醫(yī)院全面預(yù)算管理問(wèn)題分析與對(duì)策研究

張璐 李衛(wèi)

醫(yī)院進(jìn)行全面預(yù)算管理，可提升醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理效率、加強(qiáng)醫(yī)院各個(gè)職能部門(mén)之間的溝通、確保醫(yī)院預(yù)算系統(tǒng)形成一個(gè)整體的構(gòu)架。但是目前醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的過(guò)程中仍舊出現(xiàn)了一系列問(wèn)題，如組織框架不協(xié)調(diào)、考評(píng)機(jī)制欠缺等。本文以廣西某醫(yī)院作為研究對(duì)象，研究醫(yī)院預(yù)算管理情況，具體涉及全面預(yù)算管理編制內(nèi)容、全面預(yù)算管理編制具體模式等；探索預(yù)算管理工作所具有的問(wèn)題，如醫(yī)院全面預(yù)算編制的內(nèi)容完整性欠佳，預(yù)算信息化水平低下，考評(píng)體系存在缺陷、激勵(lì)效果不夠明確，預(yù)算管理人員業(yè)務(wù)能力不足；針對(duì)有關(guān)問(wèn)題，提出全面的解決方案，包括細(xì)化預(yù)算管理內(nèi)容、提升專業(yè)人員的信息化能力、構(gòu)建完善的預(yù)算監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制、提高預(yù)算管理人員業(yè)務(wù)水平，改進(jìn)措施提升公立醫(yī)院全面預(yù)算管理工作質(zhì)量和效率。

目前，我國(guó)在健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部服務(wù)項(xiàng)目管理的同時(shí)，進(jìn)一步深化醫(yī)療制度改革，大力優(yōu)化院內(nèi)外各項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，進(jìn)而提升醫(yī)院本身管理水平。2012年起，我國(guó)實(shí)行的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》指出，全面落實(shí)預(yù)算管理，創(chuàng)建系統(tǒng)化預(yù)算管理制度。在2021年末，提出創(chuàng)建與落實(shí)全面預(yù)算管理制度。公立醫(yī)院綜合預(yù)算管理為確保醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略落實(shí)的關(guān)鍵措施，它直接關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展，是維護(hù)職能部門(mén)、業(yè)務(wù)部門(mén)和全體員工的管理基礎(chǔ)。而按照近些年公立醫(yī)院內(nèi)部管理情況來(lái)說(shuō)，雖然全面預(yù)算管理工作在落實(shí)中已取得顯著成果，但是仍然存在許多問(wèn)題，這就要求醫(yī)院所有工作人員緊密合作，進(jìn)一步優(yōu)化全面預(yù)算管理，在提升醫(yī)院整體服務(wù)效能的同時(shí)，為醫(yī)院發(fā)展提供有力的幫助。

一、醫(yī)院預(yù)算管理基本情況

（一）全面預(yù)算管理編制的內(nèi)容

從全面預(yù)算管理編制的內(nèi)容范圍上講，包括經(jīng)營(yíng)預(yù)算、資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算。經(jīng)營(yíng)預(yù)算是指一系列醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)業(yè)務(wù)都整合其中的預(yù)算，具體可分為醫(yī)療業(yè)務(wù)收入預(yù)算、其他收入預(yù)算、科教項(xiàng)目收入預(yù)算、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助收入預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)支出預(yù)算、其他支出預(yù)算、科教項(xiàng)目支出預(yù)算、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出預(yù)算等；資本預(yù)算是指將醫(yī)院日常經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù)專項(xiàng)決策納入預(yù)算中，包括固定資產(chǎn)預(yù)算、投資融資決策預(yù)算等在內(nèi)，還涵蓋醫(yī)院重大、不經(jīng)常發(fā)生的預(yù)算，按特殊要求編制在內(nèi)；財(cái)務(wù)預(yù)算是指醫(yī)院按照資金收入、財(cái)務(wù)狀況和運(yùn)營(yíng)情況，在未來(lái)的一個(gè)階段做出相應(yīng)的預(yù)算，其中包括現(xiàn)金流量表預(yù)算、利潤(rùn)表預(yù)算等。

（二）全面預(yù)算管理編制的模式

通常來(lái)講，全面預(yù)算編制一般有以下三種模式。

1.自上而下模式：自上而下模式是在高層領(lǐng)導(dǎo)者發(fā)展目標(biāo)制定的基礎(chǔ)上，制定一個(gè)全面的預(yù)算總額，然后下發(fā)到每個(gè)基層部門(mén)，醫(yī)院內(nèi)部各個(gè)部門(mén)按照預(yù)算原則執(zhí)行預(yù)算。這種方式又稱為權(quán)威預(yù)算，雖然可以從醫(yī)院整體上推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展，確保了預(yù)算的順利實(shí)施，但這種模式主觀性太強(qiáng)，下屬容易失去責(zé)任感和動(dòng)力，并且計(jì)劃和實(shí)際情況是分離的，實(shí)施效果較差。

2.從下而上模式：在這一模式下基層員工的工作積極性可以被充分激發(fā)，尤其在物資的使用上基層員工有一定的自主權(quán)，可實(shí)現(xiàn)資金的自由配置。這一模式的缺點(diǎn)在于其沒(méi)有一定的戰(zhàn)略目標(biāo)作為指南，每個(gè)部門(mén)的方案都不一致，無(wú)法形成一個(gè)整體的步調(diào)，資源浪費(fèi)嚴(yán)重。領(lǐng)導(dǎo)之間的信息對(duì)稱性較差，在相關(guān)因素影響下，預(yù)算時(shí)極有可能出現(xiàn)不準(zhǔn)確的現(xiàn)象。

3.上下結(jié)合模式：這一模式在現(xiàn)代醫(yī)院中比較常見(jiàn)，但是相對(duì)于全面預(yù)算管理而言，這一模式不僅需要和高層進(jìn)行充分的溝通，還需要和基層進(jìn)行切磋，前期需要花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)。在上下結(jié)合模式下，上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的任務(wù)是審查，基層人員的任務(wù)是根據(jù)制定的目標(biāo)執(zhí)行，并且在各個(gè)部門(mén)之間進(jìn)行雙向溝通，以此作為依據(jù)溝通上下級(jí)。優(yōu)勢(shì)在于可以讓全部員工參與其中，預(yù)算管理更加全面，效率更高。

二、預(yù)算管理中存在的不足

（一）醫(yī)院全面預(yù)算編制的內(nèi)容完整性欠佳

醫(yī)院的預(yù)算編制內(nèi)容主要表現(xiàn)在兩個(gè)部分：一部分是預(yù)算收入管理，一部分是預(yù)算支出管理。預(yù)算的重點(diǎn)在于業(yè)務(wù)預(yù)算，但是部分醫(yī)院在全面預(yù)算管理中缺乏對(duì)資本的預(yù)算和對(duì)財(cái)務(wù)的預(yù)算。尤其是一些正在建設(shè)的醫(yī)院，很多預(yù)算管理的項(xiàng)目并未納入全面預(yù)算管理中，固定資產(chǎn)購(gòu)置沒(méi)有在采購(gòu)預(yù)算中，固定資產(chǎn)收入管理尚未精細(xì)化，預(yù)算編制尚不完整。如廣西某公立醫(yī)院，有正在建設(shè)的二級(jí)項(xiàng)目，預(yù)算支出和收入管理的內(nèi)容有醫(yī)療補(bǔ)助和經(jīng)濟(jì)援助等，但是針對(duì)非醫(yī)療的收入和其他項(xiàng)目的收入，并未融入全面預(yù)算管理編制中，業(yè)務(wù)量指標(biāo)欠缺，精細(xì)化程度不夠。醫(yī)院預(yù)算管理中缺乏床位使用現(xiàn)狀和病床周轉(zhuǎn)率的預(yù)算，導(dǎo)致預(yù)算精準(zhǔn)度下降，和實(shí)際偏差大。

（二）預(yù)算信息化水平低下

隨著科技的進(jìn)步，科學(xué)技術(shù)和信息技術(shù)在醫(yī)院全面預(yù)算管理中被高效地應(yīng)用，無(wú)論在收費(fèi)、掛號(hào)，還是在病人管理等相關(guān)業(yè)務(wù)上，信息化都為全面預(yù)算管理提供了良好的數(shù)據(jù)處理環(huán)境。相對(duì)于傳統(tǒng)意義上純手工編制的計(jì)算和業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)收集而言，在信息技術(shù)的影響下，全面預(yù)算管理的工作效率提升，預(yù)算的數(shù)據(jù)也更為精準(zhǔn)。但是從目前部分公立醫(yī)院的執(zhí)行來(lái)看，很多預(yù)算指標(biāo)在信息平臺(tái)上的顯示結(jié)果都不準(zhǔn)確，且費(fèi)用的支出與收入沒(méi)有線上系統(tǒng)作為監(jiān)管，精細(xì)化程度較低。例如：某地區(qū)X醫(yī)院尚未構(gòu)建HRP系統(tǒng)。而HRP系統(tǒng)在全面預(yù)算管理中具有較強(qiáng)的功能性，可實(shí)現(xiàn)信息的共享，對(duì)信息數(shù)據(jù)進(jìn)行集中控制與管理，若是沒(méi)有引用HRP系統(tǒng)，醫(yī)院在全面預(yù)算管理的過(guò)程中會(huì)加大工作量，且申報(bào)任務(wù)、控制任務(wù)、執(zhí)行任務(wù)等之間相互脫節(jié)。全面預(yù)算管理法可以開(kāi)展閉環(huán)管理，并且在公立醫(yī)院開(kāi)展全面預(yù)算管理時(shí)，需要建立信息技術(shù)結(jié)構(gòu)。

（三）考評(píng)體系存在缺陷，激勵(lì)效果不夠明確

預(yù)算評(píng)估和激勵(lì)機(jī)制是醫(yī)院綜合預(yù)算管理工作的重要組成部分，也是醫(yī)院績(jī)效管理的重要組成部分。運(yùn)用科學(xué)合理的評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制對(duì)于不同部門(mén)具體落實(shí)情況開(kāi)展評(píng)估，并把評(píng)估結(jié)果和科室績(jī)效相互結(jié)合，全部人員才可以關(guān)注全面預(yù)算管理工作，進(jìn)而鼓勵(lì)全部工作人員落實(shí)預(yù)算。

醫(yī)院綜合預(yù)算管理工作的重要內(nèi)容是預(yù)算考核和激勵(lì)機(jī)制，也是醫(yī)院績(jī)效考核的重要指標(biāo)。醫(yī)院工作人員只有通過(guò)有效合理的考核激勵(lì)機(jī)制，考核各部門(mén)的執(zhí)行情況，將考核結(jié)果與部門(mén)績(jī)效直接掛鉤，可以關(guān)注整體預(yù)算管理，進(jìn)而提升所有員工對(duì)預(yù)算管理工作的關(guān)注度，保證預(yù)算管理工作的準(zhǔn)確度。如某醫(yī)院為了全面預(yù)算制定評(píng)價(jià)指標(biāo)，但是卻沒(méi)有針對(duì)各個(gè)業(yè)務(wù)制定針對(duì)性的懲罰和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，考核體系涉及內(nèi)容比較空洞，只依靠口頭報(bào)告，沒(méi)有經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析，只是簡(jiǎn)單地將各部門(mén)的預(yù)算數(shù)額與執(zhí)行數(shù)額比較，得到差額數(shù)量，預(yù)算管理僅是簡(jiǎn)單化的形式。另外，醫(yī)院在全面預(yù)算管理中，僅注重編制和申報(bào)預(yù)算，但是預(yù)算管理和考核沒(méi)有關(guān)聯(lián)性。導(dǎo)致預(yù)算的應(yīng)用與各個(gè)部門(mén)的有關(guān)利益沒(méi)有密切聯(lián)系，和預(yù)算實(shí)施脫節(jié)。如此一來(lái)，預(yù)算的權(quán)威性無(wú)法得到保障，員工無(wú)法理解預(yù)算的全面性，預(yù)算管理工作也無(wú)法全面落實(shí)。伴隨著時(shí)間逐漸推移，預(yù)算管理就會(huì)成為惡性循環(huán)，對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)期發(fā)展十分不利。

（四）預(yù)算管理人員業(yè)務(wù)能力不足

財(cái)務(wù)部門(mén)人員結(jié)構(gòu)單一，不熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)。目前財(cái)務(wù)人員大多數(shù)都是核算會(huì)計(jì)，只注重財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)的核算，對(duì)于數(shù)據(jù)背后的意義沒(méi)有過(guò)多的了解和認(rèn)知，更談不上通過(guò)數(shù)據(jù)分析來(lái)指導(dǎo)臨床的業(yè)務(wù)發(fā)展。盲目地按照規(guī)章制度來(lái)進(jìn)行賬務(wù)處理固然沒(méi)有錯(cuò)，如果僅僅是這樣，就達(dá)不到財(cái)務(wù)管理的目標(biāo)。

全面預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)不足。由于全面預(yù)算管理也是國(guó)家近兩年全面鋪開(kāi)，多數(shù)單位對(duì)此還沒(méi)有深刻的認(rèn)識(shí)，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作已經(jīng)從以前的核算會(huì)計(jì)向現(xiàn)在的管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)變了，思想上認(rèn)知不夠，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理發(fā)展跟不上時(shí)代的步伐，預(yù)算管理人員的業(yè)務(wù)水平更是無(wú)法提高。目前很多單位預(yù)算編制仍是在少數(shù)人的游戲，財(cái)務(wù)部門(mén)成了預(yù)算編制的決定者。

三、強(qiáng)化預(yù)算管理對(duì)策

（一）細(xì)化預(yù)算管理內(nèi)容

公立醫(yī)院必須以收支總額為前提，將財(cái)務(wù)預(yù)算管理、設(shè)備采購(gòu)預(yù)算管理、資金管理和固定資產(chǎn)管理等全部納入全面預(yù)算管理中。重點(diǎn)考慮到醫(yī)院的現(xiàn)金流情況，在保障現(xiàn)金流可得到精準(zhǔn)的預(yù)算管理過(guò)程中，對(duì)專業(yè)設(shè)備、一般設(shè)備、房屋建筑物、信息設(shè)備、無(wú)形資產(chǎn)等進(jìn)行資本投資預(yù)算管理。醫(yī)院在不同的業(yè)務(wù)活動(dòng)中有不同的現(xiàn)金流進(jìn)行限制，其能夠側(cè)面將醫(yī)院的投資和籌資行為體現(xiàn)出來(lái)，并將其應(yīng)用在收支結(jié)余估算中，完成整個(gè)現(xiàn)金流的規(guī)劃，讓資金獲得有效的應(yīng)用，以滿足國(guó)家對(duì)醫(yī)療體制改革的規(guī)范，更好地促進(jìn)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。

（二）提升專業(yè)人員的信息化能力

在大數(shù)據(jù)高速發(fā)展的時(shí)代，信息化建設(shè)已經(jīng)是醫(yī)院建設(shè)的重要構(gòu)成部分，無(wú)論在醫(yī)院的財(cái)務(wù)建設(shè)中，還是在醫(yī)院的相關(guān)業(yè)務(wù)建設(shè)中，都離不開(kāi)信息化系統(tǒng)。因此，為了提高全面預(yù)算管理的效率，首先，要對(duì)全面預(yù)算管理的財(cái)務(wù)人員進(jìn)行信息化的系統(tǒng)培訓(xùn)，并階段性地更新信息化知識(shí)，構(gòu)建財(cái)務(wù)和醫(yī)院內(nèi)部工作人員的溝通平臺(tái)，讓管理人員更為完整地看到全面預(yù)算管理的快捷性，以及國(guó)家政策的相關(guān)變動(dòng)。其次，要求信息化系統(tǒng)平臺(tái)緊跟時(shí)代的步伐，不斷更新?lián)Q代，引入新的技術(shù)手段和系統(tǒng)，讓全面預(yù)算管理更為科學(xué)和高效，也讓醫(yī)院的相關(guān)工作人員能夠更好地適應(yīng)全面預(yù)算管理信息化。如將線上預(yù)算管理系統(tǒng)等AI智能化技術(shù)引入預(yù)算管理工作中，AI智能化技術(shù)應(yīng)用到全面預(yù)算管理的過(guò)程中也會(huì)出現(xiàn)一系列問(wèn)題，比如其對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)的計(jì)算都是以模型為基礎(chǔ)的，一旦這一模型不適用于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的整體結(jié)構(gòu)，則會(huì)無(wú)法實(shí)施相關(guān)的戰(zhàn)略目標(biāo)。因此，在應(yīng)用智能技術(shù)的過(guò)程中，需要根據(jù)醫(yī)院的內(nèi)控情況以及績(jī)效情況等進(jìn)行目標(biāo)規(guī)劃，后輸入或獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，促使人工智能的高效應(yīng)用。

（三）構(gòu)建完善的預(yù)算監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制

監(jiān)督評(píng)價(jià)機(jī)制缺失對(duì)于全面預(yù)算管理而言是十分不利的，由于全面預(yù)算管理需要形成一個(gè)監(jiān)督評(píng)價(jià)的體系，只有這樣才能實(shí)現(xiàn)監(jiān)察工作，讓工作人員更好地完成相關(guān)指數(shù)的監(jiān)察。因此，應(yīng)大力構(gòu)建監(jiān)督機(jī)制，在公立醫(yī)院的內(nèi)部構(gòu)建監(jiān)察部門(mén)，監(jiān)察部門(mén)必須提升自身的紀(jì)律和職責(zé)意識(shí)，在配合預(yù)算管理的同時(shí)，發(fā)揮對(duì)紀(jì)律的監(jiān)督作用。實(shí)際上，大部分醫(yī)院目前都有監(jiān)察部門(mén)，但是監(jiān)察部門(mén)和全面預(yù)算管理并未掛鉤。在這樣的情況下，為了發(fā)揮監(jiān)察部門(mén)的作用，避免在全面預(yù)算管理過(guò)程中有違法行為和徇私舞弊的行為出現(xiàn)，醫(yī)院財(cái)政部門(mén)可以和監(jiān)管部門(mén)掛鉤，確認(rèn)責(zé)任主體。如在目標(biāo)預(yù)算和考核指標(biāo)相結(jié)合的過(guò)程中，通過(guò)監(jiān)察業(yè)務(wù)完成的情況以及費(fèi)用的收支比例和出院的費(fèi)用等業(yè)務(wù)指標(biāo)，將監(jiān)察深入各個(gè)層次中，充分發(fā)揮預(yù)算管理的激勵(lì)效用與約束效用。

（四）提高預(yù)算管理人員業(yè)務(wù)水平

財(cái)務(wù)部門(mén)作為預(yù)算管理牽頭部門(mén)，其管理人員業(yè)務(wù)水平直接影響著預(yù)算整個(gè)流程，貫穿編制、執(zhí)行、分析、考核整個(gè)流程。財(cái)務(wù)部門(mén)預(yù)算管理人員首先需要了解預(yù)算管理本質(zhì)，只有掌握事物本質(zhì)，才可以保證所開(kāi)展的工作符合目標(biāo)。了解醫(yī)院不同類型業(yè)務(wù)流程，積極學(xué)習(xí)預(yù)算管理專業(yè)知識(shí)，了解上級(jí)部門(mén)所制定的預(yù)算管理規(guī)章制度，積極提升財(cái)務(wù)人員應(yīng)用預(yù)算思維開(kāi)展日常財(cái)務(wù)管理工作能力，借助預(yù)算數(shù)據(jù)掌握數(shù)據(jù)背后所體現(xiàn)出來(lái)的醫(yī)療業(yè)務(wù)流程，形成業(yè)財(cái)融合觀念，借助研究預(yù)算數(shù)據(jù)，為臨床科室提供對(duì)應(yīng)合理建議，填補(bǔ)醫(yī)療科室財(cái)務(wù)知識(shí)不足，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)制定決策提供有效保證。

四、結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，高效實(shí)施全面預(yù)算管理與配置醫(yī)院資源、完善醫(yī)院管理制度具有緊密關(guān)系，是公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)發(fā)展的推進(jìn)力，是行動(dòng)的重要指示標(biāo)準(zhǔn)。要實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的健康發(fā)展，就需要根據(jù)自身戰(zhàn)略計(jì)劃與發(fā)展的現(xiàn)實(shí)情況，根據(jù)預(yù)算工作所具有的問(wèn)題，借助正規(guī)化、科學(xué)化與專業(yè)化途徑，充分發(fā)揮預(yù)算管理在醫(yī)院發(fā)展中的作用，真正并且有效解決預(yù)算管理工作有關(guān)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展。