吞咽?？谱o(hù)士角色定位的研究

王 巖,林元婷,常艷玲

吞咽障礙是吞咽組織的一個(gè)或多個(gè)部分功能障礙,包括口腔、舌頭、口腔、咽部、氣道、食管及其上括約肌和下括約肌,通常是由于解剖結(jié)構(gòu)缺陷或異常,常見于老年人、患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如腦癱、腦卒中、癡呆)的兒童和成人等[1]。吞咽障礙可造成各種并發(fā)癥,如肺炎、脫水、營養(yǎng)不良等,直接或間接影響病人的遠(yuǎn)期預(yù)后和生活質(zhì)量[2]。隨著神經(jīng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)和護(hù)理等學(xué)科的交叉發(fā)展,由護(hù)士為主導(dǎo)的吞咽障礙早期識別和管理,可以提升護(hù)理質(zhì)量,改善吞咽障礙病人臨床結(jié)局[3]。為全面和系統(tǒng)護(hù)理吞咽困難病人,培養(yǎng)吞咽?？谱o(hù)士是重要且關(guān)鍵的第一步。國外早已培養(yǎng)了吞咽困難臨床護(hù)理專家,并開展了一系列的培訓(xùn)[4-5]。但目前我國吞咽?？谱o(hù)士的培養(yǎng)尚在起步階段,比較公認(rèn)的吞咽專科護(hù)士是由中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會吞咽障礙康復(fù)專業(yè)委員會協(xié)同中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院為首的吞咽障礙康復(fù)?？婆嘤?xùn)基地培養(yǎng)的。1986年美國護(hù)理協(xié)會確定了?？谱o(hù)士的主要角色功能包括臨床專家、教育者、顧問、研究者[6]。凌健等[7]認(rèn)為我國專科護(hù)士角色主要表現(xiàn)為直接護(hù)理者、系統(tǒng)支持者、教育者、研究者、公共和專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的角色;也有研究對康復(fù)、乳腺、腫瘤等?？谱o(hù)士的角色職能進(jìn)行了理論和實(shí)踐探討[8-10]。Werner指出吞咽障礙?？谱o(hù)士除了扮演病人照護(hù)者以外,其他角色也日益凸顯[5],但國內(nèi)尚沒有吞咽專科護(hù)士角色的研究報(bào)告。本研究通過質(zhì)性訪談,對吞咽?？谱o(hù)士的角色定位進(jìn)行初步探索,以期為吞咽專科護(hù)士的培養(yǎng)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 訪談對象 采用目的抽樣法,于2022年4月—2022年8月選取來自廣東省、遼寧省、河南省、陜西省、四川省、云南省、貴州省、新疆維吾爾自治區(qū)三級甲等醫(yī)院的10名吞咽?？谱o(hù)士、5名護(hù)理管理者、3名康復(fù)醫(yī)師、5名言語治療師進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談。訪談對象一般資料見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號:202205601)。

表1 訪談對象一般資料(n=23)

1.2 研究方法 現(xiàn)象學(xué)有許多不同的學(xué)派,其中描述性現(xiàn)象學(xué)和詮釋性現(xiàn)象學(xué)是其基本方法[11]。描述性現(xiàn)象學(xué)由哲學(xué)家Husserl創(chuàng)立,以Husserl為先導(dǎo)的描述性現(xiàn)象學(xué)起源于心理學(xué),強(qiáng)調(diào)“認(rèn)識論”,關(guān)注的是人類意識所能感知的體驗(yàn),并對此加以描述[12]。本研究采用質(zhì)性研究中的Husserl的描述性現(xiàn)象學(xué)研究方法,以現(xiàn)象學(xué)資料分析方法的Colaizzi分析程序?yàn)橹笇?dǎo),依照質(zhì)性研究統(tǒng)一報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)(consolidated criteria for reporting qualitative research,COREQ)進(jìn)行匯報(bào)[13]。

1.2.1 設(shè)計(jì)訪談提綱 研究小組通過文獻(xiàn)回顧,依據(jù)研究目的初步擬定訪談提綱,對2名受訪者進(jìn)行預(yù)訪談,并根據(jù)訪談結(jié)果修改訪談提綱。最終訪談提綱為:①您是如何理解護(hù)士“角色”?②您認(rèn)為吞咽?？谱o(hù)士的日常工作內(nèi)容是什么?③您認(rèn)為吞咽專科護(hù)士在日常工作中承擔(dān)著什么角色?④您認(rèn)為吞咽?？谱o(hù)士在團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮著什么作用?⑤您覺得在工作中哪些因素影響著吞咽?？谱o(hù)士的角色?

1.2.2 資料收集 17名受訪者(河南省以外的)為電話訪談,6名受訪者一對一面對面訪談。訪談前和受訪者預(yù)約合適的時(shí)間,并向訪談對象介紹訪談的目的、意義及個(gè)人信息保密等;以保證訪談順利進(jìn)行選擇安靜的環(huán)境;為便于資料整理訪談全程予以錄音,征得同意后簽署知情同意書。訪談過程中以編號代替受訪者姓名,采用追問、確認(rèn)、澄清、舉例等訪談技巧盡可能多地挖掘信息,期間盡量保持語言的中立性,避免對研究對象施加任何誘導(dǎo)或?qū)嵤┤魏胃深A(yù)。同時(shí),訪談?wù)呙芮杏^察和記錄受訪者語氣等非語言行為。每次訪談時(shí)間30～60 min。每次訪談結(jié)束研究者撰寫反思日記,防止偏見和主觀判斷影響訪談結(jié)果。

1.2.3 資料分析 訪談后由2名訪談?wù)咴?4 h內(nèi)分別及時(shí)轉(zhuǎn)錄,由主研究者確認(rèn)兩份轉(zhuǎn)錄內(nèi)容是否一致,對轉(zhuǎn)錄內(nèi)容出現(xiàn)矛盾之處及時(shí)澄清,并確定資料的飽和度。采用Colaizzi[14]7步分析法嚴(yán)格對所收集的資料進(jìn)行分析,保證研究結(jié)果的完整、真實(shí)與可行性。

1.3 質(zhì)量控制 ①2名訪談?wù)咴谘芯可鷮W(xué)習(xí)期間系統(tǒng)學(xué)習(xí)了質(zhì)性研究方法。②2名訪談?wù)呔哂虚_展質(zhì)性研究的經(jīng)驗(yàn)。③由碩士生導(dǎo)師輔導(dǎo),導(dǎo)師具有指導(dǎo)多名碩士生開展過運(yùn)用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)等方法的研究經(jīng)驗(yàn),為課題的開展把握了方向。④在整個(gè)研究過程中,研究者做到不受先前知識和經(jīng)驗(yàn)的影響,以新的、開放的眼光看待事物本質(zhì)。

2 結(jié)果

根據(jù)訪談內(nèi)容析出5個(gè)主題:吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐者、跨學(xué)科合作者、團(tuán)隊(duì)間支持監(jiān)督者、吞咽障礙護(hù)理?？祁I(lǐng)導(dǎo)者、吞咽障礙護(hù)理教育者。

2.1 吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐者 吞咽專科護(hù)士在工作實(shí)踐中對吞咽障礙?？浦R的掌握和臨床護(hù)理技能的實(shí)施,有針對性地對吞咽障礙病人進(jìn)行早期識別和吞咽障礙護(hù)理。N6:“我們肯定還是以護(hù)士的工作為主,在護(hù)理實(shí)踐中要去預(yù)防和處理吞咽障礙的并發(fā)癥,如營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂、誤吸、肺炎?！盢8:“我們護(hù)士要掌握理論知識和操作技能,比如吞咽功能解剖生理、吞咽障礙病理生理、口腔護(hù)理等?！盞2:“護(hù)士在吞咽障礙專科護(hù)理工作中,學(xué)會了基本的操作技術(shù),如口部和咽部感覺刺激技術(shù)、唇部運(yùn)動訓(xùn)練技術(shù)、舌運(yùn)動訓(xùn)練技術(shù)?！盌1:“護(hù)士掌握了吞咽相關(guān)的常規(guī)技術(shù),比如氣管切開的護(hù)理、胃管的置入、不同性狀食物的調(diào)配、排痰技術(shù)?！盙2:“護(hù)士在工作實(shí)踐中,通過營養(yǎng)與飲食護(hù)理、體位管理等護(hù)理工作促進(jìn)吞咽障礙病人康復(fù)。”

2.2 跨學(xué)科合作者 ?？谱o(hù)士與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)以及病人家庭進(jìn)行溝通協(xié)調(diào),更加全面、及時(shí)、有針對性地對吞咽障礙病人實(shí)施治療方案。N4:我們在治療師、醫(yī)生及病人之間起一個(gè)橋梁的作用。我們之間要互相傳遞準(zhǔn)確、完整的信息,有針對性地實(shí)施治療方案。N5:“在工作中,我們在患兒家庭里也要做好溝通協(xié)調(diào)工作,會根據(jù)患兒的認(rèn)知與言語功能狀況選擇合適的交流方式,比如繪畫、玩具、卡片等?！盞4:“吞咽障礙多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中離不開吞咽?？谱o(hù)士的參與,每個(gè)吞咽障礙病人的初篩都是由護(hù)士完成,在治療團(tuán)隊(duì)之間的聯(lián)絡(luò)與協(xié)調(diào)的工作也是護(hù)士在做?！盌3:“吞咽?？谱o(hù)士需要與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作共同制定吞咽障礙護(hù)理方案?！?/p>

2.3 團(tuán)隊(duì)間支持監(jiān)督者 為了保證吞咽障礙功能恢復(fù)效果,吞咽專科護(hù)士鼓勵并監(jiān)督病人及家屬進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練的活動安排,其次病人及家屬盡可能自我照顧,吞咽?？谱o(hù)士應(yīng)在團(tuán)隊(duì)間給予信息支持、情感支持及技術(shù)支持。N4:“病人在醫(yī)院的時(shí)候依從性比較好,有醫(yī)生、護(hù)士、治療師去監(jiān)督,但是他出院后功能可能就又退化了。這時(shí)候需要給予延續(xù)性護(hù)理措施來指導(dǎo)、監(jiān)督,并促進(jìn)功能恢復(fù)?！盢8:“吞咽障礙有時(shí)候會出現(xiàn)生命危險(xiǎn),?？谱o(hù)士也要監(jiān)督引導(dǎo)其他護(hù)理人員的工作,能對其吞咽障礙護(hù)理問題提出建議?！盞1:“護(hù)士24 h都會守著病人,有更多的時(shí)間監(jiān)督病人的訓(xùn)練安排?！盌2:“?？谱o(hù)士會給予情感支持和技術(shù)支持,幫助其積極樂觀面對吞咽障礙相關(guān)疾病,促進(jìn)其健康康復(fù)?！?/p>

2.4 吞咽障礙護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者 ?？谱o(hù)士要創(chuàng)造良好的吞咽障礙專科護(hù)理實(shí)踐環(huán)境,掌握最新的吞咽障礙?？谱o(hù)理知識和技術(shù),提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。N5:“?？谱o(hù)士要制訂并完善吞咽障礙護(hù)理管理的相關(guān)制度,改進(jìn)和評價(jià)吞咽障礙護(hù)理質(zhì)量?！盙4:“協(xié)助完善吞咽護(hù)理?？谱o(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、操作流程,確?？尚?、安全、有效,為臨床護(hù)理提供技術(shù)支持。”G5:“不管哪種?？谱o(hù)士,都要創(chuàng)造良好的?？谱o(hù)理操作的物理環(huán)境和人文環(huán)境?！?/p>

2.5 吞咽障礙護(hù)理教育者 專科護(hù)士不僅把所學(xué)的吞咽相關(guān)知識和技能傳授給吞咽相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員,也能根據(jù)吞咽障礙病人及家屬的健康教育需求,提供健康教育指導(dǎo)。N1:“專科護(hù)士定期對公眾組織開展吞咽障礙相關(guān)知識的科普活動。”N8:“通過線上或線下,我們不僅要對醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)吞咽?？葡嚓P(guān)內(nèi)容,還要對病人及家屬進(jìn)行培訓(xùn)?！盢3:“在實(shí)習(xí)生、規(guī)培生帶教過程中,根據(jù)最新的吞咽障礙護(hù)理前沿授課。”K3:“平常會通過多種方式為病人及家屬開展健康教育”。

3 討論

專科護(hù)士主導(dǎo)的疾病管理,能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生,降低醫(yī)療成本,滿足社會多元化需求。吞咽?？谱o(hù)士作為吞咽障礙病人的實(shí)踐者,對吞咽障礙病人早期識別和吞咽障礙護(hù)理非常重要,這與國外學(xué)者Hines等[3]研究結(jié)果一致,Cohen等[15]也強(qiáng)調(diào)了護(hù)士在吞咽障礙實(shí)踐中的工作范圍。研究表明跨學(xué)科合作已在心肺康復(fù)、骨科康復(fù)、心臟康復(fù)等多個(gè)康復(fù)亞?？品较虬l(fā)揮重要作用[16-18],?？谱o(hù)士作為吞咽管理團(tuán)隊(duì)的跨學(xué)科合作者,不僅能架構(gòu)起團(tuán)隊(duì)溝通的橋梁,也能為病人的吞咽管理方案從護(hù)理方面提供更全面的意見和建議。翁瑛麗[19]也指出護(hù)士參與多學(xué)科合作有助于增強(qiáng)吞咽障礙護(hù)理專業(yè)性、提高病人的康復(fù)參與度,與本研究結(jié)果一致。國內(nèi)學(xué)者王洪梅[20]指出康復(fù)專科護(hù)士在康復(fù)?？瓢缪萘酥С直O(jiān)督者角色,吞咽障礙康復(fù)?？剖强祻?fù)專科的一分支。Werner[5]指出,普通護(hù)士缺乏統(tǒng)一的方法來管理吞咽障礙病人,作為吞咽障礙跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的?？谱o(hù)士會采用一致的方法管理吞咽障礙病人并支持與監(jiān)督吞咽障礙護(hù)理。本研究發(fā)現(xiàn)吞咽?？谱o(hù)士也是護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者,專科護(hù)士要創(chuàng)造良好的吞咽障礙?？谱o(hù)理實(shí)踐環(huán)境,提高吞咽護(hù)理水平,提高專科護(hù)理質(zhì)量。Goldsberry[21]提到,當(dāng)各種醫(yī)療服務(wù)提供者與病人、家庭和社區(qū)合作,在不同環(huán)境下提供全面服務(wù)和最高質(zhì)量護(hù)理時(shí),護(hù)理人員必須轉(zhuǎn)變成領(lǐng)導(dǎo)者的工作,以創(chuàng)造一個(gè)分擔(dān)責(zé)任的支持環(huán)境。最后,本研究發(fā)現(xiàn)吞咽專科護(hù)士也扮演著教育者的角色,吞咽?？谱o(hù)士可以加強(qiáng)吞咽障礙照護(hù)能力拓展和團(tuán)員間吞咽障礙康復(fù)知識的傳播,能夠作為吞咽障礙護(hù)理教育者對醫(yī)護(hù)人員與病人進(jìn)行指導(dǎo)。學(xué)者Goldsberry等[21-22]也指出了吞咽?？谱o(hù)士在專業(yè)間教育、醫(yī)患間教育的作用,結(jié)果與本研究相同。

綜上所述,本研究通過質(zhì)性訪談,對吞咽專科護(hù)士的角色進(jìn)行了探討,研究結(jié)果表明吞咽?？谱o(hù)士在吞咽管理中承擔(dān)著吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐者、跨學(xué)科合作者、團(tuán)隊(duì)間支持監(jiān)督者、吞咽障礙護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者、吞咽障礙護(hù)理教育者的角色,因此在吞咽?？谱o(hù)士培訓(xùn)實(shí)踐中,護(hù)理管理者與培訓(xùn)者應(yīng)灌輸?？谱o(hù)士更多的高級護(hù)理實(shí)踐的角色意識,注重其全方位的發(fā)展。