腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)對肥胖癥合并高血壓的療效分析

劉 晶,韓建立,郭晨浩

(山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院 山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院普通外科,山西 太原,030032)

現(xiàn)今我國城市化進程加快、飲食結(jié)構(gòu)改變、體力活動減少,超過50%的人群為超重或肥胖[1]。其中,60%～80%的肥胖人群常合并高血壓[2],血壓水平是心血管風險的獨立危險因素且呈正相關(guān)[3]。目前降壓治療方案主要為藥物治療及生活方式干預,但長期療效有限,尤其肥胖患者由于依從性差、自我管理困難等因素導致血壓控制欠佳[4]。研究表明,減重代謝手術(shù)對肥胖癥合并高血壓具有顯著療效[5],這些研究主要集中在胃旁路手術(shù)[5-6],關(guān)于腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG)的研究較少。本研究回顧分析2018年6月至2020年5月我院收治的58例肥胖癥合并高血壓患者的臨床資料,分析LSG治療肥胖癥合并高血壓的臨床效果及患者術(shù)前、術(shù)后12個月心血管10年風險等級的變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊列研究方法。收集58例肥胖癥合并高血壓患者的臨床資料,其中男33例,女25例;18～64歲,平均(37±10)歲。術(shù)前體重(118.38±26.31)kg,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)平均(40.79±6.88)kg/m2,腹圍為(125.58±16.23)cm,收縮壓(155.95±9.68)mmHg,舒張壓(97.14±9.59)mmHg,高血壓病程(3.8±6.1)年,合并糖尿病31例,吸煙史23例。術(shù)前服藥數(shù)量0～1種40例,≥2種為18例。58例患者均行LSG。

1.2 納入與排除標準 納入標準:(1)16～65歲;(2)肥胖癥合并高血壓;(3)首次行LSG;(4)男性腰圍≥90 cm,女性腰圍≥85 cm;(5)愿意接受手術(shù)、可承擔術(shù)后飲食習慣、生活方式的改變,簽署手術(shù)知情同意書。排除標準:(1)腎臟疾病、主動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等引起的繼發(fā)性高血壓;(2)術(shù)后失訪;(3)近期發(fā)生過心血管疾病:6個月內(nèi)發(fā)生過心肌梗死或卒中、心絞痛、冠狀動脈重建術(shù)、心力衰竭等;(4)精神疾病、依從性差。

1.3 手術(shù)方法 患者手術(shù)適應證符合《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南(2019版)》[7]。氣管插管全身麻醉,患者取仰臥頭高足低“大”字位,臍緣做1 cm縱切口,穿刺氣腹針建立氣腹,壓力維持在13 mmHg,置入腹腔鏡。臍上10 cm左鎖骨中線偏右處置入操作鉗,探查腹腔臟器及有無食管裂孔疝,充分游離胃體大彎側(cè)、胃底,暴露胃后壁,顯露His角,期間36 Fr支撐胃管協(xié)助定位。距幽門4～6 cm處使用腔鏡下直線切割吻合器切除大部分胃大彎側(cè)及整個胃底,使殘胃呈袖狀,容量約為100 mL;殘胃切緣用可吸收倒刺線連續(xù)包埋縫合;探查腹腔有無出血、滲漏,經(jīng)Trocar取出胃標本,均放置腹腔引流管,使用筋膜縫合器關(guān)閉主操作孔,手術(shù)結(jié)束。術(shù)前檢查提示合并膽囊結(jié)石需手術(shù)的患者,術(shù)中一并行膽囊切除術(shù)。

1.4 觀察指標與評價標準 觀察指標:(1)術(shù)后合并癥及緩解情況:包括術(shù)后并發(fā)癥處理及轉(zhuǎn)歸情況。(2)隨訪及相關(guān)指標變化情況:術(shù)前患者基本信息,包括年齡、性別、吸煙情況、服用降壓藥數(shù)量及種類、高血壓病程等;術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月體質(zhì)量、BMI、收縮壓與舒張壓的變化情況;術(shù)前、術(shù)后高血壓、糖尿病的緩解情況及服藥狀況、心血管病10年風險評估[8](China-PAR模型)、總體重減輕百分比(percentage of total weight loss,%TWL)、多余體重減輕百分比(percentage of excess weight loss,%EWL), %EWL以BMI=25 kg/m2為標準計算[9]。(3)各因素與高血壓緩解的關(guān)系:術(shù)前降壓藥數(shù)量及種類、高血壓病程、合并糖尿病情況、吸煙情況、年齡、性別、術(shù)后12個月%EWL與 %TWL。評價標準[10]:以術(shù)后12個月隨訪期終點進行血壓緩解評價,完全緩解:術(shù)后無降壓藥治療,血壓保持在120/80 mmHg以下;部分緩解:術(shù)后雖無降壓藥治療,但血壓能達到收縮壓120～140 mmHg,舒張壓80～89 mmHg;未緩解:術(shù)后仍服用降壓藥。

1.5 隨訪 采用門診、電話、微信等方式進行隨訪,了解患者術(shù)后1周、1個月、3個月、6個月、12個月并發(fā)癥的情況及肥胖癥、高血壓相關(guān)指標緩解情況,包括體質(zhì)量、BMI、 %TWL、%EWL、術(shù)后12個月的服藥情況、心血管10年風險評估。隨訪時間截至2021年5月。

2 結(jié) 果

2.1 隨訪及相關(guān)指標變化情況 58例患者均完成術(shù)后12個月的隨訪,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生?；颊叩捏w質(zhì)量、BMI、收縮壓、舒張壓與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。術(shù)后12個月,58例患者中,19例血壓完全緩解(32.76%);24例部分緩解(41.38%);15例未緩解(25.86%),但口服降壓藥后血壓較術(shù)前能得到更好的控制。高血壓緩解率(完全緩解+部分緩解)為74.14%(43/58)。31例術(shù)前合并糖尿病的患者中,23例完全緩解(74.19%)。根據(jù)患者術(shù)前及術(shù)后12個月的健康資料,采用China-PAR模型工作組與國家心血管病中心聯(lián)合發(fā)布的計算軟件得出術(shù)前、術(shù)后10年心血管發(fā)病風險(百分比)與等級,其中術(shù)前患者心血管10年風險為10.200%(4.475%,18.575%),12個月后降為1.250%(0.700%,4.075%),兩者采用Willcoxon秩和檢驗,結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計學意義(Z=-6.624,P<0.01);58例患者術(shù)前及術(shù)后12個月心血管10年風險分級變化結(jié)果見表2。

表1 58例患者術(shù)前術(shù)后各時間點體質(zhì)量、BMI、血壓的變化

表2 術(shù)前與術(shù)后12個月心血管風險等級的變化

2.2 各因素與高血壓緩解的關(guān)系 根據(jù)12個月后血壓緩解情況將患者分為高血壓緩解組與未緩解組,兩組間高血壓分級、術(shù)前降壓藥數(shù)量、吸煙情況、年齡及高血壓病程差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);性別、術(shù)前合并糖尿病情況、術(shù)后12個月%EWL及 %TWL差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表3。

表3 各因素與高血壓緩解的關(guān)系

將上述有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量,以血壓緩解為因變量行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前服藥數(shù)量為(0～1)種、術(shù)前無吸煙史是術(shù)后血壓緩解的保護因素,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),其余指標對因變量的影響均無統(tǒng)計學意義,結(jié)果見表4。

表4 高血壓緩解因素的Logistic回歸分析

術(shù)前無降壓藥治療例數(shù)為20例,根據(jù)服藥人群(n=38)術(shù)后血壓緩解情況分為血壓緩解組與未緩解組兩組,根據(jù)患者術(shù)前服用降壓藥進行分類,分別為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑、利尿劑、β受體阻滯劑、α受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑五類,各組采用Fisher確切概率法進行比較,結(jié)果顯示,β受體阻滯劑在血壓緩解組與未緩解組中差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。

表5 5類降壓藥的比較

3 討 論

肥胖與高血壓均是心血管疾病的重要危險因素,因此聯(lián)合管理至關(guān)重要[11]。研究證實,肥胖患者減重手術(shù)后收縮壓、舒張壓均有顯著改善[6,12]。本研究中58例患者均順利實行LSG,無中轉(zhuǎn)開腹。術(shù)后住院時間為5 d(4～8 d),其中1例聯(lián)合行腹腔鏡膽囊切除術(shù);1例術(shù)后3 d并發(fā)胃吻合口漏,予以禁食、胃腸減壓、抑酸、營養(yǎng)支持等保守治療后痊愈;4例術(shù)后出現(xiàn)反酸、燒心癥狀,口服抑酸藥后明顯好轉(zhuǎn),其中1例1年后仍需服藥治療;3例出現(xiàn)脫發(fā),口服藥物治療(硫酸亞鐵劑、復合維生素、葡萄糖酸鋅口服液等)明顯改善,長出新發(fā);2例術(shù)后3個月出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào),6個月后自愈,減重手術(shù)后并發(fā)癥少,手術(shù)較為安全、可靠。本研究LSG術(shù)后12個月高血壓的緩解率為74.14%,與Flores等[13]的結(jié)果一致(LSG,為71%);顯著高于Schiavon等[6]的緩解率(胃旁路手術(shù),為51%),可能因Schiavon等篩選的高血壓患者均服用降壓藥且藥物種類至少為2種,而本研究納入的患者包括未服用或僅服用1種降壓藥的患者。而?vreb?等[14]未對術(shù)前服藥數(shù)進行限制,結(jié)果顯示胃旁路術(shù)后高血壓的緩解率為78.6%。Neff等[15]的研究表明,胃旁路手術(shù)與LSG在高血壓緩解方面的區(qū)別隨著時間的推移而消失。因此,高血壓緩解率可能與術(shù)式的關(guān)系并不顯著。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)前服藥數(shù)量更少、術(shù)前無吸煙史是術(shù)后血壓緩解的保護性因素。戒煙雖然不能降低血壓[3],但能改善血管內(nèi)皮功能、降低血漿炎性介質(zhì)[16],避免自主神經(jīng)對血壓的不利影響[17],對血壓緩解具有改善作用。同時,倡導肥胖患者戒煙也能有效降低心血管疾病的發(fā)病風險。目前心血管風險評估工具有多種,最著名的如Framingham風險評分模型,而這類評分模型是基于白種人與黑種人數(shù)據(jù),不適于亞洲人群[18]。本研究采用中國心血管病風險評估和管理指南發(fā)布的用于預測10年心血管疾病發(fā)病風險的China-PAR風險評估模型[8],該模型對中國人群有更好的預測效能與價值,根據(jù)該工作組與國家心血管病中心聯(lián)合發(fā)布的“心血管風險評估”手機軟件,輸入患者性別、年齡、血壓水平、總膽固醇等健康資料,軟件自動算出該患者的10年心血管發(fā)病風險與等級,使用簡便。本研究結(jié)果表明,接受LSG術(shù)后1年,患者10年心血管發(fā)病風險與等級明顯降低,與國外研究減重代謝手術(shù)后患者的死亡率、10年心血管風險、心肌梗死的發(fā)生率明顯降低[19]相一致。

目前常用的降壓藥物中,鈣通道阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑、β受體阻滯劑對血壓控制、改善胰島素抵抗、減弱交感神經(jīng)活性及壓力反射控制有明顯作用[20]。然而本研究發(fā)現(xiàn),β受體阻滯劑可能影響患者術(shù)后血壓的緩解,與Salman等[21]的研究結(jié)果相符,但是否應避免作為肥胖患者降壓的首選用藥還需要大量臨床研究驗證。本研究同時發(fā)現(xiàn),術(shù)后1周內(nèi)收縮壓與舒張壓明顯下降,分別為(21.069±1.158)mmHg、(12.431±1.231)mmHg,而體重下降并不明顯,僅為(3.278±0.345)kg,且術(shù)后12個月%EWL、%TWL與術(shù)后血壓緩解無顯著相關(guān)性,這表明高血壓的緩解發(fā)生于體重明顯減輕前,這與Schiavon等[6]的研究相符。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比,腔鏡手術(shù)治療肥胖癥具有創(chuàng)傷小、康復快、個體化的優(yōu)勢,尤其肥胖癥合并2型糖尿病的人群,可達到糖尿病的緩解甚至治愈,國內(nèi)學者已對LSG的療效予以肯定,可作為治療肥胖癥的獨立術(shù)式[7],隨著科技的發(fā)展,腹腔鏡技術(shù)也愈來愈成熟,使得減重手術(shù)的開展突飛猛進,接受度逐年增長,目前已有團隊采用腹腔鏡手術(shù)機器人系統(tǒng),同時出臺《機器人輔助袖狀胃切除術(shù)操作指南(2020年版)》[22],這意味著我國減重代謝外科進入智能化發(fā)展時期。近年研究發(fā)現(xiàn)減重手術(shù)對睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高尿酸等合并癥也有顯著的治療效果[23],但并未達成共識,這是由于我國腔鏡減重手術(shù)開展較晚、術(shù)后隨訪病例數(shù)少,且多數(shù)研究集中于2型糖尿病緩解的緣故[24]。筆者相信,未來腔鏡減重手術(shù)的大規(guī)模開展,針對肥胖癥的其他合并癥的研究將深入開展,肥胖癥對高血壓等合并癥的治療研究也會更加深入。

綜上,LSG治療肥胖癥合并高血壓可在短期內(nèi)有效緩解血壓,顯著降低患者心血管10年發(fā)病風險與等級,短期并發(fā)癥較少,同時減輕醫(yī)保及患者負擔,有望成為治療病態(tài)肥胖合并高血壓的新方法。由于本研究為單中心、樣本量較小的回顧性研究,患者隨訪周期相對較短(12個月),且我們的血壓情況多來源于患者的匯報,可能存在偏倚,同時未能知曉患者1年后高血壓是否存在復發(fā)及對長期心血管疾病發(fā)病率、死亡率的影響。研究結(jié)果尚需多中心、大樣本量、長期觀察的前瞻性研究進一步驗證。