發(fā)病6 h 內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)對高血壓腦出血患者的治療效果

趙明亮 許鵬 趙俊濤 楊元慧

（1.鄭州中康醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新密 452370；2.聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 鄭州 450000）

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血壓常見的并發(fā)癥之一，也是高血壓中最危急的并發(fā)癥之一。當(dāng)患者處于情緒激動、超強度勞動時極易誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，導(dǎo)致腦出血，繼而引起顱內(nèi)血液循環(huán)障礙，同時腦組織分泌大量細胞因子，引發(fā)腦組織壞死、水腫。相關(guān)調(diào)查顯示約有1/3 的高血壓患者會出血HICH，占總的腦出血疾病的60～80%[1-2]。該病的特點是發(fā)病急、致殘率與致死率高，及時有效的治療是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。針對出血量超過30 mL 且具備手術(shù)指征的患者，手術(shù)能獲得比保守治療更好的治療效果。清除顱內(nèi)血腫是治療HICH的基本措施，首選創(chuàng)傷小、手術(shù)耗時短的小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)，其能快速降低患者的顱內(nèi)壓，治療的效果與安全性已被證實[3-4]。手術(shù)與發(fā)病的時間間隔越久，患者的出血量越多，腦組織和神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重，患者的殘疾和死亡風(fēng)險越高，因此手術(shù)時機是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵。但臨床上關(guān)于手術(shù)開展的時間存在一定爭議，主要爭議的時間點是發(fā)病6 h 內(nèi)（超早期）和發(fā)病6～24 h 內(nèi)（早期），已有報道對比超早期行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)與傳統(tǒng)開顱術(shù)治療腦出血的效果[5]，認(rèn)為超早期為最佳手術(shù)時機，其能盡快清除血腫，避免繼發(fā)性腦損傷和神經(jīng)損傷。但對比早期與超早期行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療HICH 的報道不多見，基于此，本研究將展開分析發(fā)病6～24 h 內(nèi)與發(fā)病6 h 內(nèi)行手術(shù)治療對HICH 患者神經(jīng)功能、并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)使用臨床資料，回顧性分析我科2020 年8 月至2022 年4 月期間96 例高血壓腦出血患者的臨床資料，A 組、B 組各有48 例患者。其中A 組男29 例，女19 例，平均年齡58.50±6.22 歲；平均出血量46.23±10.28 mL；高血壓腦出血分級：Ⅰ級10 例，Ⅱ級8 例，Ⅲ級8 例，Ⅳ級19 例，Ⅴ級3 例；出血部位：丘腦15 例，基底節(jié)區(qū)20 例，小腦13 例。B 組男32例，女16 例，平均年齡59.13±7.03 歲；平均出血量47.39±11.25 mL；高血壓腦出血分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級12 例，Ⅲ10 級例，Ⅳ級12 例，Ⅴ級5例；出血部位：丘腦12 例，基底節(jié)區(qū)25 例，小腦11 例。兩組患者的基線資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：高血壓病史；皮質(zhì)下、基底節(jié)區(qū)、丘腦等部位出血，血腫量在30～80 mL 之間；臨床資料完整；凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干出血者；合并腦動脈瘤者；腦疝形成、生命體征不穩(wěn)；其他原因的自發(fā)性腦出血；已接受溶栓治療者。

1.2 方法

所有患者入院后給予預(yù)防感染、止血、糾正酸堿度、吸氧等常規(guī)對癥治療，患者術(shù)中接受氣管插管全麻行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)。手術(shù)方法：以患側(cè)翼點作為入路點，作問號型皮膚切口，約長4～5 cm 長，顱骨轉(zhuǎn)孔擴展成直徑3～4 cm 的小骨窗，并十字形切開硬腦膜，定位血腫位置，將部分血腫采用顱腦穿刺針抽吸并減壓，采用小口徑吸引器緩慢吸出血腫，反復(fù)用生理鹽水清洗，確認(rèn)無活動性出血，留置引流管一根，逐層關(guān)閉顱。術(shù)后處理措施：術(shù)后向顱腦殘腔內(nèi)注射2～5萬U 尿激酶，同時行脫水治療。A 組：在發(fā)病6～24 h 內(nèi)接受治療。B 組：在發(fā)病6 h 內(nèi)接受治療。

1.3 觀察指標(biāo)

神經(jīng)功能：于術(shù)前、術(shù)后7 d 分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NHISS）[6]評分，NHISS 包括意識水平、平地行走、上下樓梯等內(nèi)容，總分100 分，得分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重；術(shù)后7d 采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale，GOS)評分[7]評價，1 分表示死亡，2 分表示植物生存，3 分表示重度殘疾、但意識清醒，4 分表示輕度殘疾，可獨立生活，5 分表示有輕度缺陷，但恢復(fù)正常生活。

（2）炎性反應(yīng)：于術(shù)前、術(shù)后7 d，分別采集患者的外周靜脈血，采用免疫分析儀（中元匯吉EXI 1800 型）測定血清白介素-6（Interleukin-6，IL-6），腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factorα，TNF-α），高敏C 反應(yīng)蛋白（Highly sensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。

（3）神經(jīng)相關(guān)蛋白水平：于術(shù)前、術(shù)后7 d，分別采集患者的外周靜脈血，采用生化分析儀（中元匯吉EXC 200 型）測定血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（Neuron-specific enolase，NSE）、S100B蛋白（S100B）、髓鞘堿性蛋白（Myelin basic protein，MBP）、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（Glial fibrillary acidic protein，GFAP）水平。

（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計兩組患者在住院期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述計量資料，采用t檢驗；[n（%）]描述計數(shù)資料，采用χ2檢驗；采用[n（%）] 描述等級資料，采用秩和檢驗。當(dāng)P＜0.05 時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能對比

術(shù)后7 d，B 組的NHISS 評分低于A 組，GOS得分高于A 組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能對比（）

表1 兩組神經(jīng)功能對比（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05 。

2.2 兩組炎性反應(yīng)對比

術(shù)后7 d，B 組的IL-6、TNF-α、hs-CRP 水平均低于A 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎性反應(yīng)對比（）

表2 兩組炎性反應(yīng)對比（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05 。

2.3 兩組神經(jīng)相關(guān)蛋白水平對比

術(shù)后7 d，B 組的NSE、S100B、MBP、GFAP水平均低于A 組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組神經(jīng)相關(guān)蛋白水平對比（）

表3 兩組神經(jīng)相關(guān)蛋白水平對比（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05；與A 組比較，#P＜0.05 。

2.4 兩組并發(fā)癥對比

A 組觀察到肺部感染、胃腸道出血、顱內(nèi)出血、尿路感染分別有2 例、1 例、3 例、1 例患者出現(xiàn)，總發(fā)生率為14.85%；B 組觀察到上述并發(fā)癥分別有3 例、1 例、5 例、0 例患者出現(xiàn)，總發(fā)生率為18.75%。

兩組間并發(fā)癥情況比較無顯著差異（χ2=0.300，P=0.584）。

3.討論

當(dāng)腦組織受到損傷后，NSE、S100B、MBP、GFAP 從神經(jīng)元細胞、釋放到胞外，并跨越血腦屏障進入血液循環(huán)[8-9]。本研究發(fā)現(xiàn)B 組的NSE、S100B、MBP、GFAP 水平均低于A 組（P＜0.05）；腦出血后腦組織內(nèi)存在以中性粒細胞和巨噬細胞浸潤、小膠質(zhì)細胞激活、炎癥因子參與的炎癥反應(yīng)，引起腦組織損傷，使得血管通透性增加，并會誘導(dǎo)其他炎性因子浸潤，進而加重組織損傷。此外，本研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病后6 h 內(nèi)接受手術(shù)能獲得與早期手術(shù)治療相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?，可降低患者的神?jīng)組織損傷和炎癥水平，患者的預(yù)后更佳。這一研究發(fā)現(xiàn)與邵政等學(xué)者[10]的報道一致。隨著時間的延長血腫可導(dǎo)致HICH 患者腦組織損傷持續(xù)加重。在出血6 h 后周圍血腫會產(chǎn)生一系列的病理改變引發(fā)繼發(fā)性腦組織周圍水腫，可使得顱內(nèi)壓持續(xù)升高，對血腫周圍的腦實質(zhì)造成損傷與破壞[11]。因此患者在6 h 內(nèi)超早期開展小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)可在腦實質(zhì)發(fā)生不可逆性損傷前盡快清除血腫，緩解顱內(nèi)組織的血腫壓迫，快速為顱內(nèi)組織減壓，使腦組織的灌注恢復(fù)，避免腦水腫加重。同時減少氧自由基等有毒分子的釋放和對缺血半暗區(qū)腦組織造成的細胞毒性損傷，從而減輕神經(jīng)組織損傷。以及術(shù)中止血操作能減少持續(xù)出血量，降低繼發(fā)性腦損害，縮小腦實質(zhì)的受損范圍，有助于促進患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。另有劉金輝[12]還發(fā)現(xiàn)，發(fā)病至手術(shù)時間＜6 h 的HICH 患者的日常生活活動能力分級明顯優(yōu)于發(fā)病至手術(shù)時間6～24 h 的患者，均證實了超早期行手術(shù)治療的有效性與臨床價值。由于血壓未穩(wěn)定、氣管插管刺激、術(shù)后躁動等原因，手術(shù)過早進行容易使顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加。本研究觀察到兩組主要是顱內(nèi)出血的發(fā)生率加多，但并發(fā)癥總發(fā)生率無明顯差異。表明超早期行手術(shù)不會增加患者的并發(fā)癥，安全性高。顱內(nèi)出血的發(fā)生與患者的血壓是否穩(wěn)定、手術(shù)操作是否損傷了血管、術(shù)者術(shù)中對血管是否徹底止血等多種原因有關(guān)，需在更大量的病例中驗證不同手術(shù)時機對并發(fā)癥的影響。

綜上所述，HICH 患者在發(fā)病6 h 內(nèi)接受小骨窗微創(chuàng)血腫清除術(shù)治療能有效減輕患者的神經(jīng)功能損傷，并能降低機體炎癥，在不會增加術(shù)后并發(fā)癥上改善預(yù)后。