腸道支架置入在結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者中的應(yīng)用價(jià)值探討

尹 濤

徐州中醫(yī)院普通外科，江蘇 徐州 221000

結(jié)直腸癌（colorectal cancer， CRC）屬于臨床常見消化系統(tǒng)惡性腫瘤，嚴(yán)重危害人民生活質(zhì)量和生命安全。腸梗阻是CRC患者常見并發(fā)癥，腸梗阻嚴(yán)重時(shí)可能危及患者生命安全，需積極干預(yù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療弊端較多，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，支架置入治療腸梗阻已成為治療腸梗阻的重要手段?；谝陨侠碚摶A(chǔ)，此研究對(duì)60例進(jìn)行常規(guī)外科手術(shù)治療及支架置入術(shù)治療的結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行對(duì)比分析，旨在探討不同治療方案用于治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻的有效性和安全性，以明確支架置入術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，為結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者臨床治療方案的制定提供更多依據(jù)和數(shù)據(jù)支持，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2015年1月—2020年12月在徐州中醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)手術(shù)治療的30例結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者作為對(duì)照組，選取同期在我院進(jìn)行腸道支架置入治療的30例結(jié)直腸癌合并腸梗阻患者作為觀察組；對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)腸鏡、活檢、CT等檢查確診為結(jié)直腸癌合并腸梗阻，臨床癥狀體征明顯，有手術(shù)指征，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性CRC患者，合并多處梗阻或小腸梗阻者，合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病、重要臟器功能不全或器質(zhì)性疾病者。對(duì)照組男17例，女13例；年齡31～78歲，平均（53.14±13.34）歲；體重指數(shù)（BMI）18.67～27.75 kg/m2，平均（23.52±5.51） kg/m2；病灶發(fā)生部位：直腸14例，乙狀結(jié)腸9例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸3例，升結(jié)腸1例；腸梗阻程度：完全梗阻9例，不完全梗阻21例。觀察組男19例，女11例；年齡34～80歲，平均（54.21±11.89）歲；BMI 18.98～26.89 kg/m2，平均（23.67±5.88） kg/m2；病灶發(fā)生部位：直腸15例，乙狀結(jié)腸8例，降結(jié)腸3例，橫結(jié)腸2例，升結(jié)腸2例；腸梗阻程度：完全梗阻11例，不完全梗阻19例。兩組一般資料經(jīng)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），組間具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)手術(shù)治療，依據(jù)患者具體情況制定具體的手術(shù)方案；右半結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者采用經(jīng)典術(shù)式（一期切除吻合）；乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸癌合并腸梗阻的患者采用橫結(jié)腸造瘺，之后進(jìn)行腫瘤切除；直腸癌合并腸梗阻的患者依據(jù)具體情況選擇Miles或Dixon手術(shù)；如患者病情嚴(yán)重可考慮進(jìn)行結(jié)腸造瘺術(shù)等。術(shù)后患者嚴(yán)格禁食，積極進(jìn)行補(bǔ)液、抗感染等干預(yù)。

觀察組采用腸道支架置入治療，術(shù)前通過輔助檢查在次明確患者病灶位置、大小等基本情況，同時(shí)對(duì)患者麻醉、手術(shù)耐受情況進(jìn)行評(píng)估；術(shù)前禁食，依據(jù)患者具體情況進(jìn)行胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂、清潔灌腸等。術(shù)前患者進(jìn)行均進(jìn)行充分鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜藥物選擇咪達(dá)唑侖等，肛門潤(rùn)滑后置入腸鏡，腸鏡進(jìn)入狹窄遠(yuǎn)端，在腸鏡和透視的配合下置入超滑導(dǎo)絲及導(dǎo)管至狹窄近端，依據(jù)患者梗阻類型選擇不同方式對(duì)腸道狹窄長(zhǎng)度進(jìn)行評(píng)估（腸鏡可通過狹窄部位可直接進(jìn)行狹窄長(zhǎng)度評(píng)估，入不能可通過導(dǎo)管行反復(fù)氣體及造影劑雙重造影確定），以便于選擇合適長(zhǎng)度的腸道支架；經(jīng)導(dǎo)管將超長(zhǎng)超硬導(dǎo)絲引入到梗阻近端，退出導(dǎo)管透視并在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將腸道支架置入，退出裝置，觀察支架位置及擴(kuò)張是否良好，透視下進(jìn)行造影以確定支架位置、通常情況及有無造影劑外滲；然后在1～2周內(nèi)行擇期手術(shù)治療。。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)成功率、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及生存質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比分析。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

常規(guī)手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后24 h內(nèi)梗阻情況明顯得到緩解。支架植入成功標(biāo)準(zhǔn)：支架放置位置準(zhǔn)確，支架膨脹良好，未發(fā)生腸穿孔，腸內(nèi)容物可通過。生存質(zhì)量采用SF?36量表從生理功能、軀體職能、社會(huì)功能、活力、情感職能、精神健康、總體健康7個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)；每個(gè)維度得分0～100分，得分與功能成正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果

觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較結(jié)果（±s）Tab.1 Comparison of surgical indicators between two groups （±s）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)30 30手術(shù)時(shí)間/min 138.90±21.15 46.14±9.04 22.0890<0.05術(shù)中出血量/mL 265.71±14.27 73.36±11.03 58.4137<0.05住院時(shí)間/d 20.04±2.18 13.11±3.06 10.1027<0.05

2.2 兩組手術(shù)結(jié)局比較結(jié)果

觀察組30例均支架置入成功，成功率為100%；對(duì)照組手術(shù)成功28例，成功率為93.33%；兩組成功率比較差異不顯著（P>0.05）。觀察組29例患者術(shù)后癥狀得到明顯緩解，1例患者在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)明顯的腹痛癥狀，隨后加重，經(jīng)影像學(xué)檢查確定為支架內(nèi)阻塞。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組生存質(zhì)量比較結(jié)果

治療前兩組患者SF?36量表各維度評(píng)分比較差異不顯著（P>0.05），經(jīng)治療兩組患者SF?36量表各維度評(píng)分均得到顯著提升（P<0.05），且治療后觀察組患者SF?36量表各維度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組生存質(zhì)量比較結(jié)果（±s，分）Tab.3 Comparison of quality of life between two groups （±s，分）

注：表示治療前與治療后比較，1）P<0.05。

項(xiàng)目生理功能軀體職能社會(huì)功能活力情感職能精神健康總體健康對(duì)照組（n=30）治療前41.34±6.84 43.56±5.58 55.66±4.46 61.14±7.02 51.51±6.51 62.27±7.01 51.11±8.38治療后63.12±4.451）67.85±3.381）71.12±4.441）71.15±3.631）62.44±4.011）66.91±3.051）65.41±5.911）觀察組（n=30）治療前41.89±5.56 44.31±6.06 56.15±5.74 61.90±5.03 52.16±6.62 63.04±7.78 52.01±9.16治療后73.41±3.731）76.97±3.311）79.05±5.121）78.94±3.111）73.38±3.951）75.55±3.191）76.02±5.551）t值9.4518 10.5589 6.4091 8.9262 10.6455 10.7225 7.1679 P值<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

CRC在全球范圍內(nèi)發(fā)病率和病死率均較高，位居男性惡性腫瘤發(fā)病率第二，女性惡性腫瘤發(fā)病率第三，且有逐年上升趨勢(shì)；發(fā)展中國家CRC問題更為突出。隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提升，我國CRC發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)且發(fā)患者群趨于年輕化；據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，CRC發(fā)病率和病死率位居我國惡性腫瘤前五位，嚴(yán)重危害我國人民生活質(zhì)量和生命安全［1?2］。CRC 早期臨床癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，病灶侵犯范圍不斷擴(kuò)大，對(duì)腸道功能的影響也逐漸加大，患者可能出現(xiàn)便血等癥狀，容易被忽略；臨床研究發(fā)現(xiàn)，約有7%～30%的CRC患者的首發(fā)癥狀為腸梗阻；腸梗阻發(fā)生后患者會(huì)出現(xiàn)嘔吐、腹痛、水電解質(zhì)紊亂等，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，還可能出現(xiàn)腸道穿孔、壞死等，更有甚者可能出現(xiàn)感染性休克，威脅患者生命安全［3?4］；因此，腸梗阻作為CRC的常見、危險(xiǎn)性并發(fā)癥，及時(shí)解除梗阻是一切治療的基礎(chǔ)。

結(jié)直腸癌合并腸梗阻臨床常用的傳統(tǒng)治療方案為急診手術(shù)，梗阻解除和腫瘤切除同時(shí)進(jìn)行，能在一定程度上解除癥狀；但既往研究發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式并發(fā)癥發(fā)生率和病死率分別高于40%和15%，且CRC患者本身基礎(chǔ)條件差，對(duì)手術(shù)耐受差，術(shù)前無法進(jìn)行充足的術(shù)前準(zhǔn)備，故術(shù)后恢復(fù)也較差；總體治療效果一般；急需尋找更安全有效的治療方案，目前臨床多建議先對(duì)梗阻進(jìn)行解除，之后再依據(jù)患者具體情況進(jìn)行后續(xù)的治療。

近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，其在外科的應(yīng)用備受關(guān)注；支架置入術(shù)是近年來臨床常用的微創(chuàng)手段，自1991年首次被用于直腸癌引起的腸道狹窄開始，已經(jīng)經(jīng)歷了20年的發(fā)展，目前技術(shù)已相對(duì)成熟，優(yōu)勢(shì)也逐漸體現(xiàn)。支架置入手術(shù)可先解決患者腸梗阻的問題，保證患者腸道通暢，使患者可以有機(jī)會(huì)為腫瘤切除手術(shù)做充足的術(shù)前準(zhǔn)備工作，有利于提升患者的遠(yuǎn)期預(yù)后；其次，微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)范圍小，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，也有利于術(shù)后恢復(fù)；此外，對(duì)于已經(jīng)錯(cuò)失腫瘤根治術(shù)機(jī)會(huì)的患者，支架置入無疑是一種新的姑息治療手段［5］。但臨床應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，支架置入也存在出血、腸穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，因此，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)應(yīng)要求術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，術(shù)中應(yīng)盡量盡量減少對(duì)鏡身的反復(fù)進(jìn)出和暴力操作，同時(shí)要及時(shí)對(duì)鏡身角度、位置進(jìn)行調(diào)整，以幫助支架順利置入，同時(shí)也可最大限度地降低操作并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，腸道支架置入用于治療結(jié)直腸癌合并腸梗阻安全有效，患者并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，值得臨床借鑒推廣。