經(jīng)尿道腔內(nèi)同期微創(chuàng)手術(shù)治療良性前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的臨床觀察

劉吉平，張國勝，單小輝，劉嘯雨

秦皇島市撫寧區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，河北 秦皇島 066300

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起中老年男性排尿功能障礙最為常見的一種良性疾病，臨床多表現(xiàn)為進行性排尿不暢、排尿困難及血尿等。因該病會導致膀胱出口狹窄，潴留尿液中尿酸鹽結(jié)晶析出、沉淀，最終發(fā)展成為膀胱結(jié)石［1］。BPH合并膀胱結(jié)石具有外科手術(shù)治療的適應證，其手術(shù)方式有很多種。2016年1月—2021年7月，撫寧區(qū)人民醫(yī)院對130例BPH合并膀胱結(jié)石患者采用經(jīng)尿道膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)（transurethral barometric trajectory lithotomy， TUBTL）或經(jīng)尿道膀胱結(jié)石鈥激光碎石術(shù)（transurethral holmium laser lithotripsy， TUHLL），其中65例患者同期行經(jīng)尿道前列腺等離子雙極電切術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of prostate， PKRP），對所有患者資料進行分析研究，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2021年7月?lián)釋巺^(qū)人民醫(yī)院收治前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者130例，隨機分為觀察組和對照組，每組65例。觀察組65例，年齡60～85歲，平均（70±7.1）歲；對照組65例，年齡61～85歲，平均（71±6.7）歲。所有患者均有不同程度排尿困難、尿頻、血尿等癥狀。均經(jīng)直腸指檢、B超、泌尿系平片（KUB）、泌尿系CT證實BPH合并膀胱結(jié)石。前列腺體積40～60 g 47例，60～90 g 62例，>90 g 21例。膀胱結(jié)石直徑0.7～4.1 cm，平均（2.5±0.9） cm（其中采用氣壓彈道碎石者膀胱結(jié)石直徑≥2 cm，鈥激光碎石者結(jié)石直徑<2 cm）；單發(fā)結(jié)石82例（其中采用氣壓彈道碎石27例，鈥激光碎石55例），多發(fā)結(jié)石48例（均采用氣壓彈道碎石）。術(shù)前國際前列腺癥狀評分（IPSS）21～32分，平均（27.0±4.1）分，最大尿流率（Qmax）0～11 mL/s，平均（6.1±2.5） mL/s，殘余尿量（RU）50～530 mL，平均（160±87） mL。合并原發(fā)性高血壓65例，心血管疾病51例，腦血管疾病23例，糖尿病35例。

術(shù)前常規(guī)檢查并評估各重要臟器功能，伴有內(nèi)科疾病者行專科會診達到有效治療，根據(jù)尿常規(guī)及中段尿培養(yǎng)，術(shù)前有泌尿系感染予以抗感染治療。病例選擇標準：前列腺體積≥40 g；影像學檢查證實膀胱陽性結(jié)石，結(jié)石最大直徑<5 cm；無嚴重全身疾病，均可耐受手術(shù)。排除標準：尿道狹窄；結(jié)石最大直徑>5 cm及合并輸尿管結(jié)石。本組研究患者及家屬均熟悉本研究，自愿參與，并簽署書面知情同意書，本研究經(jīng)過本院醫(yī)院倫理委員會審批許可。

1.2 方法

TUHLL+PKRP：脊椎麻醉或全麻，常規(guī)取截石體位，丁卡因膠漿潤滑尿道，經(jīng)尿道置入Olympus高清等離子電切鏡，術(shù)中袋裝3000 mL生理鹽水低壓沖洗，將連接Raykeen?60W鈥激光機400 μm光纖通過電切鏡操作孔送入，尋見膀胱結(jié)石后，給予脈沖射擊結(jié)石（圖1），結(jié)石碎塊化，用Ellic沖洗出結(jié)石。進行PKRP手術(shù)（圖3），精阜前方電凝標志點，電切功率180 W，電凝功率100 W，切除中葉及6點位深度達前列腺被膜，分別向增生左、右葉拓展，之后完成12點位切除，最后修整精阜前方尿道，Ellic沖洗出切除前列腺組織，完成前列腺切除創(chuàng)面徹底止血，留置F18～F22三腔氣囊導尿管，持續(xù)膀胱沖洗。前列腺組織送組織病理學檢查。術(shù)后膀胱沖洗12～48 h，5～7 d拔除尿管。

圖1 經(jīng)尿道鈥激光碎石Fig.1 Transurethral holmium laser lithotripsy

圖3 經(jīng)尿道氣壓彈道碎石Fig.3 Transurethral barometric trajectory lithotomy

TUBTL+PKRP：麻醉方式、手術(shù)體位、膀胱沖洗等同上述。經(jīng)尿道置入奧林巴斯等離子電切鏡后，保留外鞘，撤出電切鏡。經(jīng)電切鏡外鞘置入F20腎鏡，腎鏡進水口連接沖洗鹽水。EMS氣壓彈道碎石機，實芯探針連續(xù)脈沖對準結(jié)石擊碎結(jié)石（圖2）。可利用外鞘固定結(jié)石，從而提高碎石效率，Ellic清理膀胱結(jié)石。PKRP過程及術(shù)后處理同上。

1.3 觀察指標及療效評價

觀察對兩組患者的各項手術(shù)指標，對兩組患者手術(shù)前、后以及組間的癥狀改善情況對比分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

130例患者均手術(shù)成功。膀胱結(jié)石碎石手術(shù)時間8～35 min，平均（17±5.6） min（其中鈥激光碎石時間8～20 min，平均（14±3.2） min；氣壓彈道碎石時間10～35 min，平均（18±6.2） min），前列腺電切手術(shù)時間 26～125 min，平 均（65±28.2） min，術(shù) 中 出 血60～350 mL，平均（110±54.5） mL，術(shù)后住院時間5～8 d，平均（6.9±0.6） d。兩組患者術(shù)前IPSS、Qmax、RU無顯著差異，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后6個月IPSS、Qmax、RU較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；觀察組患者術(shù)后6個月IPSS、Qmax、RU改善效果較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。觀察組術(shù)后復查KUB未見結(jié)石復發(fā)，無尿失禁、血尿等并發(fā)癥。復查KUB未見結(jié)石復發(fā)，無尿失禁、血尿等并發(fā)癥。術(shù)后病理：良性前列腺增生。

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月以及組間觀察指標比較（n=130，±s）Tab.1 Comparison of preoperative and 6 months postoperative indicators between two groups （n=130， ±s）

表1 兩組患者術(shù)前、術(shù)后6個月以及組間觀察指標比較（n=130，±s）Tab.1 Comparison of preoperative and 6 months postoperative indicators between two groups （n=130， ±s）

組別觀察組(n=65)對照組(n=65)t值P值IPSS/分術(shù)前27.0±4.1 26.6±4.9 0.599 0.550術(shù)后6個月6.2±1.0 24.7±5.3 27.601<0.001 t值40.268 2.098 P值<0.001 0.038 Qmax/（mL·s?1）術(shù)前6.1±2.5 6.8±2.4 1.550 0.124術(shù)后6個月19.8±2.6 7.6±2.0 30.259<0.001 t值30.969 2.023 P值<0.001 0.045 RU/mL術(shù)前160±87.5 153±77.6 0.457 0.648術(shù)后6個月11.9±5.9 124±49.6 14.657<0.001 t值13.619 2.522 P值<0.001 0.013

3 討論

BPH是一種與年齡密切相關(guān)的中老年男性疾病，隨著我國社會人口老齡化的加劇，中老年男性前列腺增生癥的發(fā)病率也逐年增加。繼發(fā)性膀胱結(jié)石是BPH的常見合并癥之一，也是前列腺增生患者手術(shù)治療的手術(shù)指征之一，BPH合并膀胱結(jié)石的患者在基層醫(yī)院治療人數(shù)不斷增多。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)是治療BPH癥的金標準。膀胱結(jié)石的治療方式有多種，往往根據(jù)患者病情、結(jié)石大小、數(shù)量選擇不同治療方式。讓每位BPH合并膀胱結(jié)石的患者得到安全、有效治療是基層泌尿外科醫(yī)生的追求方向。

臨床研究表明，治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者的時候，首先要徹底清除結(jié)石，根治前列腺增生，才能避免手術(shù)后復發(fā)，減少并發(fā)癥發(fā)生率，減輕患者治療的痛苦［2?3］。隨著泌尿內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，多數(shù)醫(yī)療中心采用一期腔鏡同時處理膀胱結(jié)石和BPH［4］。膀胱結(jié)石多繼發(fā)膀胱出口梗阻，形成過程往往較長，形狀多成圓形或橢圓形。膀胱充盈狀態(tài)呈球狀，碎石過程中易在膀胱內(nèi)滾動，手術(shù)碎石產(chǎn)生一定難度。因此，對膀胱結(jié)石碎石方式、設備的選擇，碎石經(jīng)驗、技巧的積累，對碎石效率及術(shù)后效果也會產(chǎn)生影響。BPH合并膀胱結(jié)石微創(chuàng)治療方式有：經(jīng)尿道鈥激光碎石+前列腺汽化電切、經(jīng)尿道2 μm激光碎石+2 μm激光切除前列腺、經(jīng)尿道前列腺電切+經(jīng)腹腔鏡套管針取石等；BPH合并膀胱結(jié)石半微創(chuàng)（微創(chuàng)+小切口）治療方式有：經(jīng)尿道2 μm激光前列腺剜除術(shù)聯(lián)合小切口膀胱切開取石、等離子前列腺剜除術(shù)聯(lián)合恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)等［5］。

2014版中國泌尿外科疾病診斷治療指南意見，TUHLL是目前膀胱結(jié)石的首選方案。鈥激光特征是通過脈沖式激光發(fā)射器將激光發(fā)射源發(fā)送到體內(nèi)結(jié)石位置，鈥激光器波長2.1 μm，強大的激光能量粉碎結(jié)石，同時對其周圍組織穿透僅0.4 mm，基本不會對膀胱組織造成損傷。鈥激光在電切鏡下粉碎膀胱結(jié)石視野更清晰、碎石更徹底。TUHLL+PKRP術(shù)后并發(fā)癥少、創(chuàng)傷小及出血少，應用其治療老年BPH合并膀胱結(jié)石無論是術(shù)中出血量、術(shù)后留置導尿管時間、術(shù)后膀胱沖洗、住院時間、并發(fā)癥及出院生活質(zhì)量方面要比單純用鈥激光碎石術(shù)療效優(yōu)越。鈥激光碎石設備是Raykeen?60 W鈥激光碎石機，調(diào)整為硬鏡模式，碎石參數(shù)能量2.0 J，頻率25 Hz，總功率50 W，碎石效率高，將結(jié)石碎塊化，直徑略小于電切鏡外鞘內(nèi)徑即可，便于Ellik沖洗。本研究認為一般先碎石后電切前列腺，控制膀胱沖洗液體速度，能夠帶走鏡頭前碎石產(chǎn)生“霧障”即可，少量結(jié)石顆?？梢缘却傲邢匐娗兄笈c前列腺組織同時沖洗。

對直徑<2 cm膀胱結(jié)石患者利用鈥激光碎石，直徑≥2 cm以及膀胱多發(fā)結(jié)石患者采用氣壓彈道碎石。氣壓彈道碎石技術(shù)建立在作用力?反作用力理論基礎之上，通過壓縮氣體產(chǎn)生壓力波，對于體積較大、數(shù)量較多的膀胱結(jié)石有明顯優(yōu)越性［6］。借鑒邱智等［7］提出的經(jīng)驗——“扣鳥碎石法”。本研究對膀胱結(jié)石的碎石操作過程略有不同，用3 000 mL生理鹽水直接連接普通沖洗管，通過腎鏡進水沖洗，碎石過程膀胱保證空虛狀態(tài)，結(jié)石集中并且容易尋找、固定，鏡頭前方持續(xù)沖洗保證視野清晰，進而提高整個碎石效率，膀胱全部結(jié)石碎塊化，Allic徹底沖洗干凈，膀胱結(jié)石的碎石、清石過程一氣呵成。對75例BPH合并膀胱結(jié)石TUBTL，碎石時間10～35 min，平均18 min，無1例患者水中毒發(fā)生。有學者［8］認為BPH合并膀胱結(jié)石較大者采用PKRP結(jié)合恥骨上小切口膀胱切開取石，但會增加尿液外滲，恥骨后積液，傷口脂肪液化及感染概率。

TURP被認為是治療BPH的“金標準”已得到臨床醫(yī)生認可，PKRP是在TURP基礎上發(fā)展的新一代治療技術(shù)，具有并發(fā)癥少、創(chuàng)面出血量小、切除徹底、手術(shù)時間短及操作簡便等諸多優(yōu)勢［9?11］。PKRP工作原理是自身所附帶的一定回路電極同電切環(huán)具有的工作電極，兩者形成雙極回路，并以生理鹽水當作介質(zhì)形成一個局部密閉回路，并在兩個電極之間形成等離子球，即等離子技術(shù)。組織進入等離子球后，即可迅速打斷組織中有機分子鍵形成汽化切割效應，并可以促進深層組織形成約2～3 mm凝固層，能夠快速促進血管閉合，達到止血效果。本組65例BPH合并膀胱結(jié)石患者采用經(jīng)尿道同期腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢在于：（1）手術(shù)過程中外鞘裝置經(jīng)尿道一次完成，無二次進出尿道，減少尿道黏膜損傷，降低術(shù)后尿道狹窄發(fā)生；（2）把握術(shù)中膀胱沖洗速度，進水時機，膀胱碎石視野完全清晰，操作是連續(xù)性的；（3）碎石效率高，縮短手術(shù)時間，提高碎石清石率；（4）碎石過程膀胱基本處于空虛狀態(tài)，PKRP手術(shù)采用生理鹽水沖洗、視野清晰、止血徹底等特點，降低前列腺電切綜合征（TUR?S）的發(fā)生率。

本組研究結(jié)果顯示，統(tǒng)計全部患者碎石時間8～35 min，平均（17±5.6） min。其中55例鈥激光碎石時間8～20 min，平均（14±3.2） min；75例氣壓彈道碎石時間10～35 min，平均（18±6.2） min），根據(jù)結(jié)石大小、數(shù)量，采用兩種不同的微創(chuàng)手術(shù)方式，結(jié)石負荷的增加，碎石時間沒有明顯延長。前列腺電切手術(shù)時間26～125 min，平均（65±28.2） min，術(shù)中出血60～350 mL，平均（110±54.5） mL，術(shù)后住院時間5～8 d，（6.9±0.6） d。表明BPH并膀胱結(jié)石TUBTL或TUHLL，同期PKRP可以縮短患者恢復時間。觀察組術(shù)后6個月復查IPSS、Qmax、殘余尿量與術(shù)前比較差異顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），觀察組患者術(shù)后6個月IPSS、Qmax、RU改善效果較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。無TUR?S、結(jié)石復發(fā)、尿失禁、血尿及嚴重感染等并發(fā)癥發(fā)生。表明PKRP治療BPH合并膀胱結(jié)石，可以縮短手術(shù)時間，減低IPSS評分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［12］。

綜上所述，對BPH合并膀胱結(jié)石的患者術(shù)前身體狀況、膀胱功能、結(jié)石負荷等情況綜合評估，科學分析，采取合理個體化的手術(shù)治療方案。BPH合并膀胱結(jié)石TUBTL或TUHLL，同期行PKRP，均有創(chuàng)傷小，安全高效，并發(fā)癥少，明顯改善患者癥狀提高臨床療效，值得臨床推廣應用。