COX健康行為互動模式在首次行冠狀動脈支架術后病人行為管理中的應用

耿慧君,張金龍,顧 蘇,王 瑋

近些年隨著生活方式的改變、飲食結構的變化及生活環(huán)境的影響等,冠心病發(fā)病率較前顯著增高[1]。冠狀動脈支架植入術[2]在冠心病的治療上得到廣泛應用,遠期預后好,但病人仍因未遵醫(yī)囑服用藥物以及不良的生活習慣等自我行為管理較差造成病情反復,術后心血管事件發(fā)生率仍較高,因此術后護理干預尤為重要。COX健康行為互動模式[3-4](interaction model of client health behavior,IMCHB)是由美國護理學家COX提出的護理理論,通過結合病人特征進行個體化護理指導的同時,由專業(yè)人員與病人進行互動護理,其中護患互動是核心。該模式在國內社區(qū)老年病人、產婦教學、糖尿病病人等領域逐步推廣并得到重視[5],但目前尚未在心內科護理中應用,本院心內科將該護理模式運用于冠狀動脈術后的病人,并取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究入選本院2019年4月—2020年4月收治的100例冠狀動脈支架植入病人,采取隨機數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 ①病人均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的冠心病介入治療相關標準[6](均具備冠狀動脈支架植入術指征)。②病人自愿加入研究。③病人語言表達清晰,可配合本次研究。④研究經(jīng)鹽城市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2.2 排除標準 ①排除精神異常、意識障礙病人。②排除惡性腫瘤病人。③排除其他臟器疾病重癥病人。④排除語言障礙、聽力障礙等不能配合研究者。兩組病人性別構成比、年齡、工資水平、心絞痛分級、文化程度等基礎資料比較無差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位:例

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組行常規(guī)護理,在冠狀動脈支架術后給予疾病相關知識健康教育,并指導病人正確飲食和用藥,告知病人術后相關注意事項。在病人出院前1 d護理人員指導病人進行運動鍛煉、出院后飲食計劃及復查流程等。在病人出院后定期進行電話隨訪。

1.3.2 觀察組 觀察組在常規(guī)護理的基礎上進行COX健康行為互動護理模式(IMCHB)護理,組建IMCHB小組,小組成員包括主任醫(yī)師、護士長、?？谱o士、護理研究生(獲得心理咨詢師證)、科室高年資護士。我們通過對病人提供情感支持,使其了解自身疾病及健康狀況,控制危險因素,掌握一定的專業(yè)急救知識以及制定一定的規(guī)劃來完成護理干預。護理干預內容如下。①情感支持:通過建立良好的醫(yī)患關系來增強對病人的情感支持。加強與病人的交流,利用各種機會如晨晚間護理、進行護理操作等給予病人提供臨床現(xiàn)場指導,鼓勵病人積極配合治療及增強自我行為管理意識。對于有焦慮、抑郁程度嚴重傾向的病人在心理醫(yī)生的指導下由持有心理咨詢師證的護理研究生對病人進行一對一的輔導,通過繪畫投射分析的方式幫助病人表達自己的心理需求,然后針對每位病人不同的性格特征及各自的喜好通過繪畫、下棋、聽音樂、運動放松療法等方式釋放壓力來降低焦慮、抑郁癥,并予心理疏導。出院病人仍予繼續(xù)隨訪關注,如發(fā)短信,家訪。責任護士待病人出院后每周發(fā)一條問候短信、每月進行電話回訪、3個月進行1次家訪,提醒病人仍然被關愛的同時也在督促病人自我行為管理。護士與病人家庭固定照顧者之間進行有效溝通,了解家庭經(jīng)濟壓力情況,力所能及地為病人提供社會支持平臺,創(chuàng)造良好的社會和家庭支持體系,喚起病人的希望和戰(zhàn)勝疾病的信心,激發(fā)病人的健康動機,從而加強術后自我健康行為的管理。②疾病健康理論指導:由護理研究生每周二下午在科室進行集體授課2 h,關于冠心病的危險因素的控制與進展,冠狀動脈支架植入術后的護理等內容,住院病人及家屬均參加,授課結束后提問病人,將重點護理知識進行反饋,了解病人的掌握程度并加強記憶。病人出院前發(fā)放科室自行編制的冠狀動脈支架術后自我行為管理的健康手冊,從飲食、運動、藥物、心理等方面圖文并茂,通俗簡潔地介紹病人術后如何進行自我健康行為管理。病人每人發(fā)放一本日記本被督促每天記錄血壓、脈搏以及是否按時服藥。護士將用藥方法用記號筆寫在藥盒最醒目的位置,并幫助病人設置手機鬧鈴提醒病人按時吃藥,切勿自行調整藥量。門診隨訪時檢測病人血脂、血糖,并定期記錄。并回收日記本回看健康記錄,供醫(yī)生做下個階段的治療以及護士制訂下一步的護理計劃做參考。建立微信群,群內成員包括專科護士、護理研究生、主任醫(yī)師和病人以及主要照顧者,每周一定期發(fā)送有關冠心病健康內容,每周晚上06:00～08:00病人可以在該群咨詢,小組成員需及時答復,不會使用智能手機或者不認識字的病人由其主要照顧者教會并告知相關內容。病人出院后出門記得隨身攜帶冠心病卡片,卡片上標明病人的姓名、疾病名稱、緊急聯(lián)系方式和簡單救治方式,以便發(fā)生意外能被及時救治。③專業(yè)技術能力指導:教會病人正確使用血壓計和測量脈搏,病人住院期間?？谱o士每天在床邊親自示范測量血壓和脈搏的正規(guī)流程,之后由病人及主要照顧者再次按正規(guī)流程操作,直至操作準確規(guī)范,每次病人測完血壓、脈搏以后均由專科護士重新測量來檢驗病人操作的準確性,以便病人出院后在家仍能準確地自我監(jiān)測血壓、脈搏。組織冠狀動脈病友會,專科護士向病人及其家屬講解發(fā)生心絞痛或者心肌梗死時的相關癥狀,告知病人隨身攜帶速效救心丸,或者放在家里最醒目最容易看見的地方,癥狀仍未緩解立即就醫(yī)。向家屬示范心搏驟停突發(fā)情況時的家庭緊急救治,教會家屬操作心臟按壓的步驟,讓病友會家屬進行角色扮演式練習心臟按壓搶救,對于表現(xiàn)積極演示正確的家庭給予獎品表示鼓勵。④決策控制指導:讓病人及其家屬共同參與疾病的管理過程,病人在對冠狀動脈支架術和自己整個病情正確的認知情況下首先評估出自我不良生活行為和習慣,再與護士共同討論并制訂護理計劃進行整改,由病人本人親自實施目標,如目標實現(xiàn),則制訂下一步計劃;如目標未能實現(xiàn),則與護士共同修改計劃,實施、再評價。護士與家屬共同監(jiān)督,促進其形成并堅持良好的自我行為管理。

1.4 觀察指標 所有病人出院6個月后來院復查,由醫(yī)護人員測定兩組病人護理前后相關觀察指標的變化。觀察指標主要為冠心病發(fā)病相關危險因素有關的生理指標,自我行為管理指標以及健康結局指標。研究組成員經(jīng)過專門培訓,并規(guī)范統(tǒng)一問卷的指導語。①生理指標:采集兩組護理前后晨起空腹靜脈血,采用全自動生化分析儀檢測血清血脂水平:高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、醫(yī)護人員檢測兩組護理前后收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、6MWT變化,并進行記錄。②自我行為管理指標:采用冠心病自我行為管理量表(CSMS)[7]對兩組護理前后自我行為管理進行評價,該量表主要用于調查冠心病病人過去3 個月的自我行為管理,由任洪艷等[8-9]編制而成,包括3個維度,27個條目,包括日常生活管理(含一般生活管理、不良嗜好管理)、疾病醫(yī)學管理(含癥狀管理、急救管理、疾病知識獲得管理、治療依從性管理)、情緒管理。條目采用Likert 5級評分法,分別賦值1分、2分、3分、4分、5分,每個條目得分相加為總分,總分27～135分。得分越高,表示病人自我行為管理越好,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。為使各維度之間具有可比性,采用得分指標進行對比。得分指標=(量表實際得分/該量表的可能最高得分)×100%。根據(jù)自我行為管理得分指標劃分為高、中、低3個水平,其中<60%為低水平,60%～79%為中等水平,≥80%為高水平[10]。③健康結局指標:護理滿意度、心絞痛復發(fā)再入院率、冠狀動脈影像學檢查再狹窄率。采用問卷調查法了解病人護理滿意度情況,分為滿意、基本滿意、不滿意,滿意度=(滿意+基本滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 兩組病人自我行為管理能力比較 護理后,觀察組病人在日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理以及自我行為管理總分均高于對照組(P均<0.05),見表2。護理干預后對照組和觀察組病人自我管理從高到低依次為疾病醫(yī)學管理分別為61.1%、70.4%,日常生活管理分別為60.5%、68.9%,情緒管理得分指標分別為58.6%、68.5%,對照組、觀察組總分指標分別為53.0%、66.0%。

表2 兩組病人護理前后自我行為管理得分比較 單位:分

2.2 兩組病人護理前后生理指標比較 護理后,觀察組病人在SBP、DBP、LDL、TC、TG生理指標均低于對照組,HDL、6MWT指標均高于對照組(P均<0.05),見表3。

表3 兩組病人護理前后生理指標比較

2.3 兩組病人護理后結局指標比較(見表4)

表4 兩組病人護理后結局指標比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 COX健康行為互動護理模式的方法及應用 COX健康行為互動模式是由美國護理學家COX提出的護理理論,該理論通過對不同病人進行個體化護理指導,并與專業(yè)醫(yī)護人員進行互動護理,其理論核心為互動性的護理模式。該模式在國外研究的重點是研究病人形成健康行為的影響因素,運用于特殊疾病患兒互動[11]、骨關節(jié)炎病人的健康宣教[12]、影響非裔美國婦女宮頸癌篩查的互動因素[13]等方面,在國內社區(qū)老年病人、產婦教學、糖尿病病人等護理領域逐步推廣應用,并得到較好的臨床效果。目前該護理模式尚未在心血管領域得到推廣應用。由于近年來經(jīng)濟快速發(fā)展,以及現(xiàn)代社會巨大壓力導致的生活作息不規(guī)律和缺乏鍛煉,心血管疾病的發(fā)病率及死亡率逐漸增高[14]。將該護理模式應用到冠狀動脈支架病人中,研究結果證明支架術后病人的自我評分管理顯著改善,各項生理指標明顯改善,護理滿意度得到提高,再入院率和再狹窄率顯著降低,改善了支架術后病人的臨床預后。

3.2 COX健康行為互動護理模式對病人自我評分管理的影響 冠心病病人由于病人存在多種心血管疾病的危險因素,如高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、肥胖等。但這都是可以通過病人本人進行自我行為管理聯(lián)合醫(yī)學干預可以改善的。王文秀等[15]認為COX健康行為管理模式是一種新型的指導-合作型護患模式,通過護士的健康教育、宣傳,讓病人在意識上高度重視,并自覺努力改變不健康的生活方式,提高藥物治療的依從性,最終獲得健康的二級預防模式,因此病人的自我行為管理在冠心病的預防和治療方面占據(jù)著重要作用。本研究結果顯示觀察組病人在日常生活管理、疾病醫(yī)學管理、情緒管理以及自我行為管理總分均高于對照組(P<0.05)。通過護理干預后對照組和觀察組病人自我管理得分指標從高到低依次為疾病醫(yī)學管理、日常生活管理、情緒管理。這與張蕾[16]研究結果類似。對照組病人自我評分管理較低的原因可能與病人認為疾病的康復主要依靠藥物以及手術方法根深蒂固的意識形態(tài)有關,因為上述方法短期內效果較明顯。而日常生活管理短期內效果不夠明顯,需要持之以恒的態(tài)度,病人長期的生活習慣又難以在短期改變。因此,疾病醫(yī)學管理得分指標最高。冠心病作為一種行為相關性疾病,本研究證實通過COX健康行為互動模式在專業(yè)技術能力、情感支持、健康相關信息以及決策控制4個方面對行冠狀動脈支架術后病人的自我行為管理方面起著積極促進作用。

3.3 COX健康行為互動護理模式對病人生理指標的影響 有研究發(fā)現(xiàn)不良生活方式導致的血壓血脂等控制不佳占冠心病死因的比例為45.3%[17-18]。Lisspers等[19]認為冠狀動脈介入術后病人血壓、血脂等指標水平與心血管事件的再發(fā)生密切相關,病人的血脂、血壓指標都反映著預后。通過護士與病人及病人家屬的密切溝通聯(lián)系與督促后,本研究結果顯示觀察組病人SBP、DBP、LDL-C、TC、TG生理指標均低于對照組,HDL-C、6MWT生理指標均高于對照組,且經(jīng)t檢驗比較,P均<0.05,即觀察組生理指標均優(yōu)于對照組。

3.4 COX健康行為互動護理模式對病人再入院率和再狹窄率的影響 成功植入冠狀動脈支架后,病人仍有著缺血性事件和冠狀動脈術后再狹窄等并發(fā)癥的長期風險,重點在于對病人的護理[20]。結果顯示心絞痛復發(fā)再入院率觀察組明顯低于對照組,與蔣金妍等[21]運用COX健康行為互動模式在冠心病病人心肌梗死、室性心動過速、心室顫動等方面觀察組均明顯低于對照組的結果相似。通過新型的護理模式干預后,觀察組病人護理滿意度顯著優(yōu)于對照組,再入院率較對照組顯著減低。說明該護理模式對于冠心病病人的近期預后具有積極的作用。通過新型護理模式干預后再狹窄率低于普通護理組,但差異無統(tǒng)計學意義,可能與所選樣本量不夠多以及病人的病情特殊有關。冠狀動脈支架術后常規(guī)護理僅憑經(jīng)驗施行護理,缺少對個體的調研評估,護理效果欠佳。COX健康行為互動模式基于干預對象獨特性的干預措施及互動關系的建立能有效促進健康結局,促進病人正確健康的生活方式,從而降低病人的再入院率。

4 小結

冠狀動脈支架術是冠心病最主要的治療手術,但是術后缺乏延續(xù)性的醫(yī)學指導,自我行為管理能力低下或不足引起病人再次入院及冠狀動脈再次狹窄不僅加重個人的壓力,還造成國家嚴重的醫(yī)療負擔[22],COX健康行為互動模式在冠狀動脈支架術后病人的運用上有著節(jié)約經(jīng)濟成本、高效益、以人為本的特點,在醫(yī)院護士人力資源配置足的基礎上還需要加強專業(yè)基礎和業(yè)務能力,完成冠心病的康復和二級預防。在未來的研究中,還要增加樣本數(shù)量和延續(xù)護理調研時間。