腹腔鏡直腸癌手術(shù)中腸系膜下動(dòng)脈根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素分析

樊釗強(qiáng),駱 洋,2,溫小軍,韋新聞,鐘 鳴,2

(1.寧波市杭州灣醫(yī)院普通外科,浙江 寧波,315336;2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科)

近年,我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率仍有上升趨勢(shì)[1]。直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素,沿直腸上動(dòng)脈引流至腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery,IMA)旁淋巴結(jié)是直腸最主要的淋巴引流途徑[2]。研究表明[3],IMA根部淋巴結(jié)(No.253淋巴結(jié),第3站淋巴結(jié))發(fā)生轉(zhuǎn)移意味著直腸癌已經(jīng)擴(kuò)散,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已經(jīng)發(fā)生或即將發(fā)生,直接關(guān)系到患者的預(yù)后。本研究通過(guò)回顧分析我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并行No.253淋巴結(jié)清掃的432例患者的臨床病理資料,分析總結(jié)No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,以探討No.253淋巴結(jié)清掃在腹腔鏡直腸癌手術(shù)中的意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊(duì)列研究方法,選取2017年1月至2018年12月仁濟(jì)醫(yī)院胃腸外科收治的432例腹腔鏡直腸癌患者的臨床資料,其中男218例,女214例;中位年齡64(31～75)歲。術(shù)前均未行新輔助放化療等。既往有腸癌病史、多原發(fā)性結(jié)直腸癌、肝肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者不納入本研究。本研究通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法 采用全身麻醉,患者取截石位,頭低腳高,常規(guī)五孔法施術(shù),腹內(nèi)壓力維持在12 mmHg。處理IMA可進(jìn)行高位結(jié)扎(IMA根部1～2 cm離斷)與低位結(jié)扎(保留左結(jié)腸動(dòng)脈);沿左側(cè)Toldt間隙分離乙狀結(jié)腸及其系膜,注意保護(hù)輸尿管及生殖血管。腹腔鏡直腸癌手術(shù)中嚴(yán)格遵循全直腸系膜切除原則,即完整切除直腸系膜或腫瘤遠(yuǎn)端大于5 cm的直腸系膜。根據(jù)腫瘤根治性原則行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)或腹腔鏡下腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)。淋巴結(jié)清掃范圍包括腫瘤旁淋巴結(jié)、直腸系膜淋巴結(jié)及IMA根部淋巴結(jié)。由手術(shù)醫(yī)師與病理醫(yī)師合作共同完成淋巴結(jié)分選。

1.3 隨訪 患者出院后2年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查一次,2年后每半年復(fù)查一次。復(fù)查內(nèi)容包括:腫瘤指標(biāo),胸部CT,腹部增強(qiáng)CT等。采用門(mén)診、電話方式進(jìn)行隨訪,了解患者術(shù)后無(wú)病生存、腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況。無(wú)病生存時(shí)間為自手術(shù)治療日至通過(guò)影像學(xué)檢查或手術(shù)探查臨床診斷為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的時(shí)間。隨訪截至2021年12月31日。

2 結(jié) 果

2.1 轉(zhuǎn)移情況及生存情況 本研究共納入432例腹腔鏡直腸癌手術(shù)患者,均成功完成No.253淋巴結(jié)的解剖與游離,共發(fā)現(xiàn)811枚淋巴結(jié),淋巴結(jié)陽(yáng)性38枚(4.69%),其中28例發(fā)生No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移率為6.48%(28/432)。No.253組淋巴結(jié)陽(yáng)性病例均有癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的3年總生存率(57.14% vs. 86.38%)與3年無(wú)病生存率(50.00% vs. 81.43%)均低于無(wú)轉(zhuǎn)移的患者;見(jiàn)圖1。

圖1 直腸癌患者3年總生存率與無(wú)病生存率(A:總生存率;B:無(wú)病生存率)

2.2 單因素分析結(jié)果 通過(guò)單因素分析,No.253淋巴結(jié)陽(yáng)性率與性別、年齡、BMI無(wú)關(guān),但與腫瘤部位有關(guān),腫瘤下緣距肛緣>7 cm是血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。No.253淋巴結(jié)陽(yáng)性率與CA19-9、CA72-4、CA50、甲胎蛋白指標(biāo)無(wú)關(guān),但CEA>5 ng/mL是血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表1。

表1 432例患者臨床基本資料的單因素分析[n(%)]

病理相關(guān)資料的單因素分析中,No.253淋巴結(jié)陽(yáng)性率與脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、微衛(wèi)星不穩(wěn)定性、K-ras突變及BRAF突變無(wú)關(guān);腫瘤直徑>5 cm(P=0.039)、T3～T4分期(P=0.030)、低分化(P=0.026)、非管狀腺癌(P=0.005)是血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表2。

表2 432例患者病理資料的單因素分析[n(%)]

2.3 多因素分析結(jié)果 將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步通過(guò)多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,CEA>5 ng/mL(風(fēng)險(xiǎn)率=13.665,95%置信區(qū)間:3.912-47.739,P<0.001)、T3～T4分期(風(fēng)險(xiǎn)率=2.781,95%置信區(qū)間:1.057-7.316,P=0.038)、低分化(風(fēng)險(xiǎn)率=2.946,95%置信區(qū)間:1.214-7.147,P=0.017)、非管狀腺癌(風(fēng)險(xiǎn)率=12.804,95%置信區(qū)間:4.460-36.754,P<0.001)是血管根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見(jiàn)表3。

表3 No.253淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移患者多因素分析

3 討 論

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)與無(wú)病生存率的主要因素,術(shù)中徹底清掃轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)是提高治愈率的有效方法。IMA根部淋巴結(jié)作為淋巴引流的第3站淋巴結(jié),是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移最主要的途徑,該區(qū)域出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是重要的不良預(yù)后因素[4-6]。文獻(xiàn)報(bào)道,IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為0.3%～8.6%,而進(jìn)展期直腸癌第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為2.6%～26.8%[7-8]。本研究中進(jìn)展期直腸癌患者IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.48%,且所有No.253組淋巴結(jié)陽(yáng)性病例均有癌旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,意味著No.253組淋巴結(jié)幾乎不存在跳躍轉(zhuǎn)移的情況。因此,我們認(rèn)為:(1)直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍以腸旁淋巴結(jié)、系膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主,IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低;(2)一旦發(fā)生No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,局部阻力增高,容易向與之相連的微血管、淋巴管發(fā)生擴(kuò)散,此時(shí)不僅需要規(guī)范化清掃淋巴結(jié),術(shù)后還需盡早進(jìn)行輔助治療。

越來(lái)越多的研究表明,術(shù)中若遺漏對(duì)No.253淋巴結(jié)的清掃,淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移的患者將失去腫瘤R0切除的機(jī)會(huì),從而增加術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。Zhou等通過(guò)Meta分析6 193例直腸癌患者的資料發(fā)現(xiàn),No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的總生存時(shí)間(風(fēng)險(xiǎn)率:2.41;95%置信區(qū)間:1.92-3.02)與無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間(風(fēng)險(xiǎn)率:2.42,95%置信區(qū)間:1.90-3.09)更短[9]。劉友強(qiáng)等[10]通過(guò)回顧性分析232例患者的資料發(fā)現(xiàn),No.253淋巴結(jié)清掃利于改善患者的生存預(yù)后。Slanetz等發(fā)現(xiàn),Dukes B期、C1期結(jié)直腸癌,清掃第3站淋巴結(jié)可有效提高5年生存率,而對(duì)于Dukes A期、C2期患者,清掃第3站淋巴結(jié)并未顯著提高5年生存率[11]。本研究發(fā)現(xiàn),No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者3年總生存率(57.14% vs. 86.38%)與3年無(wú)病生存率(50.00% vs. 81.43%)均低于無(wú)轉(zhuǎn)移的患者,這與Wang等[12]的研究結(jié)果相似。

No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移受多種因素影響,曹志新等[13]發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移被視為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)或腹主動(dòng)脈根部受侵的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中T3～T4期直腸癌的No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高。主要是因?yàn)橹蹦c黏膜層無(wú)淋巴管,而黏膜下淋巴管道非常豐富,當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)深度達(dá)黏膜下層時(shí),腫瘤與淋巴管的接觸概率變大,從而導(dǎo)致區(qū)域淋巴結(jié)、No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性增大。本研究結(jié)果顯示,T3～T4期直腸癌中No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為8.46%,T1～T2期僅為3.13%,進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),T3～T4期直腸癌是No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外,CEA存在于細(xì)胞表面,在信息傳遞、分化與生化中具有重要作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),CEA水平不僅與腫瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移有關(guān),更是判斷直腸癌患者預(yù)后的強(qiáng)有力預(yù)測(cè)因子。Wang等[12]認(rèn)為,CEA水平是No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示,CEA>5 ng/mL的患者中No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為9.31%,而CEA≤5 ng/mL的患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率僅為2.70%,而其他腫瘤指標(biāo)的增高與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),低分化、非管狀腺癌患者No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別為9.88%與12.38%,較病理診斷為中-高分化、管狀腺癌的直腸癌患者明顯升高,這主要因腫瘤惡性程度高,更容易轉(zhuǎn)移至No.253淋巴結(jié),這與Jiang等[14]的研究結(jié)果相似。有研究表明,腹膜返折以上的直腸癌,No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高;而腹膜返折以下的直腸癌,No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較低[15]。本研究顯示,中、高位直腸癌患者的No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為9.01%,而低位直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為3.52%,但在多因素分析中,腫瘤部位并非No.253淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,這可能是因?yàn)椴徽撋?、中、下段直腸癌,其最主要的淋巴結(jié)引流途徑均為沿直腸上動(dòng)脈引流至IMA旁淋巴結(jié)。

近年,越來(lái)越多的學(xué)者在腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中傾向于保留左結(jié)腸動(dòng)脈,認(rèn)為可增加近端結(jié)腸血供,降低吻合口漏、吻合口狹窄的風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。筆者前期通過(guò)回顧分析523例低位直腸癌患者的臨床資料(高位結(jié)扎320例,低位結(jié)扎203例)發(fā)現(xiàn),低位結(jié)扎患者吻合口漏的發(fā)生率更低[18];汪冠聰?shù)鹊难芯客瑯影l(fā)現(xiàn),保留左結(jié)腸動(dòng)脈可增加吻合口血供[19]。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,高位結(jié)扎IMA利于縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量,同時(shí)也清掃了No.253淋巴結(jié)。筆者認(rèn)為,腹腔鏡直腸癌手術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈雖然盡量為患者保留正常的解剖結(jié)構(gòu),增加了近端結(jié)腸血供,但需要對(duì)No.253淋巴結(jié)進(jìn)行單獨(dú)規(guī)范化清掃,使血管脈絡(luò)化,以達(dá)到徹底清掃IMA根部淋巴結(jié)的目的。這需要術(shù)者熟練掌握腹腔鏡技術(shù)及對(duì)IMA解剖結(jié)構(gòu)充分認(rèn)識(shí)。

綜上所述,No.253淋巴結(jié)規(guī)范化清掃在明確TNM分期、評(píng)估預(yù)后與指導(dǎo)術(shù)后輔助治療中具有重要意義。筆者認(rèn)為,對(duì)于術(shù)前CEA水平高、病理組織類型差、術(shù)中探查已有漿膜侵犯且侵犯較嚴(yán)重的直腸癌患者,建議IMA進(jìn)行高位結(jié)扎,不建議保留左結(jié)腸動(dòng)脈;若術(shù)中需要保留左結(jié)腸動(dòng)脈,需進(jìn)行No.253淋巴結(jié)的規(guī)范化清掃,以降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率,提高患者生存率。