聲門暴露困難的相關(guān)因素分析及可調(diào)式支撐喉鏡的應(yīng)用

朱 寧

山東省齊河縣人民醫(yī)院耳鼻喉科，山東 齊河 251100

聲帶良性病變是耳鼻喉科常見疾病之一，包括聲帶息肉、聲帶囊腫等。近年來隨著人們生活水平的提高，其發(fā)病率呈日益上升的趨勢。支撐喉鏡下切除是最直接有效的治療方法，但由于喉鏡的角度和個體解剖的差異，部分患者會發(fā)現(xiàn)聲門暴露困難（difficult laryngeal exposure， DLE）從而影響治療效果。DLE患者易術(shù)后出現(xiàn)殘留病變、黏膜損傷等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后［1］。因此，術(shù)前評估患者DLE風(fēng)險，對于DLE患者如何有效的處理至關(guān)重要。本研究分析了DLE的危險因素，同時采用可調(diào)式支撐喉鏡應(yīng)用于DLE患者中，取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果匯報如下。

1 對象和方法

1.1 研究對象

收集2020年12月—2021年12月期間就診于山東省齊河縣人民醫(yī)院耳鼻喉科診斷為聲帶良性病變，擬進(jìn)行支撐喉鏡喉微創(chuàng)外科手術(shù)患者的病例資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）行支撐喉鏡喉微創(chuàng)外科手術(shù)的聲帶良性病變患者；（2）臨床資料完整；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有頭頸部畸形或外傷或手術(shù)史；（2）伴意識障礙或不能配合者；（3）術(shù)中變更術(shù)式者。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入189例患者，平均年齡（49.58±12.79）歲，男性107例，女性82例。術(shù)中判定為DLE的患者共48例，平均年齡（50.26±11.08）歲，男性29例，女性19例。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

根據(jù)Comack?Lehance分級判斷患者是否存在DLE。根據(jù)直接喉鏡下暴露情況分級：Ⅰ級：聲帶全部顯露；Ⅱ級：聲帶局部顯露；Ⅲ級：僅見會厭；Ⅳ級：聲帶及會厭均未顯露［2］。其中Comack?LehanceⅢ級及Ⅳ級為DLE組，Ⅰ級及Ⅱ級為非DLE組。經(jīng)判定，DLE組共48例，非DLE組共141例。對于非DLE組患者采用常規(guī)的支撐喉鏡下喉微創(chuàng)外科手術(shù)即可。對于DLE組的患者采用可調(diào)式支撐喉鏡（型號H3070.3；廠家：桐廬江南醫(yī)療器械公司），通過調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)手輪使上鏡鞘向前上方移動來暴露聲帶，若聲帶及會厭仍暴露不理想，則從側(cè)面冷光源通道置入30°鼻內(nèi)鏡輔助，助手適度按壓喉體。若仍無法暴露聲帶及會厭則采用電子喉鏡進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 基礎(chǔ)情況

入組患者的性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)（BMI）。

1.3.2 體表數(shù)據(jù)

入組患者的頸圍、張口度（上下切牙距離）。在頭部最大后仰時測量以下指標(biāo)，胸頦距（sternomental distance， SMD）：胸骨上窩與下頜骨頦突距離，舌頦距（hyoid?mental distance， HMD）：舌骨與下頜骨頦突距離，甲頦距（thyromental distance，TMD）：甲狀軟骨上切跡與下頜骨頦突［3］。

1.3.3 超聲檢查

測量舌體厚度 方法采用Roth等［4］的報道，患者仰臥位，頭后仰，采用便攜式超聲儀（中國開立SonoScape S8）測量患者的舌體厚度，將低頻凸陣探頭置于患者頸前區(qū)，垂直于皮膚，呈矢狀面。見圖1。

圖1 超聲測量舌體厚度Fig.1 Ultrasound measurement of tongue thickness

測量髁狀凸的活動度 方法采用Hillel等［5］的報道，患者取端坐位，采用便攜式超聲儀（中國開立SonoScape S8）測量患者的髁狀凸活動度，將高頻線陣探頭一端與外耳道平齊，另一端向鼻，記錄患者閉口和最大張口時髁狀凸的移動距離。見圖2。

圖2 超聲測量髁狀凸活動度Fig.2 Ultrasound measurement of condylar convexity range of motion

1.3.4 特殊檢查

Yamamoto分級：根據(jù)間接喉鏡下檢查所見分級。1級：聲帶可全視；2級：僅見聲帶后聯(lián)合；3級：僅見會厭；4級：喉部結(jié)構(gòu)均不可見。

改良Mallampat（iMMT）分級：患者端坐位，用力張口伸舌不發(fā)聲，根據(jù)所能看見的咽部結(jié)構(gòu)進(jìn)行分級。1 級：扁桃體、軟腭、懸雍垂可見；2 級：扁桃體上極、軟腭、部分懸雍垂可見；3 級：軟腭部分可見；4 級：只見硬腭。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

選用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較選用卡方比較。采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析相關(guān)性，ROC曲線分析尋找最佳臨界值，多因素與聲門暴露情況采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DLE患者應(yīng)用可調(diào)式支撐喉鏡效果

48例DLE患者中，聲帶息肉39例，聲帶囊腫5例，聲帶淀粉樣變4例。48例DLE患者中，有45例（93.75%）經(jīng)可調(diào)式支撐喉鏡手術(shù)成功，3例改為電子喉鏡進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)2例并發(fā)癥（4.17%），1例為舌根麻木，1例出現(xiàn)咽后壁損傷，上述并發(fā)癥給予對癥處理后均已痊愈。

2.2 兩組患者基線資料對比

兩組患者的BMI、頸圍、SMD、HMD、TMD、舌體厚度、髁狀凸活動度和MMT分級存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者基線資料對比Tab.1 Comparison of baseline data between two groups of patients

2.3 DLE的單因素分析

對兩組具有統(tǒng)計學(xué)差異的變量選取截值點(diǎn)，再對其進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示BMI、頸圍、SMD、HMD、TMD、舌體厚度、髁狀凸活動度、Yamamoto分級及MMT分級與DLE的發(fā)生相關(guān)（P<0.05）。見表2。

表2 DLE的單因素分析Tab.2 Univariate analysis of DLE

2.4 DLE的多因素分析

對單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素 logistic回歸分析，結(jié)果顯示，BMI≥25 kg/m2、頸圍≥40 cm、TMD<7 cm、舌體厚度≥60 mm、髁狀凸活動度≥10 mm是DLE的影響因素。見表3。

表3 DLE的多因素分析Tab.3 Multivariate analysis of DLE

2.5 對多影響因素進(jìn)行ROC曲線分析

對多因素分析中P<0.05的因素繪制ROC曲線，由圖可見及ROC曲線下面積可知髁狀凸活動度、舌體厚度及BMI的面積分別為0.881、0.845和0.82，其中髁狀凸活動度及舌體厚度的特異性明顯高于其他影響因素。見圖3。

圖3 各影響因素ROC曲線Tab.3 ROC curve of influencing factors

3 討論

隨著耳鼻喉科頭頸外科的發(fā)展，支撐喉鏡下的喉外科手術(shù)已成為常見術(shù)式之一［6］。臨床實(shí)踐中，由于缺乏有效的術(shù)前評估，經(jīng)常在術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)DLE，從而導(dǎo)致無法順利進(jìn)行手術(shù)，甚至部分患者出現(xiàn)牙齒或咽喉軟組織損傷，極大的降低了患者的手術(shù)體驗(yàn)［7］。因此，如何在術(shù)前預(yù)測DLE的發(fā)生，提前做好準(zhǔn)備，減少術(shù)中的突發(fā)情況。既往的研究對DLE的影響因素已有報道［8］，但絕大多數(shù)為簡單的定性研究，而非精確的定量方法，如Türkay M等［9］通過喉鏡檢查和Yamamoto分級對DLE進(jìn)行預(yù)測，結(jié)果顯示，Yamamoto分級≥3級的DLE發(fā)生率為40%，而≤2級的患者中無DLE發(fā)生，其得出結(jié)論該檢查方法可用于術(shù)前對DLE的預(yù)測。在臨床應(yīng)用中，定性檢查受大多數(shù)醫(yī)師的喜好，不僅簡單方便也無需增加患者的醫(yī)療費(fèi)用，但其準(zhǔn)確性不高，對于提升醫(yī)療質(zhì)量來說是不利因素。本研究采用定性結(jié)合定量的方法來分析DLE的影響因素。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)單因素及多因素分析結(jié)果提示，BMI≥25 kg/m2、頸 圍 ≥40 cm、TMD<7 cm、舌 體 厚 度>60 mm、髁狀凸活動度≥10 mm是DLE的影響因素。

BMI通常是用來評價肥胖的指標(biāo)，但在眾多的麻醉相關(guān)研究中BMI都作為困難氣道的可靠指標(biāo)，作為DLE的預(yù)測指標(biāo)存在著一定的爭議［10］，有研究表明，應(yīng)用 BMI預(yù)測 DLE 的陽性率僅為 30%［11］，本研究中，BMI≥25 kg/m2的ROC曲線下面積0.82，提示可以作為DLE的預(yù)測指標(biāo)。對于BMI較高的患者，由于脂肪堆積，其頸圍也會高于其他人，但其下頜骨前伸的距離不會增加，導(dǎo)致局部組織順應(yīng)性下降，增加了DLE的發(fā)生率，本研究的結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)［12］。TMD、HMD、SMD是常用的物理測量指標(biāo)，在部分研究中均表明了作為預(yù)測因子的價值［13］。但在本研究中，雖然單因素分析三者均為DLE的影響因素，但經(jīng)多因素分析，僅有TMD具有統(tǒng)計學(xué)差異，Yamamoto分級和MMT分級的結(jié)果與HMD、SMD一樣，即Logistic回歸分析并未篩選出MMT分級、HMD、SMD作為預(yù)測DLE的危險因素。因此，Yamamoto分級、MMT分級、HMD、SMD對DLE具備一定的預(yù)測價值，但非明確的危險因素。超聲作為臨床上操作簡單便捷的檢查手段，對患者無損傷，且費(fèi)用易接受［14］，本研究中加入了超聲測量髁狀凸活動度及舌體厚度這兩個影響因素。舌體厚度可以反映患者的咽腔空間大小，而髁狀凸活動度與喉鏡放置方向一致［15］。本研究結(jié)果顯示舌體厚度及髁狀凸活動度對DLE影響的ROC曲線下面積分別為0.845和0.881，明顯高于其他影響因素。綜上所述，在今后臨床中可以在術(shù)前行超聲測量髁狀凸活動度及舌體厚度來預(yù)測DLE的發(fā)生，從而做好充分的應(yīng)對準(zhǔn)備。

當(dāng)然，分析DLE的危險因素，預(yù)測DLE的發(fā)生是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，本文將可調(diào)式支撐喉鏡應(yīng)用于DLE患者手術(shù)中，取得了良好的效果?？烧{(diào)式支撐喉鏡是在原有喉鏡的基礎(chǔ)上增加了一條光源通道，同時在鏡鞘上增加門牙和凹槽，可以在同等張口程度下多暴露6 mm，這樣就可以在術(shù)中發(fā)現(xiàn)DLE時，不用人為地通過挑起喉部來擴(kuò)大視野，僅需要調(diào)節(jié)鏡鞘即可，如效果仍不滿意可在冷光源通道中置入30°內(nèi)鏡，進(jìn)一步減少了視野盲區(qū)。另外，其顯像系統(tǒng)能進(jìn)一步增加視野清晰度，避免不良損傷。本研究中，針對DLE患者采用可調(diào)式支撐喉鏡的有效率高達(dá)93.75%，僅有3例患者頸椎生理曲度發(fā)生病理改變而改為電子喉鏡進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后僅出現(xiàn)2例并發(fā)癥（4.17%），1例為舌根麻木，1例出現(xiàn)咽后壁損傷，上述并發(fā)癥給予對癥處理后均已痊愈。因此，通過術(shù)前對患者進(jìn)行預(yù)測評估為DLE的患者，可采用可調(diào)式支撐喉鏡進(jìn)行手術(shù)。