“多病共存”老年人用藥當(dāng)心“處方瀑布”

受訪專家

劉麗宏

中日友好醫(yī)院科技中心（科研處）主任、總藥師、藥學(xué)部主任、藥物臨床試驗機構(gòu)主任。主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。中國藥學(xué)會藥學(xué)服務(wù)專委會主任委員，中國女醫(yī)師協(xié)會藥學(xué)專業(yè)委員會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)專委會常委，中國科學(xué)技術(shù)協(xié)會第六批首席科學(xué)傳播專家，北京藥學(xué)會臨床研究與轉(zhuǎn)化專業(yè)委員會主任委員，北京醫(yī)學(xué)會臨床藥學(xué)專業(yè)委員會副主任委員。開創(chuàng)精準(zhǔn)用藥服務(wù)，擅長高血壓、高血脂、糖尿病、腫瘤、血液病、精神類疾病、免疫抑制劑等藥物個體化治療方案，具有豐富的慢病患者的精準(zhǔn)用藥臨床經(jīng)驗。

“因為得過腦梗死，平時還有冠心病、糖尿病、高血壓、高血脂，所以日常生活幾乎是藥不離手，吃藥比吃飯還勤快，最多的時候一天要吃20種藥?！边@是一個64歲剛剛步入退休行列的“年輕老人”的日常，相信很多中老年人看到這種情形都會覺得不足為奇，因為很多人都是一大把一大把吃藥，加上各類看似無害的保健藥品等，儼然應(yīng)了一句心酸的玩笑話：“吃藥就像吃飯一樣?！边@種情況，在醫(yī)學(xué)界有一個專門的術(shù)語，叫“處方瀑布”。

這種叫法由來已久，“處方瀑布”的概念出現(xiàn)已經(jīng)有20多年的歷史，是指當(dāng)一個藥物在使用中出現(xiàn)不良反應(yīng)時，因為沒有被正確識別，誤以為是新出現(xiàn)的疾病，又加用另外一種新藥物來治療；更嚴(yán)重的情況是新藥物可能又出現(xiàn)新的不良反應(yīng)，從而導(dǎo)致更多的問題，因此又不得不使用更多的藥物來解決。所帶來的問題就像瀑布一樣，一旦開始就無法停止地持續(xù)惡化，導(dǎo)致藥物越吃越多，而不良反應(yīng)卻依然沒有改善，還在持續(xù)增加。

針對這一現(xiàn)象，中日友好醫(yī)院藥學(xué)部主任劉麗宏認(rèn)為，首先要明確常用藥物的不良反應(yīng)有哪些，需要辨識癥狀是“原發(fā)”還是“藥物引發(fā)”，才能知道新的癥狀出現(xiàn)是新的疾病還是藥物不良反應(yīng)帶來的。

皮膚瘙癢？或是因“阿司匹林”而來

皮疹瘙癢、尿酸升高、失眠多夢，這些中老年人常常出現(xiàn)的癥狀，竟然可能跟老年人常吃的三類藥物有關(guān)系，但很多人都不知道是藥物引起的。

一位患者出現(xiàn)皮疹，伴有瘙癢，有時破潰出血，用過很多治療皮疹的藥物也沒能得到緩解。劉主任通過詳細(xì)問診，懷疑她的皮疹是某一種藥的不良反應(yīng)帶來的，給她換了另一種藥，困擾她十幾年的皮疹僅用了2周就自行好了，引起這位患者皮疹瘙癢的藥物是阿司匹林。

阿司匹林被分解后一些物質(zhì)會起到治療作用，而另一些物質(zhì)，如組胺和白三烯，就容易造成皮膚過敏、起皮疹，甚至哮喘。組胺會引起身體的過敏反應(yīng)，組胺升高就會導(dǎo)致皮膚瘙癢，嚴(yán)重者還可能會出現(xiàn)類似蕁麻疹的癥狀。

阿司匹林對人類的貢獻(xiàn)很大，藥物研發(fā)之初，它僅是一種解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物，后來發(fā)現(xiàn)小劑量阿司匹林有抗血小板凝集的作用，可以預(yù)防心腦血管疾病的發(fā)生，所以很多老年人都在服用這種藥物。

劉主任提醒，如果有老年朋友們因心腦血管疾病必須服用阿司匹林，又因為藥物造成了不良反應(yīng)時，可以嘗試藥物替換法。如服用阿司匹林出現(xiàn)皮疹瘙癢，可用氯吡格雷替換阿司匹林。但應(yīng)該注意的是，阿司匹林引起的皮疹瘙癢停藥后皮疹和瘙癢減輕消退，但冬季干燥引起的皮膚瘙癢停藥也不會緩解，且跟季節(jié)相關(guān)。

不明原因尿酸高、水腫？也許源頭在“降壓藥”

劉主任的一位患者，復(fù)查時尿酸高到500多微摩/升，但他已經(jīng)嚴(yán)格控制飲食，也在規(guī)律服用降尿酸的藥物，而尿酸依然控制得不理想。劉主任看了他服用的藥物，發(fā)現(xiàn)其中有一味藥所含成分，其不良反應(yīng)就可能會帶來尿酸升高。

這類可能引起尿酸升高的藥物是利尿劑，利尿劑是治療高血壓的常用藥。因為尿酸需要通過腎小球過濾，從腎小管排出，但腎小管在重吸收的過程中也會吸收一部分的尿酸回去，而如果我們使用了利尿劑，會促進(jìn)腎小管將更多的尿酸重吸收進(jìn)入血液，使得尿中排出去的尿酸減少，最終造成尿酸升高，可以替換成其他降血壓又不升高尿酸的藥物，或者換成升高尿酸程度較低的利尿劑。

除此之外，很多臨床就診的人群也面臨下肢水腫的情況。很多人的反應(yīng)的第一反應(yīng)是心臟、腎臟、血管、關(guān)節(jié)出問題，但是經(jīng)過檢查，發(fā)現(xiàn)這些器官和組織都無異常，一直找不到水腫的原因，這種情況，很有可能是降壓藥導(dǎo)致。

劉主任介紹，降壓藥的種類有很多，其中有一類就可能會導(dǎo)致下肢水腫的出現(xiàn)，這類藥物引起的下肢水腫發(fā)生率在10%—20%。它就是地平類降壓藥，這類降壓藥的名稱上都會帶有“地平”字樣。

“地平”類降壓藥的作用機制是降低細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，來促進(jìn)血管的擴張、降低血管阻力以降低血壓。但是藥物只是選擇性地作用于小動脈，對于小靜脈則沒有作用，于是動脈內(nèi)的水分過多地進(jìn)入人體組織內(nèi)，卻不能進(jìn)入小靜脈被帶走，就留在了組織內(nèi)，造成了下肢的水腫。

既然這種藥物的副作用給患者帶來這么多困擾，為什么還要普及使用呢？在所有降壓藥物中，“地平”類降壓藥的有效性十分肯定，安全性也非常好，況且水腫只出現(xiàn)在少部分患者身上，對于需要終生服藥的大部分患者來說還是安全的。

那么當(dāng)服用“地平”類藥物出現(xiàn)下肢水腫時，應(yīng)該怎樣對待呢？劉主任認(rèn)為，如果可用其他降壓藥物替代，那么就不要服用“地平”類藥物了。如果不可替代，可合用“普利”類或“沙坦”類降壓藥物，這兩類藥物有利于減少小靜脈的阻力，幫助水分排出體外，這樣就可以克服“地平”類藥物帶來的下肢水腫。

翻來覆去睡不好？記得查查“他汀類藥”

劉主任接診的一位老人有五六種疾病，吃了很多種藥物，但最讓她難忍的就是失眠多夢問題，晚上做的夢，白天一整天都能記得特別清楚，交感神經(jīng)特別興奮。劉主任仔細(xì)對服用藥物清單進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，失眠多夢可能是服用他汀類藥物引起的。

劉主任解釋，他汀類藥物主要是用來降低血管中膽固醇的濃度，預(yù)防動脈粥樣硬化。但是膽固醇并非只起壞作用，對于大腦來說膽固醇非常重要，當(dāng)我們在服用他汀類藥物降低血管中膽固醇的同時，也會對大腦中膽固醇的作用造成影響，可能就會引起失眠多夢的癥狀。

有一些他汀類藥物對睡眠影響大，比如，辛伐他汀、匹伐他汀，屬于脂溶性藥物，進(jìn)入大腦的含量多，容易對睡眠產(chǎn)生影響；而普伐他汀，屬于水溶性藥物，進(jìn)入大腦的含量少，對睡眠影響??；此外，瑞舒伐他汀、阿托伐他汀，也會引起失眠，但半衰期長，可調(diào)整服藥時間避開睡眠期。

針對這個問題，劉主任建議可以嘗試替換藥物的方法。比如晚上吃辛伐他汀和匹伐他汀會影響睡眠，可以換成普伐他?。蝗绻辗ニ∵_(dá)不到好的降脂效果，可以換成瑞舒伐他汀或阿托伐他汀。還可以嘗試“調(diào)時法”。比如瑞舒伐他汀和阿托伐他汀其半衰期較長，所以可以早上服用，對晚上的睡眠影響就不大了。

但劉主任特別強調(diào)，藥物副作用因人而異，如果要換藥，一定要找專業(yè)的藥師判斷相關(guān)性，來制訂最有效安全的方案。國內(nèi)的一些醫(yī)院已經(jīng)開展了“精準(zhǔn)用藥門診”，患者在用藥前可先去抽血做基因檢測，再由專業(yè)藥師找到最合適的藥物，避免走彎路，減少藥物不良反應(yīng)。

每個人都需要屬于自己的用藥“身份證”

如果您也是同時服用多種藥物，或者即使只服一兩種藥物卻也出現(xiàn)了令人無法忍受的不良反應(yīng)，可以到醫(yī)院的藥師門診來尋求幫助。很多藥師在解決用藥難題時經(jīng)常會采取更換藥物的方法。但是一種藥物到底對某類人或者某個人來說是否適用，如果只能通過反復(fù)試藥、反復(fù)換藥的方法來確定，對于患者來說，或許是一種過于原始和復(fù)雜的方式。

目前可以通過基因檢測的方法，為每位患者打造屬于自己的用藥“身份證”。從患者身上抽取少許血液樣本，利用基因檢測技術(shù)，用基因芯片對患者的基因進(jìn)行測定，建立人和藥物之間的關(guān)聯(lián)。由于每個人的身體對于藥物的反應(yīng)都不相同，基因測定的結(jié)果可以顯示某種藥物對這位患者是療效好還是療效差，在體內(nèi)代謝快還是代謝慢，是否會產(chǎn)生副作用等，這樣就形成了對患者來說“獨一無二”的“身份證”。

基因測定后患者有了這張用藥“身份證”，可以避免反復(fù)試藥、反復(fù)換藥所帶來的麻煩和問題，通過用藥“身份證”給患者制訂的用藥方案，可以直中“靶心”，這樣的用藥方式就叫作“精準(zhǔn)用藥”。藥師就可以快速找到對您來說治療效果最好、副作用最少的藥物，并確定藥物的劑量。這對于需要長期用藥的慢性病患者來說，是一種從根源上解決苦惱的方法。

（編輯? ? 王? ? 幸）