肝素溶液持續(xù)濕敷對頭頸部創(chuàng)口Ⅰ期愈合及初期瘢痕形成的影響

蔡振林,曾 冉,王墨涵,錢 永

(1.海南醫(yī)學(xué)院 口腔學(xué)院 2020級碩士研究生,海南 ?？?571199;2.海南醫(yī)學(xué)院 口腔學(xué)院 2022級碩士研究生,海南 ?？?571199;3.海南醫(yī)學(xué)院附屬海南省腫瘤醫(yī)院 頭頸外科/口腔科,海南 ?？?570311)

外科手術(shù)治療是目前臨床上最為常用的治療手段之一,尤其在腫瘤、創(chuàng)傷、感染、畸形整復(fù)等領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。愈合是機體應(yīng)對創(chuàng)傷的生理反應(yīng),是導(dǎo)致受損組織修復(fù)和細胞內(nèi)穩(wěn)態(tài)重建的一系列復(fù)雜生理過程。這些動態(tài)生理過程涉及四個相互重疊但無明確界定的時期:血液凝固期、炎癥期、增殖期和重塑期［1-3]。理想的創(chuàng)口愈合應(yīng)具有快速、無感染且瘢痕不明顯等特點,Ⅱ期愈合常伴有創(chuàng)口感染、恢復(fù)時間延長甚至有粗大瘢痕形成。

創(chuàng)口Ⅰ期愈合是評價外科手術(shù)治療效果及圍手術(shù)期質(zhì)量控制最為常用的指標(biāo)之一。頭頸部是醫(yī)生和患者更關(guān)注的區(qū)域,由于頭頸部直接暴露于外界環(huán)境,患者往往對愈合效果更為關(guān)注。Ⅰ期愈合能有效減少患者住院時間,減輕病人經(jīng)濟負擔(dān);避免因局部明顯瘢痕對患者造成的深遠影響［4],提高患者滿意度。經(jīng)歷40余年的探討與實踐,濕性愈合(wet healing)這一理念已被歐美等國醫(yī)療工作者所接受。由于我國對此研究起步較晚,國內(nèi)對濕性愈合相關(guān)理論尚存爭議,所以相關(guān)臨床實踐并不多見。肝素(heparin)因在研究凝血問題時從犬類肝臟中發(fā)現(xiàn)而命名,肝素作為一種經(jīng)典的抗凝抗炎藥物,除用于內(nèi)科治療外,在燒傷治療中可抑制炎癥、緩解疼痛、促進血管生成及上皮生長甚至能預(yù)防瘢痕的產(chǎn)生［5]。本研究采用局部減張及肝素溶液濕敷進行干預(yù),以探討此干預(yù)手段對促進創(chuàng)口Ⅰ期愈合以及創(chuàng)面初期瘢痕的影響。

1 材料與方法

1.1 材料 肝素鈉注射液(2 mL/1.25 萬U辰欣藥業(yè));鹽酸利多卡因注射液(5 mL/0.1 g中國大冢);0.9%氯化鈉注射液(250 mL石家莊四藥);透明敷料/聚氨酯薄膜(施樂輝)。配制藥物:A液:取0.9%氯化鈉注射液200 mL與1.25萬U肝素鈉注射液配制成肝素鈉溶液。B液:取0.9%氯化鈉注射液200 mL與1.25萬U肝素鈉注射液、0.4 g利多卡因注射液配制成肝素鈉利多卡因溶液(利多卡因起到松弛肌肉,減輕局部張力的作用)。

1.2 方法

1.2.1 收集病例 根據(jù)納入-排除標(biāo)準(zhǔn),篩選出自2020年8月—2022年2月在海南省腫瘤醫(yī)院頭頸外科接受頭頸部手術(shù)的患者共60例。由于我科在2021年8月以前未開展頭頸部術(shù)后肝素濕敷治療,因此在此時間節(jié)點之前的患者共30例(含張力創(chuàng)口10例,非張力創(chuàng)口20例)均納入對照組,而在此之后收治的患者共30例(其中含張力創(chuàng)口10例,非張力創(chuàng)口20例)均接受了術(shù)后肝素濕敷治療,被納入干預(yù)組。所有患者手術(shù)及術(shù)后皮膚縫合均由同一位醫(yī)師完成,術(shù)后換藥以及術(shù)后療效評定均由筆者執(zhí)行,本課題研究方案已通過醫(yī)院倫理委員會審核,所有納入實驗患者均已告知相關(guān)事項并簽知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡為18～80歲;②臨床診斷:頭面部良/惡性病變需外科手術(shù)切除者;③切口部位無其他(放療)治療史;④愿意接受肝素濕敷術(shù)區(qū)依從性好;⑤完整的臨床病例資料。排除標(biāo)準(zhǔn):①18歲以下及80歲以上者;②對肝素/利多卡因/透明敷料過敏者;③過敏體質(zhì)者;④術(shù)后依從性較差的患者;⑤失訪者。

1.2.2 創(chuàng)口處理 干預(yù)組:術(shù)后即刻用肝素鈉溶液濕敷術(shù)區(qū)并以透明敷料加蓋術(shù)區(qū)(非張力創(chuàng)口以A液濕敷,張力創(chuàng)口以B液濕敷)。術(shù)后第1～3天每日常規(guī)安爾碘消毒術(shù)區(qū)后用生理鹽水檫除創(chuàng)口表面余留安爾碘,視創(chuàng)口有無張力以A/B液繼續(xù)濕敷創(chuàng)口并用透明敷料覆蓋創(chuàng)口。術(shù)后第4～6天常規(guī)安爾碘消毒,創(chuàng)口直接暴露,術(shù)后第7天常規(guī)拆線。對照組:每日常規(guī)換藥至術(shù)后第7天。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 感染 創(chuàng)口及周圍出現(xiàn)紅腫熱痛、滲出物增加,伴有明顯異味以及愈合延遲等癥狀。

1.2.3.2 療效觀察 顯效:患者無任何不適癥狀,創(chuàng)口Ⅰ期愈合無紅腫、滲出以及感染、無明顯組織增生。有效:患者無明顯不適癥狀,創(chuàng)口Ⅰ期愈合無紅腫、滲出以及感染、可見略微組織增生。無效:患者不適感明顯,創(chuàng)口延期愈合并伴有紅腫熱痛及創(chuàng)口滲出,可見創(chuàng)口周圍組織增生明顯。

1.2.3.3 患者滿意率調(diào)查 滿意:對治療效果及術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)感覺滿意 2分。一般:對治療效果及術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)感覺一般1分。不滿意:對治療效果及術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)感覺不滿意 0分。

1.2.3.4 患者與觀察者瘢痕評估量表(POSAS) 所有項目選項1～10分,其中1分表示與正常皮膚相同,10分表示預(yù)后最差的瘢痕,對于患者方面疼痛、瘙癢的問題,1分表示完全沒有,10分表示程度最嚴重。所有項目得分相加得到總分,患者方面分值區(qū)間6～60分,研究者方面分值區(qū)間 5～50分,總分越高表示與正常皮膚差異越大,總分越低表示瘢痕與正常皮膚越接近。

1.2.3.5 溫哥華瘢痕量表(VSS) 從色澤、厚度、血管分布和瘢痕柔軟度4個維度進行評估,量表滿分15分。小于5分為輕度瘢痕,6～10分為中度瘢痕,11～15分為重度瘢痕。分值越低表示瘢痕越不明顯。

2 結(jié)果

2.1 研究對象數(shù)量分析及臨床資料 按是否采用干預(yù)措施分干預(yù)組與對照組(表1):①Ⅰ期愈合情況:60例患者中有47例為I期愈合,其中干預(yù)組27例,對照組20例,組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。②感染情況:60例患者中有11例發(fā)生創(chuàng)口感染,其中干預(yù)組中2例,對照組9例,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。經(jīng)局部清創(chuàng)換藥后創(chuàng)口感染患者全部II期愈合。

表1 患者臨床資料比較(n=30)

2.2 兩組間療效比較 本次研究發(fā)現(xiàn),肝素鈉溶液持續(xù)濕敷組療效優(yōu)于對照組(P=0.036),總有效率分別為90%和70%(表2)。

表2 兩組間療效比較［n(%)]

2.3 患者對切口愈合情況滿意率比較 出院前讓患者行對治療效果及術(shù)后創(chuàng)口恢復(fù)效果進行評價,評價結(jié)果顯示肝素溶液持續(xù)濕敷滿意率為93.3%,明顯高于對照組(表3)。

表3 患者對切口愈合情況滿意率比較［n(%)]

2.4 干預(yù)組與對照組POSAS瘢痕評分 干預(yù)組POSAS評分低于對照組,組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007,表4)。

表4 患者與觀察者瘢痕評估量表評分對比

2.5 溫哥華瘢痕量表(VSS)評分及兩組換藥情況比較 如表5所示,干預(yù)組的VSS評分顯著低于對照組,分別為4.87±0.50和7.80±0.44,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

表5 溫哥華瘢痕量表評分對比

2.6 臨床觀察結(jié)果 臨床觀察顯示,相較于常規(guī)換藥(圖1)予以肝素持續(xù)濕敷能明顯改善術(shù)后切口紅腫程度并能干預(yù)初期瘢痕的形成(圖2)。同對照組相比(圖3)張力創(chuàng)口予以肝素濕敷同樣有改善創(chuàng)口紅腫程度、干預(yù)初期瘢痕形成的作用(圖4)。

A:術(shù)后第1天;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后第3天;D:術(shù)后第7天。

A:術(shù)后第1天;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后第3天;D:術(shù)后第7天。

A:術(shù)后第1天;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后第3天;D:術(shù)后第7天。

A:術(shù)后第1天;B:術(shù)后第2天;C:術(shù)后第3天;D:術(shù)后第7天。

3 討論

創(chuàng)口愈合是一個動態(tài)而又持續(xù)的過程,此過程一般由血液凝固期、炎癥期、增殖期和重塑期四個階段構(gòu)成。該過程中每階段的延長、中斷或異常均可能導(dǎo)致創(chuàng)口愈合延遲或不愈合。當(dāng)血凝塊形成時血凝塊和創(chuàng)口周圍組織會釋放炎性細胞促進因子和生長因子,當(dāng)出血停止,炎癥細胞便會遷徙到創(chuàng)口使創(chuàng)口處于炎癥期,此階段的特征是中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞的持續(xù)浸潤［6-8]。創(chuàng)口愈合過程中炎癥反應(yīng)具有雙面作用,炎癥反應(yīng)雖有利于免疫細胞清除創(chuàng)口壞死物,促進細胞生長因子釋放進而促進創(chuàng)口愈合［9]。但炎癥反應(yīng)也為瘢痕形成提供條件［10-11],此外,炎癥細胞所釋放出的各種活性蛋白酶,通過這些蛋白酶水解相關(guān)促組織修復(fù)的介質(zhì)這一途徑來延遲創(chuàng)口的愈合進程［12]。特別是炎癥反應(yīng)引起中性粒細胞產(chǎn)生的大量活性氧以及相關(guān)蛋白酶等可通過直接作用對細胞產(chǎn)生破壞［13-14]。

肝素是一種粘多糖硫酸酯,已經(jīng)在臨床中使用近一個世紀。最近,多項臨床研究和動物實驗研究結(jié)果證明,肝素并不僅僅在經(jīng)典藥理學(xué)研究中能起到抗凝血的功能,還有調(diào)節(jié)多種炎癥反應(yīng)的能力。肝素還可以通過對體內(nèi)IL-1β、IL-6、TNF-α等多種促炎因子的產(chǎn)生與釋放形成抑制的作用機制［15-17],從而有效降低各種炎癥反應(yīng)對正常機體造成的傷害。在外科臨床實踐中手術(shù)治療所造成的創(chuàng)口不可避免,頭頸部在結(jié)構(gòu)和生理上的特殊性決定了患者對創(chuàng)口愈合效果的重視程度,創(chuàng)口愈合不佳以及后續(xù)瘢痕增生往往會導(dǎo)致患者容貌損毀,影響視覺、進食、言語等功能。患者會因頭頸部外觀的改變而導(dǎo)致心理負擔(dān)加重［18-19]。促進創(chuàng)口I期愈合能有效縮短患者住院時間、減少患者經(jīng)濟負擔(dān),更能降低因感染造成的愈合不佳、瘢痕增生等風(fēng)險,減輕患者由此造成的心理負擔(dān)。

濕性愈合由Winter等在20世紀60年代初提出［20],濕性愈合已被證明可以通過防止脫水、增強血管生成和膠原蛋白合成以及加速壞死組織和促進纖維蛋白的溶解等機制來達到促進創(chuàng)口愈合的目的。濕性愈合改善了創(chuàng)口的美觀,同時減少了疼痛。與傳統(tǒng)干性愈合相比,潮濕的環(huán)境并未增加感染的風(fēng)險［21-22]。本研究采用肝素溶液持續(xù)濕敷創(chuàng)口可避免創(chuàng)口處形成血痂,同時還可以促進創(chuàng)口局部的血運,張力創(chuàng)口應(yīng)用利多卡因可阻斷相應(yīng)部位神經(jīng)和肌肉內(nèi)膜電沖動的傳導(dǎo),導(dǎo)致肌肉松弛從而減輕創(chuàng)口張力。臨床觀察顯示:肝素溶液持續(xù)濕敷對于保持創(chuàng)口清潔、改善創(chuàng)口血運及促進創(chuàng)口I期愈合具有顯著效果。

肝素在燒傷創(chuàng)面的應(yīng)用早已開展,最近部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)肝素不僅有傳統(tǒng)藥理中改善局部微循環(huán)、抗炎止痛等作用外更有促進創(chuàng)面愈合及膠原重構(gòu)、對免疫功能的調(diào)節(jié)等作用［23-25],然而肝素在頭頸部的應(yīng)用在口腔頜面外科及頭頸外科卻鮮有涉及。雖然本次實驗研究選取病例僅60例,結(jié)果代表性較差;受限于疫情原因,部分患者未于術(shù)后第7天返院拆線,其臨床圖片及滿意率調(diào)查均為線上形式完成,此操作會造成部分誤差等不足之處。但臨床研究結(jié)果顯示:相較于傳統(tǒng)術(shù)后處理,肝素溶液持續(xù)濕敷術(shù)區(qū)能降低感染風(fēng)險、干預(yù)初期瘢痕的形成。肝素溶液持續(xù)濕敷組患者創(chuàng)口愈合期間紅腫及不適感較對照組低、創(chuàng)口恢復(fù)更快,且統(tǒng)計學(xué)差異明顯。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后即刻采用肝素溶液持續(xù)濕敷術(shù)區(qū)能促進創(chuàng)口I期愈合,減少創(chuàng)口感染風(fēng)險并能干預(yù)初期瘢痕形成。此項干預(yù)手段在臨床實踐中具有可操作性,此操作具有方法簡便,療效顯著、經(jīng)濟、副作用少等優(yōu)點,值得臨床推廣應(yīng)用。