高功率消融在陣發(fā)性心房顫動(dòng)消融術(shù)中的應(yīng)用#

李雪博 陳豐毅 孫運(yùn) 范燕賓

（鄭州市第七人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

陣發(fā)性心房顫動(dòng)（PAF）為臨床常見(jiàn)的快速性心律失常，可能增加血栓栓塞性疾病、心力衰竭、心跳驟停等的發(fā)生率，進(jìn)而增大患者的死亡率[1]。目前臨床中已經(jīng)明確PAF患者缺血性腦卒中的發(fā)生率為普通人群的5 倍左右，且60%患者存在致殘風(fēng)險(xiǎn)，20%的患者存在死亡風(fēng)險(xiǎn)，因此臨床中應(yīng)當(dāng)積極給予有效措施，改善PAF 患者預(yù)后[2]。近年來(lái)臨床中多通過(guò)導(dǎo)管消融完成肺靜脈隔離（Pulmonary nein isolation，PVI）而治療PAF。導(dǎo)管消融是目前臨床中治療PAF 的有效方式之一，其作用效果明顯優(yōu)于藥物治療，但導(dǎo)管消融治療的關(guān)鍵為肺靜脈隔離，完成左房?jī)?nèi)線性消融才能確保長(zhǎng)期成功率[3-4]。導(dǎo)管消融能夠?qū)崿F(xiàn)即刻隔離，但患者常因晚期肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)而復(fù)發(fā)，且持續(xù)形成透壁而連續(xù)的損傷也會(huì)影響PAF 的治療[5]。目前臨床中多采用低功率長(zhǎng)時(shí)程和中等功率中等時(shí)程消融，但患者術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)肺靜脈恢復(fù)連接，無(wú)法維持長(zhǎng)久消融點(diǎn)，進(jìn)而影響臨床療效[6]。近年來(lái)高功率短時(shí)程消融模式也逐漸進(jìn)入人們視野，其能夠減少消融點(diǎn)，縮短消融時(shí)間，因此在PAF患者的治療中獲得一定療效[7]。因此本研究分析高功率消融在PAF 消融術(shù)中的應(yīng)用效果，以期能為今后臨床治療提供參考?，F(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年1 月我院收治的PAF 患者80 例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=40）。對(duì)照組中男性27 例，女性13 例，年齡為47-76 歲，平均60.17±5.39 歲，左室射血分?jǐn)?shù)為0.4-0.7，平均0.59±0.08，觀察組中男性26 例，女性14 例，年齡為48-74 歲，平均58.86±5.24 歲，左室射血分?jǐn)?shù)為0.4-0.8，平均0.55±0.06。對(duì)兩組患者的上述資料進(jìn)行比較無(wú)明顯差異（P＞0.05），可行比較。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)（201912018）

PAF 診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)24 h 動(dòng)態(tài)心電圖或心電圖明確存在心房顫動(dòng)，且房顫發(fā)作后7 d 內(nèi)自行或干預(yù)后終止。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床確診為PAF；年齡≥18 周歲；首次接受消融治療；至少1 種抗心律失常藥物治療無(wú)效；自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在左心房消融或手術(shù)史；左心房附壁血栓形成；瓣膜性心房顫動(dòng)；左心房前后徑超過(guò)55 mm；合并活動(dòng)性出血性疾病、慢性消耗性疾病、嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。徽J(rèn)知功能障礙。

1.2 方法

患者入院后常規(guī)完善各項(xiàng)資料和常規(guī)檢查，并經(jīng)食道造影探究食管結(jié)構(gòu)，行食管超聲心動(dòng)圖（Transesophageal echocardiography，TEE）和左房肺動(dòng)脈CT 檢查，排除心耳血栓和心房血栓，并測(cè)量左心房直徑等重要指標(biāo)。患者術(shù)前常規(guī)口服華法林，手術(shù)當(dāng)停藥，并常規(guī)禁食禁飲8 h?；颊呷∑脚P位，術(shù)前連接多導(dǎo)電生理儀和Carto 3.0三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，常規(guī)鋪設(shè)消毒鋪巾，以利多卡因行局部麻醉，于左側(cè)股靜脈穿刺置入7F 鞘管，將可調(diào)彎冠狀竇電極送至冠狀竇遠(yuǎn)端。于右側(cè)股靜脈穿刺置入8F 長(zhǎng)鞘，給予100 IU·kg-1肝素，術(shù)中全程監(jiān)測(cè)活化凝血時(shí)間（Activated clotting time，ACT），并維持在300-350 s 內(nèi)。經(jīng)Carto 3.0 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)引導(dǎo)下行Pentaray 電極左心房和肺靜脈三維模型重建，并行基質(zhì)標(biāo)測(cè)，撤出電極送入消融導(dǎo)管，行環(huán)肺靜脈隔離術(shù)（Circumferential pulmonary vein ablation，CPVI）。由右肺靜脈頂部出發(fā)，沿著肺靜脈前庭逐點(diǎn)行大環(huán)消融，相鄰消融點(diǎn)間部分重疊。

本研究中使用壓力導(dǎo)管，設(shè)置功率控制模式，其中觀察組消融功率為45-50 W，灌注流速20 mL·min-1，最高溫度為43℃；對(duì)照組消融功率為35-40 W，灌注流速20 mL·min-1，最高溫度為43℃。完成CPVI 后送入Pentaray 電極，明確雙側(cè)肺靜脈隔離成功，觀察20 min 后若存在肺靜脈電位恢復(fù)則補(bǔ)點(diǎn)消融，直至心房電刺激和異丙腎上腺素靜滴不會(huì)誘發(fā)房性心律失常則認(rèn)定消融成功，觀察30 min 后將導(dǎo)管撤出，完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電和各項(xiàng)生命特征，給予咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜和芬太尼鎮(zhèn)痛，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，監(jiān)測(cè)ACT。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 消融效果記錄

記錄兩組CPVI 成功率、CPVI 中補(bǔ)點(diǎn)消融率、透視時(shí)間、消融時(shí)間、手術(shù)時(shí)間。

1.3.2 超聲指標(biāo)檢測(cè)

術(shù)前、術(shù)后6 m 經(jīng)心臟超聲檢測(cè)患者的左心房?jī)?nèi)徑等指標(biāo)水平。

1.3.3 PAF 復(fù)發(fā)情況記錄

記錄兩組1、3、6 m 的PAF 復(fù)發(fā)率。

1.3.4 次要終點(diǎn)事件情況記錄

術(shù)后隨訪6 m，記錄兩組的并發(fā)癥（血管并發(fā)癥、心包填塞、急性腦梗死）、再次住院、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attacks，TIA）、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率（n(%)）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組消融效果

兩組的CPVI 成功率和CPVI 中補(bǔ)點(diǎn)消融率比較無(wú)明顯差異，觀察組的消融時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組消融效果比較（n(%)或，n=40）

表1 兩組消融效果比較（n(%)或，n=40）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05。

2.2 兩組超聲情況

兩組術(shù)前（T0）、術(shù)后6 m（T1）的大部分超聲指標(biāo)情況比較無(wú)明顯差異，只有T1 時(shí)期觀察組的左心房?jī)?nèi)徑、平均肺動(dòng)脈壓低于T0（P＜0.05），左心室射血分?jǐn)?shù)高于T0（P＜0.05）；兩組所有超聲指標(biāo)均無(wú)明顯差異。見(jiàn)表2。

表2 兩組超聲情況比較（，n=40）

表2 兩組超聲情況比較（，n=40）

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.05；同組間與T0 相比，#P＜0.05。

2.3 兩組PAF 復(fù)發(fā)情況

兩組術(shù)后1 m、3 m、6 m 的PAF 復(fù)發(fā)率比較無(wú)明顯差異。見(jiàn)表3。

表3 兩組PAF 復(fù)發(fā)情況比較[n（%），n=40]

2.4 兩組次要終點(diǎn)事件情況

兩組的并發(fā)癥、再次住院、缺血性腦卒中、TIA、死亡率的總發(fā)生率比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組次要終點(diǎn)事件情況比較[n（%），n=40]

3 討論

既往臨床中多采用導(dǎo)管消融功率為35-40 W，灌注流速為20 mL·min-1（全程約50 min）的治療方案，但部分患者無(wú)法耐受全程，因此影響了該方案的療效[8]。目前有學(xué)者提倡將低功率和長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間消融改為高功率、短持續(xù)時(shí)間消融，以減少輻射暴露時(shí)間和手術(shù)時(shí)間[9]。本研究中分析了高功率消融在PAF 消融術(shù)中的應(yīng)用效果，以期能為今后臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果提示使用高功率短時(shí)程射頻消融治療與常規(guī)方案相比不會(huì)影響消融效果、患者心功能及預(yù)后。而在本研究中觀察組的消融時(shí)間、手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組。這提示在確保臨床療效的前提下，高功率短時(shí)程射頻消融治療能夠縮短消融時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。分析上述結(jié)果產(chǎn)生的原因，導(dǎo)管消融作用過(guò)程中當(dāng)消融時(shí)間達(dá)到10-20 s 時(shí)，射頻能量通過(guò)傳導(dǎo)熱的方式會(huì)對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生不可控和不可逆的損傷，而高功率短時(shí)程射頻消融治療中消融時(shí)間較短，此時(shí)所造成的不可逆損傷具有清晰邊界，能夠控制[10-12]。既往曾有學(xué)者將高功率短時(shí)程射頻消融用于PAF 患者治療中，對(duì)30 例患者隨訪3 m 后無(wú)一例復(fù)發(fā)，且術(shù)中僅有2例發(fā)生蒸汽爆破，提示安全性較佳[13]。而在本研究中兩組患者的血管并發(fā)癥、心包填塞、急性腦梗死發(fā)生率并無(wú)明顯差異，這些并發(fā)癥可能是因術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間輻射暴露所致，同時(shí)隨著術(shù)中消融時(shí)間的延長(zhǎng)需要灌注大量體液，也會(huì)誘發(fā)心血管疾病，因此考慮導(dǎo)管消融所造成的上述并發(fā)癥多與消融時(shí)間有關(guān)，縮短術(shù)中消融時(shí)間能夠在一定程度上降低并發(fā)癥的發(fā)生率[14-16]。但本研究中這些并發(fā)癥的發(fā)生率并無(wú)明顯區(qū)別，可能與納入例數(shù)有限有關(guān)。進(jìn)一步分析兩組患者術(shù)后PAF 復(fù)發(fā)情況，考慮患者術(shù)后復(fù)發(fā)與肺靜脈再連接相關(guān)，而肺靜脈再連接與不完全消融和可逆性損傷也相關(guān)，因此有效的心肌損傷與持久跨壁損傷相關(guān)，因此高功率消融中增加電阻加熱能夠促使左心房壁加熱，減少傳導(dǎo)加熱，減少了對(duì)膈神經(jīng)、食管等所造成的損傷[17-20]，因此高功率消融并不會(huì)增加PAF 患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

綜上所述，PAF 患者使用高功率短時(shí)程射頻消融治療能夠縮短消融時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，不會(huì)影響術(shù)后心功能恢復(fù)，且不會(huì)影響復(fù)發(fā)和預(yù)后。