評價負壓引流與皮瓣游離移植術治療創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者的臨床效果

陳強 劉鵬△ 蔡飛 賀耀耀 魏建江 趙建武 侯江業(yè)

(1.榆林市第一醫(yī)院手足顯微外科,陜西 榆林 719000;2.延安大學第二附屬醫(yī)院榆林市第一醫(yī)院骨科一病區(qū),陜西 榆林 718000;3.榆林市第一醫(yī)院關節(jié)外科,陜西 榆林 719000)

皮瓣游離移植術能夠根據(jù)局部血管分布差異、缺損部位軟組織色澤等個體差異來選擇供皮組織,實現(xiàn)皮損區(qū)域的有效重建[1]。保證這一術式順利進行的首要任務是為皮瓣提供良好的生長環(huán)境,而術前的創(chuàng)面處理措施尤為重要。常規(guī)消毒處理需反復暴露創(chuàng)面進行沖洗,易增加空氣中污染物與創(chuàng)面接觸的可能性。研究[2]指出,負壓引流(VSD)可在密閉環(huán)境下利用負壓吸取皮損區(qū)域失活組織,彌補常規(guī)消毒在感染防控上的不足?，F(xiàn)將這一引流措施應用于創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損皮瓣游離移植治療中,旨在為臨床大面積軟組織缺損治療提供有效建議,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年5月至2021年4月在本院進行治療的創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者90例,隨機分為對照組和觀察組,各45例。對照組男31例,女14例;年齡23～45歲,平均(34.71±6.13)歲;軟組織缺損部位:上半身軟組織缺損20例,下半身軟組織缺損25例。觀察組男33例,女12例;年齡21～45歲,平均(35.18±6.21)歲;軟組織缺損部位:上半身軟組織缺損22例,下半身軟組織缺損23例。納入標準:軟組織缺損面積≥10 cm×5 cm且<整體表皮面積的10%。排除標準:合并凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能障礙者;合并病毒性、細菌性、真菌性皮膚病者?；颊呒凹覍僖押炇鹬橥鈺?本院醫(yī)學倫理委員會已審核批準此次研究開展。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組均接受皮瓣游離移植術治療,其中對照組術前僅采用常規(guī)消毒沖洗方法處理創(chuàng)面,觀察組采用VSD治療。常規(guī)處理:使用1%雙氧水混合生理鹽水反復沖洗軟組織缺損創(chuàng)面,沖洗完成后采用碘伏溶液再次消毒創(chuàng)面;接著根據(jù)創(chuàng)面解剖層次,對創(chuàng)面真皮層失活組織及分泌物、凝血塊等進行清除,后徹底止血,待創(chuàng)面無滲液后開展皮瓣游離移植術治療。VSD:創(chuàng)面消毒、分泌物清理過程參考對照組,創(chuàng)面無滲出液后施以負壓引流。首先測量創(chuàng)面直徑、觀察創(chuàng)面邊緣走向,選擇合適的VSD敷料(薩科,國械注準20153141739,規(guī)格:SAC-A7-D2),裁剪為能夠完全覆蓋創(chuàng)面及周圍半徑1 cm左右皮膚的大小;接下來使用系膜法將敷料固定于創(chuàng)面表面,確認敷料硅膠管貼膜處無滲漏后連接引流管,以負壓吸引后敷料呈塌陷樣且無漏氣、松動跡象為有效;接著合理調(diào)節(jié)中心負壓值(維持在16.5～26.5 kPa為宜),引流期間根據(jù)患者引流物性狀、液量針對性調(diào)節(jié)負壓值,待創(chuàng)面肉芽生長適宜時開展皮瓣游離移植治療。皮瓣游離移植術:采取腰硬聯(lián)合麻醉,常規(guī)消毒鋪巾,再次沖洗、消毒創(chuàng)面,清除失活、污染組織,首先選擇取皮區(qū)域,優(yōu)先選擇與創(chuàng)面質(zhì)地、色澤接近且血運豐富的皮膚組織,對滿足以上要求的皮瓣供區(qū)予以分離,依次切開供區(qū)皮下組織、深筋膜,游離血管蒂,依據(jù)患者創(chuàng)面血運缺損程度,切下符合要求的皮瓣組織,嚴密止血、縫合皮瓣供區(qū);取下的皮瓣先使用生理鹽水紗布覆蓋以確保供皮區(qū)血管蒂濕潤,接著將皮瓣移植至創(chuàng)面,仔細對應創(chuàng)面血管進行移植,同時配合生理鹽水沖洗以清除積血,至移植區(qū)域血運正常后逐層縫合皮下、表皮組織。

1.3觀察指標 比較兩組軟組織整體愈合情況(治療3 d、7 d、14 d后的肉芽生長形態(tài)、愈合效果評分)、創(chuàng)面愈合時間以及血清炎癥相關因子水平改善情況[治療前3 d、治療14 d后的血清核因子-κB(NF-κB)、C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)水平]。

2 結 果

2.1軟組織整體愈合情況 觀察組治療3 d、7 d、14 d后的肉芽生長形態(tài)、愈合效果評分均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組軟組織整體愈合情況分,n=45]

2.2創(chuàng)面愈合時間比較 觀察組創(chuàng)面愈合時間為(19.70±3.68)d,與對照組的(24.37±3.79)d相比較短(t=2.428,P=0.042)。

2.3血清炎癥相關因子水平改善情況 治療前1 d,兩組血清NF-κB、CRP、PCT水平差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療14 d后,觀察組NF-κB、CRP、PCT水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清炎癥相關因子水平改善情況

3 討 論

人體軟組織包括肌肉、韌帶等多種類型的組織,創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損往往為多發(fā)性組織結構、功能損傷[3]。目前臨床針對此種損傷的累及范圍廣、損傷程度重等特點,多采取皮瓣游離移植治療,在保證恒定解剖位置的前提下以微創(chuàng)操作修復皮損區(qū)域[4]。

本方案對比皮瓣游離移植術分別與常規(guī)組織消毒、負壓引流相結合治療創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者的效果后發(fā)現(xiàn),聯(lián)合負壓引流較能夠抑制皮損區(qū)域炎癥相關因子活性。軟組織缺損會破壞原本的免疫屏障,VSD能夠建立全封閉抑菌環(huán)境阻隔外部感染,同時利用高負壓吸引來弱化創(chuàng)腔內(nèi)有害物質(zhì)對創(chuàng)面的影響[5]。VSD對外部刺激、內(nèi)部炎性刺激的抑制作用,促使NF-κB、CRP等炎性因子無法受到惡性刺激誘導而改變細胞功能,加上游離皮瓣移植充分填充死腔、加快組織愈合速率等優(yōu)勢影響,炎性因子作用通路得以切斷,炎癥反應自然得以減輕[6]。術前利用VSD引流,可及時清除創(chuàng)腔內(nèi)的炎性物質(zhì)以及失活的細胞組織,從而避免以上物質(zhì)滯留于創(chuàng)面微血管中破壞正常血流灌注,減輕微循環(huán)紊亂所引發(fā)的炎癥性水腫,同時為軟組織免疫功能的重建、血管生長因子表達的上調(diào)創(chuàng)造良好的條件。皮瓣游離移植術中選取供皮區(qū)域時,充分考慮到皮損區(qū)血管解剖結構,合理選取血管蒂長度,這對于提高直接縫合效率、減少縫合邊緣遺留瘢痕有重要作用;基于以上組織情況來選擇供皮區(qū),可保證皮瓣動靜脈系統(tǒng)、神經(jīng)與皮損區(qū)形成良好吻合,促使受皮區(qū)血液循環(huán)得以改善[7]。聯(lián)合VSD可借助此“零積聚”引流功能防止病菌入血所致重吸收,同時減少因內(nèi)部滲液而需反復換藥的次數(shù),凈化植皮區(qū)域血液環(huán)境[8]。在VSD聯(lián)合皮瓣游離移植術聯(lián)合作用下,患者皮損區(qū)肉芽生長環(huán)境得以凈化,創(chuàng)面愈合效率自然得以提高。本方案中,觀察組創(chuàng)面愈合效率、效果均優(yōu)于對照組,提示該聯(lián)合治療價值顯著。

綜上所述,應用負壓引流聯(lián)合皮瓣游離移植術對創(chuàng)傷性大面積軟組織缺損患者進行治療,可提高創(chuàng)面愈合效率,提升創(chuàng)面愈合質(zhì)量,同時抑制炎癥反應。