多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作營養(yǎng)管理方案在口腔癌病人中的應(yīng)用

邱 敏

口腔癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一,也被認(rèn)為是全球十大惡性腫瘤之一[1]。手術(shù)切除輔以術(shù)后放化療是該病最有效的治療方式[2],由于腫物生長在口腔,術(shù)后病人往往表現(xiàn)出吞咽障礙[2],加上癌細(xì)胞的高消耗狀態(tài),研究報道80%口腔癌病人均會出現(xiàn)營養(yǎng)不良狀態(tài)[3]。營養(yǎng)不良不僅會導(dǎo)致傷口延遲愈合、感染和吻合口瘺等并發(fā)癥,而且會延長住院周期,甚至?xí)?dǎo)致病人死亡[4]。研究報道給口腔癌病人提供科學(xué)的營養(yǎng)支持管理模式可預(yù)防營養(yǎng)不良發(fā)生,改善病人的生活質(zhì)量[5]。多學(xué)科合作模式是一種新型的護(hù)理模式,近年來在腹膜透析[6]、腦卒中[7]、肺移植[8]營養(yǎng)管理中取得良好效果,但是缺乏口腔癌病人多學(xué)科營養(yǎng)干預(yù)方案的研究,本研究使用多學(xué)科協(xié)作管理模式對口腔癌病人進(jìn)行營養(yǎng)管理,取得良好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年1月—2022年7月在我院口腔頜面外科收治的384例口腔癌病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①所有病人經(jīng)病理活組織檢查確診為口腔癌;②病人同意行手術(shù)治療;③病人意識清楚,能與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行良好溝通,自愿參加,并知情同意;④腫瘤無轉(zhuǎn)移或無其他組織腫瘤,預(yù)計生存時間超過1年。排除標(biāo)準(zhǔn):①近1個月有嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、心腦血管意外、嚴(yán)重胃腸道不適等病人;②合并嚴(yán)重心肺疾病的病人;③存在惡病質(zhì)的病人。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn),且所有病人均簽署知情同意書。按照住院時間將2021年1月—2021年10月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的194例口腔癌病人納入對照組,將2021年11月—2022年7月收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的190例口腔癌病人納入觀察組,兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 干預(yù)方法 對照組按口腔癌常規(guī)護(hù)理,由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行日常護(hù)理、營養(yǎng)管理及延續(xù)性護(hù)理,住院期間對吞咽功能障礙病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練,必要時請營養(yǎng)科會診。出院前發(fā)放相關(guān)營養(yǎng)健康教育資料。觀察組實施多學(xué)科合作營養(yǎng)管理模式,具體如下。

1.2.1 組建多學(xué)科營養(yǎng)管理小組 小組成員包括口腔科醫(yī)生3人、營養(yǎng)科醫(yī)生1人、口腔科護(hù)士4人(2名護(hù)士取得中華護(hù)理學(xué)會營養(yǎng)?？谱o(hù)士資質(zhì))、藥劑師1人,多學(xué)科團(tuán)隊成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料制定營養(yǎng)管理相關(guān)制度流程,見圖1。口腔科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)方案制訂及各項營養(yǎng)決策的風(fēng)險把控,營養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)營養(yǎng)診斷、治療、評價及對團(tuán)隊成員、病人營養(yǎng)相關(guān)知識培訓(xùn)并制定日常常見食物成分能量表,護(hù)士負(fù)責(zé)建立營養(yǎng)檔案、資料收集,營養(yǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查、吞咽功能訓(xùn)練、營養(yǎng)相關(guān)醫(yī)囑落實宣教及延續(xù)性護(hù)理,藥劑師負(fù)責(zé)營養(yǎng)制劑指導(dǎo)。

1.2.2 多學(xué)科營養(yǎng)管理模式實施 堅持病人獲益的原則,在研究過程中以早期、聯(lián)合、激活、延伸4個環(huán)節(jié)為重點(diǎn)實施多學(xué)科協(xié)作的營養(yǎng)管理。

圖1 口腔癌病人多學(xué)科營養(yǎng)管理方案流程圖

1.2.2.1 早期 ①入院時實行營養(yǎng)先行的理念。由營養(yǎng)?？谱o(hù)士對每例入院病人使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002量表(NRS2002)進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。②由營養(yǎng)?？谱o(hù)士對病人進(jìn)行動機(jī)式訪談15～30 min,內(nèi)容包括病人飲食習(xí)慣、膳食結(jié)構(gòu)、病史等。③建立營養(yǎng)檔案,內(nèi)容包括病人一般資料、病史、實驗室檢查結(jié)果和手術(shù)情況。④術(shù)前營養(yǎng)指導(dǎo):口腔癌病人能量消耗接近于正常人,對無或輕度營養(yǎng)不良的病人推薦每日能量攝入在104～125 kJ/(kg·d),每日蛋白質(zhì)攝入量1.0～1.5 g/(kg·d)[9]。在術(shù)前不影響手術(shù)安排的情況下對于中、重度營養(yǎng)不良口腔癌病人進(jìn)行營養(yǎng)治療干預(yù)。依據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)管理規(guī)范推薦病人每日能量攝入125 kJ×年齡系數(shù)×活動系數(shù)×體溫系數(shù),計算出每例病人每日能量攝入量[10],對近期體重有明顯下降或有胰島素抵抗病人適當(dāng)提高脂肪及糖類供能比例,加強(qiáng)飲食能量密度,從而減少血糖負(fù)荷[8]。營養(yǎng)護(hù)士結(jié)合病人飲食習(xí)慣,對照食物成分能量表選擇高熱量、高蛋白、高維生素、低纖維素食物,由營養(yǎng)專科護(hù)士指導(dǎo)病人在醫(yī)院營養(yǎng)食堂制訂具體的用餐計劃。

1.2.2.2 聯(lián)合 在病人術(shù)后由管床教授、營養(yǎng)醫(yī)生、營養(yǎng)專科護(hù)士負(fù)責(zé)口腔癌術(shù)后營養(yǎng)支持。①術(shù)后盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng),避免使用腸外營養(yǎng),有條件病人盡可能使用鼻腸管[11]。②營養(yǎng)支持選擇由多學(xué)科團(tuán)隊依據(jù)手術(shù)方式及病人營養(yǎng)狀況制訂營養(yǎng)計劃,遵循外科快速康復(fù)理念,減少術(shù)前術(shù)后禁食禁飲時間,于術(shù)前10 h和2 h分別給予口服12.5%的糖類800 mL和400 mL,術(shù)后24 h內(nèi)病情允許開始鼻飼飲食[12]。③圍術(shù)期的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑根據(jù)藥劑師的推薦盡可能選擇富含ω-3多不飽和脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸免疫增強(qiáng)型的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[13]。④責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行營養(yǎng)處方,記錄腸內(nèi)營養(yǎng)及輸液量,每班填寫營養(yǎng)管理記錄表。

1.2.2.3 激活 激活病人,最大限度地發(fā)揮其主觀能動性,主要包括指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練及進(jìn)食姿勢的訓(xùn)練。首先由主管醫(yī)生結(jié)合病人手術(shù)方式評估病人吞咽障礙原因,包括舌運(yùn)動協(xié)調(diào)功能障礙、舌根部后縮不足、咽期吞咽障礙、呼吸道閉合不足、環(huán)咽肌功能障礙、咽壁收縮不足。由營養(yǎng)?？谱o(hù)士進(jìn)行每天2次,每次20 min的吞咽功能訓(xùn)練。吞咽訓(xùn)練包括口唇閉鎖練習(xí)(指導(dǎo)病人抵抗阻力閉合口唇)、下頜運(yùn)動訓(xùn)練(指導(dǎo)病人術(shù)后做嚼口香糖動作,加強(qiáng)訓(xùn)練咬肌功能)、舌運(yùn)動(指導(dǎo)病人進(jìn)行舌外伸、縮舌)、發(fā)音訓(xùn)練(鼓勵病人術(shù)后發(fā)簡單“咦”“嗚”“滋”等發(fā)音)、聲帶收縮訓(xùn)練(進(jìn)食時指導(dǎo)病人聲帶內(nèi)收,防止誤吸)、咳嗽訓(xùn)練(有利于痰液排出,促進(jìn)喉部閉鎖)、使用溫差刺激式口腔護(hù)理刺激咽后壁加強(qiáng)吞咽反射[14-15]。進(jìn)食姿勢訓(xùn)練:當(dāng)病人吞咽容易誤吸或舌功能異常采用仰頭吞咽法,當(dāng)病人單側(cè)咽壁或喉部功能異常頭偏向患側(cè),當(dāng)單側(cè)口腔咽部無力頭偏向健側(cè),盡量讓食物從健側(cè)進(jìn)入食管[14-16]。當(dāng)病人吞咽功能障礙時盡量以清流食或糊狀食物為主。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實病人吞咽功能訓(xùn)練情況,詳細(xì)記錄經(jīng)口進(jìn)食的食物名稱、性狀、量,并使用食物能量表計算進(jìn)食熱能,營養(yǎng)專科護(hù)士負(fù)責(zé)評估病人攝入能量是否存在不足,病情允許狀況下鼓勵病人進(jìn)食,對于能量攝入不足的病人,每日需及時反饋給管床醫(yī)生,給予相應(yīng)的干預(yù)措施。每周進(jìn)行個體化的營養(yǎng)管理方案總結(jié)。

1.2.2.4 延伸 院內(nèi)每周由小組成員進(jìn)行營養(yǎng)相關(guān)講座,內(nèi)容以營養(yǎng)相關(guān)知識和吞咽功能訓(xùn)練為主,?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)制定相關(guān)健康宣教手冊并發(fā)放。大多數(shù)口腔癌術(shù)后病人出院時存在張口困難、咀嚼障礙、吞咽困難等問題,出院后病人營養(yǎng)問題同樣重要。對有嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人出院后由營養(yǎng)科醫(yī)生、藥劑師推薦口服營養(yǎng)制劑。病人出院后建立微信群,病人可在群內(nèi)咨詢與營養(yǎng)相關(guān)問題,由多學(xué)科團(tuán)隊答疑解惑。依托我院互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院,教會病人下載“掌上同濟(jì)”應(yīng)用程序(APP)圖文問診咨詢營養(yǎng)科相關(guān)問題。

1.2.3 評價方法 營養(yǎng)不良 使用主觀全面營養(yǎng)評估量表(PG-SAG)評估口腔癌病人營養(yǎng)狀態(tài),該量表適用于腫瘤病人營養(yǎng)評估,該量表包括7個部分,由病人和醫(yī)護(hù)人員共同填寫,將營養(yǎng)不良分為3個等級,A級(0～1分)表示營養(yǎng)狀況良好,B級(2～8分)表示營養(yǎng)不良,C級(≥9分)表示重度營養(yǎng)不良[17]。測量病人臂圍、體質(zhì)指數(shù)(BMI)和能反映營養(yǎng)不良的實驗室檢查結(jié)果血清白蛋白、總蛋白水平。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊成員在口腔癌病人營養(yǎng)管理中的分工情況 在本研究多學(xué)科合作模式中,主管醫(yī)生負(fù)責(zé)對整個營養(yǎng)管理及康復(fù)的風(fēng)險把控,營養(yǎng)醫(yī)生負(fù)責(zé)營養(yǎng)診斷支持,營養(yǎng)護(hù)士負(fù)責(zé)營養(yǎng)篩查評估、吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練及營養(yǎng)延續(xù)性護(hù)理,藥劑師負(fù)責(zé)營養(yǎng)制劑的推薦,醫(yī)護(hù)合作,優(yōu)化營養(yǎng)方案,護(hù)士主導(dǎo),助力吞咽功能恢復(fù),多學(xué)科合作,促進(jìn)病人早日康復(fù)。整個小組成員盡可能發(fā)揮最大作用。與胡少華等[18]研究結(jié)果一致。

表2 兩組病人不同時間營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組病人營養(yǎng)不良發(fā)生率比較 單位:例(%)

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊合作模式可以改善口腔癌病人的營養(yǎng)狀況 口腔癌病人由于手術(shù)導(dǎo)致口腔創(chuàng)面損傷較大,嚴(yán)重影響病人的吞咽和咀嚼功能,從而導(dǎo)致病人營養(yǎng)不良的發(fā)生[19]。本研究觀察組通過多學(xué)科系統(tǒng)性的營養(yǎng)管理,有效改善了病人的營養(yǎng)狀況,減少了營養(yǎng)不良的發(fā)生,與劉霞等[20]研究結(jié)果一致。探究原因可能為:①在病人住院早期注重營養(yǎng)篩查,了解病人飲食習(xí)慣,在其能進(jìn)食的過程會遵循病人飲食習(xí)慣和意愿,提高了病人進(jìn)食的依從性,在手術(shù)前期給予中重度營養(yǎng)不良病人進(jìn)行營養(yǎng)支持治療,可改善病人術(shù)后營養(yǎng)不良,縮短住院周期[13]。②多學(xué)科協(xié)作模式在病人術(shù)后從營養(yǎng)角度重視營養(yǎng)管理,制訂個體化的營養(yǎng)支持方案,遵循快速康復(fù)的理念,在病人整個圍術(shù)期發(fā)揮小組成員專業(yè)特長,在治療、用藥、心理等方面實施個體化干預(yù),從腸內(nèi)外及口服營養(yǎng)液給病人進(jìn)行營養(yǎng)支持。③在病人術(shù)后重視吞咽功能訓(xùn)練,劉慧光等[15]通過組建專業(yè)攝食小組幫助口腔癌病人術(shù)后吞咽功能的恢復(fù),可改善病人生活質(zhì)量。本研究在病人術(shù)后積極幫助病人吞咽功能訓(xùn)練也是改善病人營養(yǎng)不良的方式之一,根據(jù)病人每天進(jìn)食對其攝入能量進(jìn)行評估干預(yù)。④指南指出口腔癌病人營養(yǎng)篩查應(yīng)該貫穿整個治療過程,對營養(yǎng)不良病人營養(yǎng)支持應(yīng)該干預(yù)至少4周,嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人應(yīng)該定期隨訪,出院后口服營養(yǎng)制劑至少2周[21]。本研究依托我院互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院可以對病人出院后營養(yǎng)管理進(jìn)行延伸也是改善病人營養(yǎng)不良原因之一。

4 小結(jié)

隨著病人營養(yǎng)管理在臨床中越來越被重視,本研究顯示多學(xué)科合作管理模式有利于改善口腔癌病人營養(yǎng)狀況,可為臨床營養(yǎng)管理提供參考,但是本研究涉及多學(xué)科融合,其職責(zé)和標(biāo)準(zhǔn)化體系構(gòu)建還需在以后研究中細(xì)化補(bǔ)充。