束支傳導(dǎo)阻滯與急性心肌梗死病人發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

謝 敏,林麗霞,賴敏華,章 毅,朱曼瑜

束支傳導(dǎo)阻滯(bundle branch block,BBB)包括左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block,LBBB)和右束支傳導(dǎo)阻滯(right bundle branch block,RBBB),是急性心肌梗死(acute myocardial infraction,AMI)臨床常見的心電圖改變[1]。AMI合并BBB發(fā)生率為10%～15%,常導(dǎo)致傳導(dǎo)系統(tǒng)或彌漫性心室肌損傷,可引發(fā)心力衰竭、心室傳導(dǎo)阻滯、惡性心律失常等,嚴(yán)重者引起死亡,死亡率高達(dá)42%～63%[2]。既往研究認(rèn)為,BBB是AMI病人短期或長期死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子[3-10],同時(shí)也有研究否認(rèn)這一觀點(diǎn)[11-13]。因此,本研究通過Meta分析明確BBB與AMI病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)聯(lián),為臨床實(shí)踐提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中文數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方和英文數(shù)據(jù)庫PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library,檢索從建庫至2022年5月18日關(guān)于AMI病人束支傳導(dǎo)阻滯的文獻(xiàn),不包括未公開發(fā)表刊物及灰色文獻(xiàn)。本文以主題詞加自由詞的方式進(jìn)行檢索,中文檢索式為(急性心肌梗死OR急性心梗OR AMI)AND束支傳導(dǎo)阻滯AND(死亡OR死亡預(yù)測),英文以MeSH主題詞及款目詞的方式進(jìn)行檢索,檢索式為(acute myocardial infarction OR AMI OR inferior wall myocardial infarction OR acute heart infarction OR anterior wall myocardial infarction ) AND (bundle branch block OR bundle branch blocks OR BBB) AND (prognosis OR survival analysis OR mortality OR death OR outcome OR follow up OR predict*),并以“滾雪球”的方式對納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追蹤,避免文獻(xiàn)的遺漏。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①文獻(xiàn)類型:前瞻性隊(duì)列研究,語言類型為中英文;②研究對象:明確診斷為AMI病人,年齡≥18歲;③暴露因素:分為BBB和非BBB兩種狀態(tài);④結(jié)局指標(biāo):是否發(fā)生死亡結(jié)局。文獻(xiàn)原始數(shù)據(jù)提供OR值及95%CI或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可計(jì)算OR值及95%CI。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)文獻(xiàn);②信息不完整或數(shù)據(jù)無法進(jìn)行轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn);③綜述文獻(xiàn);④病例個(gè)案報(bào)告。

1.4 資料提取 由2名研究者根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn),應(yīng)用EndNote X9軟件管理檢索文獻(xiàn),對所檢索文獻(xiàn)進(jìn)行資料摘錄及交叉核對。若意見不一致,及時(shí)翻閱原始資料。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、研究地點(diǎn)、樣本量、研究對象來源、暴露因素、結(jié)局指標(biāo)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià) 分別由2名研究者獨(dú)立分析納入研究的質(zhì)量、再交叉核對,若出現(xiàn)分歧,咨詢第3方后討論決定。采用觀察性研究的文獻(xiàn)評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)紐卡斯卡-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)[14],評價(jià)內(nèi)容包括研究人群的選擇(4個(gè)條目)、組間可比性(1個(gè)條目)、結(jié)果評價(jià)(3個(gè)條目),共3個(gè)維度,8個(gè)條目,除組間可比性的條目為2分外,其余條目均為1分,滿分為9分,評分越高,文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。最終效應(yīng)指標(biāo)用合并OR及95%CI表示,檢驗(yàn)水準(zhǔn)=0.05。對合并數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若P≥0.10和I2≤50%,可認(rèn)為各研究無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)I2>50%時(shí)進(jìn)行亞組分析探索研究特征對結(jié)局變量的影響并分析異質(zhì)性的來源。采用剔除部分研究或更換效應(yīng)模型進(jìn)行敏感性分析,通過對比驗(yàn)證分析結(jié)果的穩(wěn)定性。由于本研究納入文獻(xiàn)較少,未進(jìn)行發(fā)表偏倚評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果 通過數(shù)據(jù)庫檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)4 146篇,其中中文723篇,英文3 423篇。經(jīng)查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)1 691篇,閱讀標(biāo)題后排除不相關(guān)文獻(xiàn)2 228篇,剩余227篇,查找并閱讀全文,進(jìn)一步排除后剩余52篇,根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)再次篩選文獻(xiàn),最終納入9篇文獻(xiàn)(見圖1),均為英文文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評價(jià) 納入9篇文獻(xiàn)均為隊(duì)列研究。文獻(xiàn)的一般特征見表1。各文獻(xiàn)評分均≥6分,文獻(xiàn)質(zhì)量較高。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

(續(xù)表)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 束支傳導(dǎo)阻滯與AMI病人發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 6項(xiàng)研究探究了BBB對AMI病人院內(nèi)死亡的影響,結(jié)果顯示,BBB可提升AMI病人院內(nèi)死亡的發(fā)生率[OR=2.29,95%CI(2.05,2.56),P<0.000 01]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較大(I2=78%,P<0.10),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析,詳見圖2。將單個(gè)研究逐一剔除行敏感性分析,再用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行重復(fù)評估時(shí)OR值保持了一致性,表明目前Meta分析的結(jié)果有較好的穩(wěn)定性。采用更改效應(yīng)模型,即固定效應(yīng)模型對合并OR值及95%CI進(jìn)行計(jì)算[OR=2.06,95%CI(1.87,2.28)],提示合并結(jié)果基本穩(wěn)定。

根據(jù)束支分型進(jìn)行亞組分析,LBBB[OR=2.09,95%CI(1.75,2.50),P<0.000 01]及RBBB[OR=2.61,95%CI(1.84,3.71),P<0.000 01]均增加AMI病人院內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)亞組分析后LBBB對AMI院內(nèi)死亡的影響各研究間異質(zhì)性下降(I2=31%,P=0.20),推測束支傳導(dǎo)阻滯分型可能是研究間異質(zhì)性來源,詳見圖2。

圖2 BBB與AMI病人發(fā)生院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

2.3.2 束支傳導(dǎo)阻滯與AMI病人發(fā)生1年后死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 6項(xiàng)研究探究了BBB對AMI病人1年后死亡發(fā)生率的影響,結(jié)果顯示,BBB可提升AMI病人1年后死亡的發(fā)生率[OR=2.87,95%CI(2.34,3.52)]。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果提示異質(zhì)性較大(I2=68%,P=0.000 4),故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,詳見圖3。將單個(gè)研究逐一剔除行敏感性分析,再用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行重復(fù)評估時(shí),OR值保持了一致性,表明目前Meta分析的結(jié)果有較好的穩(wěn)定性。采用更改效應(yīng)模型,即固定效應(yīng)模型對合并OR值及95%CI進(jìn)行計(jì)算[OR=3.05,95%CI(2.75,3.38)],提示合并結(jié)果基本穩(wěn)定。

根據(jù)束支分型進(jìn)行亞組分析,LBBB[OR=3.19,95%CI(2.32,4.39),P<0.000 01]及RBBB[OR=2.61,95%CI(2.20,3.10),P<0.000 01]增加AMI病人1年后死亡的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)亞組分析后RBBB對AMI 1年后死亡的影響各研究間異質(zhì)性下降[I2=21%,P=0.28],推測束支傳導(dǎo)阻滯分型可能作為研究間異質(zhì)性來源,詳見圖3。

圖3 BBB與AMI病人發(fā)生1年后死亡風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系的Meta分析

3 討論

3.1 BBB是AMI病人發(fā)生短期死亡的危險(xiǎn)因素,應(yīng)重視BBB發(fā)生時(shí)的及時(shí)治療 本研究結(jié)果顯示,AMI合并BBB病人院內(nèi)死亡率是非BBB病人的2.29倍,提示BBB是AMI病人的危險(xiǎn)因素。AMI病人中合并束支阻滯可能反映了近端傳導(dǎo)系統(tǒng)已經(jīng)存在一定程度的急性損傷或心室心肌彌漫性損傷導(dǎo)致傳導(dǎo)延遲,常伴隨心室擴(kuò)張和功能障礙[15-16]。當(dāng)出現(xiàn)LBBB時(shí),心室激動(dòng)順序出現(xiàn)明顯變化,相應(yīng)收縮效率也降低,房室傳導(dǎo)延遲及二尖瓣反流,導(dǎo)致心臟舒張和收縮功能受到一定的影響[17]。當(dāng)出現(xiàn)RBBB時(shí),電興奮通過左束支傳導(dǎo)使左室激動(dòng)收縮先于右室,在右室興奮時(shí),室間隔已處于興奮狀態(tài),此時(shí)會(huì)產(chǎn)生有效或相對不應(yīng)期,出現(xiàn)右室心肌收縮不能同步、每搏輸出量降低、三尖瓣反流等,從而導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高[18-19]。一項(xiàng)研究表明,AMI合并RBBB病人其心肌酶峰值水平更高,左室射血分?jǐn)?shù)更低,說明合并RBBB的AMI病人心肌梗死面積更大,AMI合并RBBB及其他傳導(dǎo)異常如第三度房室傳導(dǎo)阻滯的病人預(yù)后更差,該研究與本研究結(jié)果一致,認(rèn)為RBBB是AMI病人死亡的獨(dú)立預(yù)測因子[20]。BBB是AMI的危險(xiǎn)因素,臨床工作應(yīng)密切監(jiān)測AMI病人的心電監(jiān)護(hù),重視BBB發(fā)生時(shí)的及時(shí)治療。

3.2 BBB是AMI病人發(fā)生中長期死亡的危險(xiǎn)因素,應(yīng)采取相應(yīng)治療改善預(yù)后 本研究結(jié)果顯示,AMI合并BBB病人1年后死亡率是非BBB病人的2.87倍,提示BBB是AMI病人的中長期危險(xiǎn)因素,合并BBB的AMI病人預(yù)后較差?？赡苁荁BB病人接受初次再灌注治療的可能性比較低,同時(shí)BBB病人的平均年齡更大,心功能Killip分級(jí)更高,因此具有更高的出院后死亡率。LBBB與RBBB病人1年后死亡率相當(dāng),這與Melgarejo-Moreno等[11]的研究結(jié)果一致,與RBBB相比,LBBB常與女性相關(guān),心血管疾病的患病率更高,但1年死亡率相似。此前一項(xiàng)15年隨訪的研究發(fā)現(xiàn),無BBB、RBBB和LBBB病人隨訪1年、5年、10年和15年的死亡率存在差異[6]。此研究發(fā)現(xiàn),RBBB與左室收縮功能障礙病人的長期死亡率增加相關(guān),而LBBB與左室收縮功能保留病人的不良預(yù)后相關(guān)。BBB是AMI的長期危險(xiǎn)因素,預(yù)示較差的預(yù)后,臨床上應(yīng)該積極采取相應(yīng)的治療,控制BBB的發(fā)生發(fā)展來改善預(yù)后。

3.3 本研究的局限性及對未來的啟示 迄今為止,BBB對AMI病人的影響已有不同的研究結(jié)果。這項(xiàng)薈萃分析匯集了BBB對AMI病人發(fā)生院內(nèi)死亡及1年后死亡風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測的隊(duì)列研究,BBB與死亡率明顯增加有關(guān)。

本研究存在一定局限性,本研究不能針對每個(gè)混雜因素進(jìn)行調(diào)整,降低了研究整體的論證力度;由于納入研究僅2篇對新舊BBB進(jìn)行討論,故未對BBB出現(xiàn)時(shí)間、不同分型進(jìn)行亞組分析。今后應(yīng)重點(diǎn)探索針對不同分型及出現(xiàn)時(shí)間對AMI病人死亡風(fēng)險(xiǎn)的影響,進(jìn)一步提升研究結(jié)論的可靠性與說服力。

4 結(jié)論

本研究是基于前瞻性隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果,證據(jù)顯示,BBB會(huì)增加AMI病人短期、中長期死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。鑒于本研究納入研究數(shù)量的局限性,應(yīng)開展更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)年?duì)列研究或臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。