提高警惕 遠(yuǎn)離胃食管反流病

經(jīng)常感到反酸、燒心，這是胃食管反流病的表現(xiàn)。和高血壓、糖尿病一樣，胃食管反流病是一種常見的慢性病，發(fā)病率相當(dāng)高。據(jù)統(tǒng)計，在我國胃食管反流病的患病率為12.5%，而就診率低于20%。由于胃內(nèi)容物反流入食管會引起食管黏膜損傷，長期刺激可引起多種并發(fā)癥，增加食管癌的發(fā)病風(fēng)險，很多人受到困擾而煩惱不已。為此，我刊特邀專家撰稿，為大家科普如何預(yù)防和治療胃食管反流病。

小李，體形有些偏胖，每次進(jìn)食酸甜或辛辣刺激食物后，或者是晚上臥床休息時，有酸性液體或食物反流入口咽部，服用奧美拉唑后癥狀可緩解。但多次胃鏡檢查僅提示患慢性胃炎。

老張，經(jīng)常發(fā)作性、針刺樣胸口疼痛，嚴(yán)重時呈壓榨樣悶痛，彎腰坐位時明顯，同時有打嗝、腹脹、喘息、胸悶癥狀。多次進(jìn)行心電圖、心肌酶等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，冠狀動脈造影只顯示有輕度狹窄。

大劉，總是刺激性干咳，夜間稍緩解，有喘息、聲音嘶啞，平素?zé)o反酸、燒心癥狀。肺部CT沒有大問題，肺功能也正常。

以上都是胃食管反流病的表現(xiàn)。胃食管反流病（gastroesophageal? reflux disease，GERD）由胃內(nèi)容物反流入食管引起反酸、燒心等癥狀，可導(dǎo)致反流性食管炎，以及損害咽喉、氣管等食管鄰近的組織。GERD是狡猾的“偽裝者”，可能就存在于我們身邊，需要我們提高警惕去識別和處理。

胃酸為什么會反流？

雖然GERD發(fā)病與胃酸有關(guān)，但并不意味著這類患者的胃酸分泌增高，而是胃酸所處部位異常，即胃酸從胃反流至食管，使食管暴露于胃酸中的時間過長，從而引起臨床癥狀和食管黏膜的損害。

GERD的危害有多大？

難受——生活中各種層面上的痛

GERD常見的癥狀就是燒心、反酸，可在餐后加重，以至于到了后期許多患者甚至不敢吃飯。另外，夜間反流常影響睡眠質(zhì)量，而睡眠障礙會導(dǎo)致患者日間工作效率降低，并且非工作相關(guān)的活動也會受到明顯影響。癥狀的反復(fù)發(fā)作不僅在軀體上給患者造成痛苦，而且常常影響患者的精神心理狀態(tài)。

折騰——無論是身體，還是時間、金錢

因為胃的反流物可向上經(jīng)過食管直達(dá)咽喉部、氣管，引起慢性咽炎、聲音嘶啞、咳嗽和哮喘，這些患者會去耳鼻喉科或呼吸科看病。而胸骨后疼痛和心絞痛的感覺極為相似，會誤導(dǎo)患者長期按冠心病治療，且治療效果也不好。GERD患者不僅要在各個科室間折騰，也要因此付出不菲的經(jīng)濟(jì)開銷。

并發(fā)癥——危害之上的危害

胃的反流物損害、破壞食管黏膜屏障，會引起黏膜炎癥、糜爛，甚至發(fā)生潰瘍、出血，表現(xiàn)為吐血、黑便和貧血。這些病變?nèi)绮荒芗皶r治愈，時間長了會導(dǎo)致食管狹窄，出現(xiàn)吞咽困難，影響進(jìn)食。如果形成Barrett食管（食管的柱狀上皮被鱗狀上皮代替），可進(jìn)一步發(fā)展為食管腺癌。如果引起喉痙攣、哮喘、嚴(yán)重抑郁癥發(fā)作，可以危及患者生命。

GERD有哪些表現(xiàn)？

典型癥狀

1.胃食管反流 進(jìn)食后，尤其是晚上，臥床休息時，有酸性液體或食物從胃食管反流入咽部或口腔，處理不及時甚至?xí)魅氡乔?，對鼻腔造成刺激，引起酸性刺痛?/p>

2.胸骨后燒灼感或疼痛 多位于胸骨后部，尤其在餐后特別是飽餐后出現(xiàn)。癥狀多在進(jìn)食后1小時左右發(fā)生，半臥位、軀體前屈或劇烈運動可誘發(fā)。

3.胃灼熱、反酸 進(jìn)食后1小時左右出現(xiàn)，進(jìn)食后躺臥或劇烈運動更容易出現(xiàn)此癥狀，稍微進(jìn)食過熱或酸性的食物，癥狀也會明顯加重。

4.吞咽困難、嘔吐 間歇性吞咽困難，感覺無法完全吞咽下去，或吞咽時有一過性疼痛。

需要注意的是，這些癥狀可能存在于其他疾病中（如胃噯氣、嘔吐綜合征、胃和食管動力障礙、食管黏膜疾病和功能性食管疾病）。針對有典型癥狀的患者，可進(jìn)行質(zhì)子泵抑制劑（PPI）測試，短期（1～2周）每天兩次服用高劑量PPI，觀察癥狀是否緩解，如果癥狀緩解即患了GERD。

不典型癥狀

1.呼吸道癥狀 嗆咳、咳嗽、咳痰、憋氣、氣短、喘息等，表現(xiàn)為慢性咳嗽、哮喘樣發(fā)作等。

2.耳鼻喉癥狀 咽部異物感、喉部發(fā)癢、喉部發(fā)緊、聲音嘶啞、頻繁清嗓、鼻塞、流涕、打噴嚏、耳癢、耳鳴、耳聾等。

3.眼部癥狀 酸脹、發(fā)癢、干澀、視物模糊、視力減退等。

4.口腔癥狀 口腔潰瘍、口苦、口臭、牙釉質(zhì)破壞、齲齒、舌灼熱感等。

5.其他 表現(xiàn)為胸痛、后背痛、心慌、胸悶、周身煩熱等循環(huán)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

哪些人容易患GERD？

不良飲食習(xí)慣者

用餐不規(guī)律、進(jìn)食過飽、油膩飲食易導(dǎo)致胃食管反流病。

煙酒嗜好者

經(jīng)常吸煙、過度飲酒、經(jīng)常喝咖啡的人易患胃食管反流病。

肥胖者

缺乏鍛煉、體質(zhì)指數(shù)增加的人容易患胃食管反流病。

壓力過大者

心理壓力大、有睡眠障礙的人易患胃食管反流病。

其他

服用非甾體抗炎藥、抗膽堿能藥，從事體力勞動，有心理疾病、家族史等的人也容易患胃食管反流病。

如何診斷GERD？

患者病史和癥狀

根據(jù)患者病史，典型的燒心和反流癥狀可擬診GERD。

質(zhì)子泵抑制劑（PPI）試驗性治療

這個可作為具有典型反流癥狀患者簡便易行的初步診斷方法。

內(nèi)鏡檢查

內(nèi)鏡檢查通常僅限于這些GERD患者：對治療無反應(yīng)、不完全反應(yīng)、在8周經(jīng)驗性治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性GERD；做過抗反流或減肥手術(shù)；Barrett食管風(fēng)險增加的患者（即有慢性、5年以上GERD癥狀、年齡>50歲、吸煙、肥胖或食管腺癌家族史等）。

食管反流監(jiān)測

可提供反流的客觀證據(jù)，以明確診斷。單純食管pH監(jiān)測可檢測酸反流，食管阻抗pH監(jiān)測可同時檢測酸反流和非酸反流。

GERD的診斷需要有明顯的反酸、燒心癥狀，胃鏡下有反流性食管炎表現(xiàn)，24小時食管pH顯示食管過度酸反流，病理檢查異常如Barrett食管。

如何治療GERD？

GERD治療方式包括調(diào)整生活方式和藥物治療，必要時可用內(nèi)鏡治療和外科手術(shù)治療。

調(diào)整生活方式

1.體位很重要 正確的體位是減少反流的有效方法，如餐后保持站立，不穿緊身衣，避免過度負(fù)重、過度彎腰等增加腹內(nèi)壓的活動；睡眠時抬高床頭，調(diào)整睡姿，頭部應(yīng)高于腳部15～20厘米（呈30°），可減輕夜間酸反流。

2.體重超重者應(yīng)減肥 過度肥胖使腹內(nèi)壓增高，可促進(jìn)胃酸反流。

3.養(yǎng)成好的飲食習(xí)慣 睡前3小時禁食以減少夜間食物刺激引起的胃酸分泌；飲食上，少量多餐，勿暴飲暴食，宜選高蛋白、低脂肪和高纖維素飲食，限制含咖啡因食品、酸辣食品、高油脂食品、甜品等食物的攝入，如咖啡、巧克力、全脂牛奶等。

4.戒煙、戒酒 酒精中的乙醇不僅可以刺激胃酸分泌，還可以使食管下括約肌松弛，而煙草中的尼古丁可降低食管下段括約肌壓力，加重反流，并且吸煙可減少食管黏膜血流量，抑制前列腺素的合成，降低機(jī)體抵抗力，使食管炎癥難以恢復(fù)。

5.調(diào)整某些藥物 許多藥物能降低食管下段括約肌壓力，使抗反流屏障失效，避免服用能放松食管下段括約肌壓力的藥物（如苯二氮■類、茶堿、鈣通道阻滯劑、三環(huán)類抗抑郁藥、抗膽堿能藥物和西地那非）。如若使用這些藥物，需要與消化科醫(yī)生溝通，調(diào)整用藥方案。

6.注意情緒及壓力的釋放和轉(zhuǎn)移 GERD患者常常存在不同程度的抑郁、焦慮情緒，這些精神心理因素不僅是GERD發(fā)病因素之一，也會影響患者的治療效果，注意情緒及壓力的釋放和轉(zhuǎn)移可改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量。

藥物治療

《2020年中國胃食管反流病專家共識》指出，GERD常用治療藥物主要是抑酸劑［質(zhì)子泵抑制劑（PPI）、H2受體拮抗劑（H2RA）］、抗酸藥、促胃動力藥、胃黏膜保護(hù)劑等。

1.PPI PPI是GERD的首選藥物。如奧美拉唑、雷貝拉唑等，屬于抑酸劑，可抑制胃酸的分泌，能緩解GERD的反流、上腹痛、上腹部灼熱感、咳嗽，并促進(jìn)糜爛性食管炎愈合。抑酸起效迅速、抑酸作用強(qiáng)大而持久、抑酸完全，可迅速緩解大部分GERD者的癥狀，逆轉(zhuǎn)部分GERD并發(fā)癥，減輕GERD癥狀、愈合糜爛性食管炎的效果好。

PPI是治療GERD誘導(dǎo)緩解和維持治療的首選用藥，適用于癥狀重、有嚴(yán)重食管炎的患者。PPI使用雙倍劑量時，應(yīng)分兩次在早餐前和晚餐前服用。

2.H2RA H2RA，如西咪替丁、雷尼替丁等，屬于抑酸劑，可抑制胃酸的分泌，抑制夜間胃酸分泌更有效，能減少50%～70% 24小時基礎(chǔ)胃酸分泌，可緩解GERD引起的反流、上腹痛、上腹部灼熱感、咳嗽，并促進(jìn)糜爛性食管炎愈合。

H2RA適用于輕、中癥的GERD患者，其抑酸持續(xù)時間短，且易快速耐受，用于短程治療和維持治療時，食管炎的治愈率和癥狀緩解率不如PPI。一般采用常規(guī)劑量，分次服用。

3.抗酸藥 抗酸藥如鋁碳酸鎂，可快速中和胃酸、結(jié)合膽汁、覆蓋和保護(hù)黏膜，能快速緩解GERD的反流癥狀，并緩解上腹痛、上腹部灼熱感和促進(jìn)糜爛性食管炎愈合。有一部分GERD患者胃鏡檢查可見整個胃泡在金黃色的膽汁中，其中的罪魁禍?zhǔn)拙褪悄懼?，中和膽汁?qiáng)烈推薦碳酸鎂鋁。它中和膽汁的作用很強(qiáng)，有著其他抗酸藥無可比擬的優(yōu)勢。

抗酸藥可用于GERD的對癥治療，但不主張長期使用，可短期使用。

4.促胃動力藥 促胃動力藥讓治療如虎添翼。如莫沙必利、伊托必利等，可增加胃、腸推進(jìn)性運動，能夠增加食管下段括約肌壓力、刺激食管蠕動及增強(qiáng)食管收縮幅度，促進(jìn)和刺激胃腸排空，減少胃內(nèi)容物食管反流和縮短其在食管的暴露時間，并能止吐，有助于緩解GERD的反流、上腹痛、噯氣、惡心嘔吐、上腹部灼熱感、上腹脹、咳嗽，可促進(jìn)糜爛性食管炎愈合，防止或減少膽汁反流、改善消化不良等。

促胃動力藥不推薦單獨用于GERD的治療，多與抑酸劑聯(lián)用。

5.胃黏膜保護(hù)劑 胃黏膜保護(hù)劑如硫糖鋁，可快速中和胃酸、增強(qiáng)胃黏膜屏障、保護(hù)胃腸黏膜、促進(jìn)黏膜愈合，可吸附膽酸，減輕或消除膽汁反流，能緩解GERD的反流、上腹痛、上腹部灼熱感，同時促進(jìn)糜爛性食管炎愈合。

胃黏膜保護(hù)劑藥效持續(xù)時間較短，不能充分治愈食管炎和預(yù)防GERD并發(fā)癥。

6. 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI） 對于一些久治不愈或反復(fù)發(fā)作的患者來說，焦慮或抑郁的情緒可能隨之而來，適當(dāng)使用SSRI能為他們開啟一盞明燈，撫慰他們浮躁、焦慮的心，有助于疾病的治療。

7.很多患者需要長期規(guī)范化維持治療 需要注意的是，藥物治療以PPI為主，但仍有80%的患者在停藥后會有癥狀的反復(fù)，因此規(guī)范化管理勢在必行，須采取維持治療防止復(fù)發(fā)。

目前維持治療的方法有三種：維持原劑量或減量、間歇用藥、按需治療。①原劑量或減量維持：維持原劑量或減量使用PPI，每日1次，長期使用以維持癥狀持久緩解，預(yù)防食管炎復(fù)發(fā)。②間歇用藥：PPI劑量不變，但延長用藥間隔時間，最常用的方法是隔日療法或3日1次。③按需治療：在醫(yī)生指導(dǎo)下，由患者自己根據(jù)癥狀控制用藥，僅在出現(xiàn)癥狀時用藥，癥狀緩解后即停藥。

GERD的內(nèi)鏡治療

GERD的內(nèi)鏡治療包括內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)、經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門縮窄術(shù)、內(nèi)鏡下抗反流黏膜切除術(shù)、經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)等。在考慮內(nèi)鏡治療前，應(yīng)完善既往PPI療效評估、內(nèi)鏡檢查、食管測壓和反流監(jiān)測等，以獲得GERD患者食管結(jié)構(gòu)、功能和是否存在反流等重要信息。只有那些癥狀確實和酸反流相關(guān)的患者或PPI治療無反應(yīng)的患者，才有可能從內(nèi)鏡治療中獲益。

內(nèi)鏡治療具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡單等優(yōu)勢，并將成為治療的新途徑。

GERD的外科手術(shù)治療

胃底折疊術(shù)也是目前新興發(fā)展起來的一種術(shù)式，針對內(nèi)科治療效果欠佳、癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的年輕患者，主要有腹腔鏡下胃底折疊術(shù)、腹腔鏡磁環(huán)植入治療等。其中，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)可同時解決食管裂孔疝和胃食管反流病，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效佳的特點，是治療食管裂孔疝和胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)。

專家簡介

胡祥鵬 主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，碩士生導(dǎo)師?，F(xiàn)任安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科副主任、內(nèi)科教研室副主任。獲批安徽省高校優(yōu)秀拔尖人才培育項目。擅長消化系統(tǒng)疾病診治，尤其是胰腺腫瘤超聲內(nèi)鏡診療、胃腸動力疾病診治。主持和參與國家級、省級科研、教學(xué)課題多項。