氣分析可通過檢測血液中氧含量和二氧化碳含量來評估肺功能和氧合狀況,并可以提供有關(guān)患者呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和代謝狀況的重要信息。其能夠及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥和高碳酸血癥等并發(fā)癥[21],可作為影像學(xué)檢查的補充。磁共振檢查在診斷肺挫傷方面也具有一定的優(yōu)勢:無輻射;可提供高分辨率的圖像;可同時評估肺部的結(jié)構(gòu)和功能,發(fā)現(xiàn)肺的通氣障礙,有助于診斷肺損傷的位置和評估嚴(yán)重程度[22]。但由于MRI的成本高昂,檢查時間較長,并不適合所有肺挫傷患者。

3 治 療

3.1 維持液體平衡

在肺挫傷的治療過程中,維持血容量是非常重要的環(huán)節(jié)。肺挫傷主要的病理改變之一是肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)過多液體的積聚。補液過多會使得液體超載,加重肺水腫,因此應(yīng)限制補液量,維持體液平衡,必要時可使用利尿劑。在臨床上,測量肺動脈壓能幫助醫(yī)務(wù)人員更好地調(diào)節(jié)液體的出入量,做到在不加重肺水腫的情況下補充足夠的液體來預(yù)防休克。而對于尚無休克風(fēng)險的肺挫傷患者,是否需要進行液體復(fù)蘇治療的問題仍存在爭議,合理的液體復(fù)蘇方案也需要更多的研究來證實[23]。

3.2 支持性氧療

肺挫傷患者在使用有創(chuàng)通氣之前,應(yīng)首先嘗試無創(chuàng)通氣[24]。有研究表明[25],在病情可控且無明顯禁忌證的情況下,無創(chuàng)通氣的治療效果優(yōu)于有創(chuàng)通氣。需要注意的是,使用無創(chuàng)正壓通氣可能會使空氣進入胃內(nèi)而出現(xiàn)胃脹,當(dāng)患者意識水平下降時,易導(dǎo)致胃內(nèi)容物誤吸。而進行有創(chuàng)通氣的患者,有發(fā)生呼吸機延遲呼吸損傷和呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。

治療嚴(yán)重肺挫傷是臨床的難點之一。大面積的肺挫傷會嚴(yán)重影響氣體交換功能,導(dǎo)致低氧血癥。肺挫傷后的病情往往在傷后一段時間內(nèi)逐漸進展,因此在氧療的同時需要密切監(jiān)測患者血氧飽和度及生命體征,如果出現(xiàn)氧飽和過低或換氣困難的情況,則需要進行氣管插管和機械通氣。呼吸機可以使塌陷的肺泡重新開放,但反復(fù)的開放會對肺泡結(jié)構(gòu)造成損傷,正壓通氣也可能使肺泡過度充氣而造成損傷[26]。

3.3 氣道護理與鎮(zhèn)痛

自主咳痰能力較弱的患者,可以通過刺激咳嗽、吸痰、拍背、體位引流等方法清除呼吸道的分泌物和血液,保持氣道通暢,增加肺部通氣量,使肺部的塌陷部分復(fù)張。在患者能夠積極配合的情況下,多進行呼吸功能鍛煉,并適當(dāng)運動,也能加速肺挫傷的康復(fù)。

肺挫傷患者若合并胸壁損傷,常因疼痛而進行短促快速的呼吸,若無法及時改善,會導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降、通氣/血流比失衡、低氧血癥等結(jié)果。此外,長期疼痛會導(dǎo)致患者睡眠不足、食欲不佳、心理緊張等一系列問題[27]。因此,對于胸壁創(chuàng)傷的患者,及時和適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛治療不僅可以減少并發(fā)癥,還有利于患者的快速康復(fù)。目前胸部鎮(zhèn)痛可以通過胸帶固定、運用鎮(zhèn)痛藥物和肋間神經(jīng)阻滯等方法[28]。值得注意的是,疼痛對身體損傷具有警示作用,外傷后遲發(fā)性的損傷在鎮(zhèn)痛后往往不易察覺,應(yīng)提高警惕。

3.4 體位療法

體位療法在臨床上也有較大的應(yīng)用價值。肺挫傷患者有單側(cè)大量咳血的傾向時,可予以患側(cè)臥位,使血液不會在重力作用下進入健側(cè)肺,從而保證了健側(cè)肺的呼吸功能。對于嚴(yán)重肺挫傷并發(fā)ARDS的患者,可以采用一些特殊的體位療法。有研究報道[29],對肺挫傷所引起的中、重度ARDS患者運用俯臥位療法,可以減少肺不張,提高拔管率,并降低死亡率。

3.5 藥物治療

研究表明[30],肺挫傷患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可減少炎性細胞浸潤、減輕肺水腫,改善肺組織的循環(huán)。糖皮質(zhì)激素可能有助于預(yù)防肺挫傷后并發(fā)癥(如肺炎、ALI/ARDS、膿毒癥等),但還沒有充足的臨床證據(jù)支持常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療肺挫傷,并且大劑量使用糖皮質(zhì)激素反而會造成不良后果[31]。利尿劑可減輕循環(huán)系統(tǒng)中的液體負荷,并可以松弛肺靜脈的平滑肌,從而降低肺靜脈阻力和降低肺毛細血管的壓力,緩解肺挫傷患者的癥狀。肺挫傷患者有較大的肺部感染風(fēng)險,但目前還沒有證據(jù)支持預(yù)防性使用抗生素對肺挫傷患者的預(yù)后帶來好處,因此應(yīng)避免濫用抗生素,以限制細菌產(chǎn)生耐藥性。

4 預(yù) 后

肺挫傷的死亡率約為14%～40%,這取決于挫傷嚴(yán)重程度及是否為單純性肺挫傷[32]。肺挫傷的預(yù)后水平與挫傷的嚴(yán)重程度、機械通氣時間、住院時間等因素有一定的聯(lián)系[33]。非復(fù)雜性的挫傷在傷后的24～48 h逐漸好轉(zhuǎn),并在一段時間內(nèi)可完全恢復(fù),而病情較重的多發(fā)傷患者,在傷后數(shù)月都有較高的死亡風(fēng)險,應(yīng)加以重視[34]。

近年來,關(guān)于肺挫傷的診斷、治療、發(fā)病機制方面的研究越來越豐富,臨床中也得到了更多的重視。在診斷方面,隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷改進,如胸部CT和超聲等影像學(xué)技術(shù)可以較準(zhǔn)確地診斷肺挫傷,判斷挫傷病情嚴(yán)重程度,從而早期、及時進行地進行干預(yù)。液體活檢相關(guān)技術(shù)的發(fā)展也為肺挫傷無創(chuàng)診斷、監(jiān)測提供了新的可能。治療方面,肺挫傷的要點是在盡早干預(yù),通常為對癥、支持治療,如維持氣道通暢、保證血氧水平、維持體液平衡等。關(guān)于糖皮質(zhì)激素、抗生素、利尿劑等藥物的治療方案仍存在爭議,需要更多的臨床數(shù)據(jù)作為依據(jù)。總之,肺挫傷仍是一個需要深入研究的重要領(lǐng)域。