闌尾黏液腺癌致腹膜假黏液瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李兆赟,趙 悅,孫立波

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸結(jié)直腸肛門外科,吉林 長(zhǎng)春130033)

1 臨床資料

患者,男,71歲,以間斷右下腹部疼痛1年,腹脹伴排便習(xí)慣改變1月余為主訴入院?；颊唛g斷右下腹疼痛不適1年,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性闌尾炎”,行保守治療后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹脹不適伴腹瀉,每日大便次數(shù)約3～5次,無明顯便血、黑便,間斷反酸噯氣,無發(fā)熱。飲食欠佳,近期體重減輕約2 kg。門診經(jīng)超聲、CT檢查后以“腹腔腫物”收入院。既往:12年前因右下肢大隱靜脈曲張行右側(cè)大隱靜脈剝脫術(shù);高血壓病史1月余,自行服藥控制;吸煙飲酒史10年余。入院后查體,生命體征正常,腹部膨隆,未見明顯胃腸型及蠕動(dòng)波,無明顯腹壁靜脈曲張,右下腹深壓痛,可觸及約5 cm×10 cm腫物,質(zhì)硬,活動(dòng)度欠佳,無明顯反跳痛及肌緊張,肝脾肋下未觸及,Murphy征陰性,全腹叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陽性,腸鳴音略亢進(jìn),未聞及氣過水聲。血常規(guī)、肝功離子、血糖均為正常值范圍;癌胚抗原(CEA):62.82 ng/ml(參考值<5.00)、糖類抗原125(CA125):190.03 U/ml(參考值<35.00)、糖類抗原CA19-9:704.90 U/ml(參考值<37.00)、鱗狀細(xì)胞癌抗原(SCCA):1.77 ng/ml(參考值<1.50)、糖類抗原CA242:>500 U/ml(參考值<20.00);腹部增強(qiáng)CT:局部腹膜增厚,大網(wǎng)膜及腸系膜腔內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀軟組織影,增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化,腹盆腔內(nèi)可見條片狀水樣密度影,胃竇部增厚,較厚處約2.5 cm,右下腹腔內(nèi)可見團(tuán)塊狀異常密度影,大小約8.0 cm×5.0 cm,邊界模糊,其內(nèi)似可見分隔,增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化,靜脈期實(shí)性部分強(qiáng)化程度增加,囊性部分未見強(qiáng)化,與周圍腸壁及腹膜分界不清,相鄰腸管管壁增厚,增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化(圖1),合并肝囊腫,雙腎囊腫;局部壓迫乙狀結(jié)腸(圖2)。頭部CT:多發(fā)性腔隙性腦梗死。無痛腸鏡:進(jìn)鏡至盲腸,闌尾開口見較多黏液附著,水沖無法去除,回盲瓣未見明顯異常,結(jié)腸距肛門約18～24 cm處局部黏膜向腸腔內(nèi)明顯隆起,腸腔狹窄,考慮腸管外部壓迫(圖2、3);無痛胃鏡:胃體胃竇交界前壁處局部隆起,界限欠清,范圍約2.5 cm×1.5 cm,表面光滑。

圖1 腹部CT見右下腹部囊實(shí)不均團(tuán)塊狀組織 圖2 腹部CT示乙狀結(jié)腸腸腔受壓狹窄(箭頭處)

圖3 結(jié)腸鏡檢見乙狀結(jié)腸外部壓迫腸腔狹窄 圖4 腹腔鏡下見右下腹腸管表面、腹壁及腸系膜多發(fā)黏液性腫瘤

入院后給予超聲引導(dǎo)下腹腔積液穿刺置管引流,引流液呈淡黃色腹水樣,可見絮狀沉淀物,引流液連續(xù)3日送檢脫落細(xì)胞病理檢查,前兩次結(jié)果回報(bào)未見癌細(xì)胞,第3次結(jié)果回報(bào)見少許異形細(xì)胞。入院后第7天行腹腔鏡探查術(shù),術(shù)中探查可見腹腔及盆腔大量腹水,腹腔內(nèi)見多發(fā)桑葚樣黏液性腫物,分布于肝臟、大網(wǎng)膜、胃壁、結(jié)腸、小腸及腸系膜、腹壁,其中較大者位于回盲部(圖4)。術(shù)中考慮闌尾黏液腺癌可能性大,因廣泛轉(zhuǎn)移,不能根治切除,決定行腹腔鏡下組織活檢術(shù),多點(diǎn)位取材,送常規(guī)病理加免疫組化,留置腹腔引流,備用手術(shù)后腹腔熱灌注化療。術(shù)后病理回報(bào):送檢組織內(nèi)見黏液腺癌,結(jié)合病史及免疫組化標(biāo)記結(jié)果支持闌尾黏液腺癌來源。免疫組化:Her-2(-);Villin(+);P53(-);Ki-67(70%+);MLH1(90%+);MSH2(90%+);MSH6(90%+);PMS2(90%+);CDX-2(+);CK7(+);CK20(+)。

2 討論

闌尾腫瘤在臨床上非常少見,主要包括闌尾類癌、闌尾腺癌、闌尾囊性腫瘤,其中闌尾類癌約占闌尾腫瘤的90%,闌尾腺癌極為少見,僅占闌尾腫瘤的 0.01%～0.08%[1]。闌尾腺癌起源于闌尾黏膜的腺上皮,一般被分為結(jié)腸型、黏液型和印戒細(xì)胞腺癌[2]。闌尾黏液腺癌發(fā)病以50～60歲男性多見,但最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明該病診斷時(shí)年齡較小和遠(yuǎn)處分期的比例較前明顯增加,其轉(zhuǎn)移方式主要為淋巴轉(zhuǎn)移、直接浸潤和種植轉(zhuǎn)移[3-5]。闌尾黏液腺癌無明顯特異性臨床癥狀,一般可表現(xiàn)為急慢性闌尾炎或右半結(jié)腸癌類似癥狀。闌尾黏液腺癌一般為術(shù)中或術(shù)后病理明確診斷,術(shù)前誤診誤治率極高。闌尾黏液腺癌也被稱之為闌尾假黏液瘤,若腫瘤向腹、盆腔擴(kuò)散,癌結(jié)節(jié)在腹盆腔器官或腸系膜、大網(wǎng)膜等種植或粘連成塊,產(chǎn)生大量腹水,可形成腹膜假黏液瘤[6-7]。腹膜假黏液瘤的發(fā)病率極低,且發(fā)病機(jī)制尚不明確,大多數(shù)典型的腹膜假黏液瘤病例,臨床特征是累及腹膜表面的非常明顯的彌漫性腹腔內(nèi)黏液性腹水,由闌尾出現(xiàn)黏液性腫瘤引起。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)及相關(guān)統(tǒng)計(jì),最常見的發(fā)病來源為卵巢黏液腺癌和闌尾黏液腺癌[8-9]。

闌尾黏液腺癌一般無特異性臨床癥狀及特異性輔助檢查。早期一般與急、慢性闌尾炎或右半結(jié)腸癌癥狀類似,如右下腹長(zhǎng)期隱痛、腹瀉、黏液便等,隨病情進(jìn)一步發(fā)展可表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹腔積液、右下腹可觸及包塊等。現(xiàn)有研究提示癌胚抗原(CEA)、糖類抗原19-9(CA19-9)、糖類抗原242(CA-242)等腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)明顯升高對(duì)本病診斷有提示意義[10-11],盡早行超聲檢查、腹部CT及胃腸鏡有助于明確診斷,本病例多項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)均升高,故入院后早期即完善胃腸鏡及腹部CT等相關(guān)檢查。闌尾黏液腺癌的CT表現(xiàn)也具有一定的特征性,比如腫塊一般呈分葉狀或囊實(shí)性混雜,囊壁及囊內(nèi)分隔厚薄不均,囊壁可明顯或輕度增強(qiáng),囊性部分不強(qiáng)化;胃腸鏡表現(xiàn)一般可表現(xiàn)為胃腸道由外向內(nèi)壓迫征象[12],本病例腸鏡結(jié)果較為典型,可見明顯外壓迫征象。如有腹腔積液可穿刺行脫落細(xì)胞病理檢查進(jìn)一步明確診斷。但目前明確該病的臨床診斷仍需要手術(shù)探查及術(shù)后病理免疫組化,故臨床上考慮闌尾黏液腺癌診斷時(shí)仍建議盡早行手術(shù)探查。如術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)及腹壁上大量膠凍樣黏液或桑葚樣腫物可考慮腹膜假黏液瘤診斷,可結(jié)合術(shù)中快速冰凍病理進(jìn)一步制定治療方案。本病例完善相關(guān)檢查后考慮闌尾黏液腺癌或腹膜假黏液腺瘤診斷,故早期即行腹腔鏡檢查、病理活檢術(shù)明確病變性質(zhì)。

闌尾黏液腺癌的治療一般以手術(shù)為主,早期可行闌尾切除術(shù),中晚期建議行右半結(jié)腸切除術(shù)及淋巴結(jié)清掃術(shù),但術(shù)后復(fù)發(fā)率仍較高,據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%以上。隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,腹腔熱灌注化療(HIPEC)技術(shù)在闌尾黏液腺癌及腹膜假黏液瘤的治療中也取得了良好的效果,并且國際專家共識(shí)也曾提出將腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔熱灌注化療治療策略作為卵巢癌、胃癌、腸癌等腹腔、腹膜廣泛轉(zhuǎn)移的推薦治療方案[13-14]。腹腔熱灌注化療主要用藥方案一般為洛鉑+5-FU,灌注溫度42℃。本病例后續(xù)經(jīng)腹腔熱灌注化療,但具體治療效果仍需長(zhǎng)期隨訪觀察。具體治療方案仍需個(gè)體化,如早期闌尾黏液腺癌單純行闌尾切除術(shù)與右半結(jié)腸癌根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率及療效暫未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[12]。晚期闌尾黏液腺癌單純行右半結(jié)腸根治術(shù)與聯(lián)合腹腔熱灌注化療遠(yuǎn)期效果差異性仍需進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)研究;闌尾黏液腺癌腹腔廣泛轉(zhuǎn)移乃至腹膜假黏液瘤治療方案仍需結(jié)合患者年齡、基礎(chǔ)疾病、患者及家屬意愿等相關(guān)因素綜合評(píng)估擬定治療方案。綜上所述,關(guān)于闌尾黏液腺癌及腹膜假黏液瘤的治療方案現(xiàn)階段仍是前瞻性的。據(jù)現(xiàn)有研究及相關(guān)統(tǒng)計(jì),闌尾黏液腺癌致腹膜假黏液瘤治療方式仍以右半結(jié)腸切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合全身靜脈化療及腹腔熱灌注化療為首選方案[15-16]。

總之,雖然闌尾黏液腺癌早期明確診斷較為困難,但早期明確診斷對(duì)患者良好預(yù)后具有極高價(jià)值,因此當(dāng)懷疑此病可能時(shí)應(yīng)早期行手術(shù)探查明確病變部位及性質(zhì),術(shù)中探查決定手術(shù)方式(根治性切除或姑息性減瘤術(shù)),必要時(shí)術(shù)后輔以腹腔熱灌注化療。