概念構(gòu)圖教學(xué)理論在實(shí)習(xí)生綜合評(píng)判思維培養(yǎng)中的應(yīng)用

劉美玲 周江玲

臨床實(shí)習(xí)是護(hù)理實(shí)踐學(xué)習(xí)的重要部分，在帶教過程中通過對(duì)學(xué)生的理論知識(shí)的講解以及操作示范教學(xué)可對(duì)臨床實(shí)習(xí)成效產(chǎn)生重要影響。隨著社會(huì)的發(fā)展，護(hù)理觀念也在不斷地改變，其護(hù)理要求也變得越來越高，如何更好地進(jìn)行護(hù)理帶教工作，幫助學(xué)生更快地適應(yīng)臨床護(hù)理工作已經(jīng)變成了護(hù)理帶教者難題問題之一[1]。概念圖是國外常用的一種重要教學(xué)方式，其是由概念、命題、交差連接和層次結(jié)構(gòu)組成的一種學(xué)習(xí)工具，能直接將各個(gè)知識(shí)點(diǎn)的聯(lián)系表示出來，可更有效提高學(xué)生對(duì)概念之間相互關(guān)系的理解，逐漸被應(yīng)用于護(hù)理教學(xué)領(lǐng)域。有研究指出[2]，與傳統(tǒng)講座法比較，概念圖可更有效提高評(píng)判性思維能力、認(rèn)知學(xué)習(xí)功能、臨床觀察技能以及創(chuàng)造力等。然而，概念構(gòu)圖教學(xué)理論在我國護(hù)理教學(xué)中仍處于起步階段。本研究探析概念構(gòu)圖教學(xué)理論在護(hù)理實(shí)習(xí)生評(píng)判性思維能力、臨床決策能力以及綜合素質(zhì)培養(yǎng)中的應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年-2021年到我院進(jìn)行實(shí)習(xí)的護(hù)理專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，以2020年到我院進(jìn)行實(shí)習(xí)的教學(xué)實(shí)習(xí)生為對(duì)照組（n=388），2021年實(shí)習(xí)生為實(shí)驗(yàn)組（n=635）。對(duì)照組男40例，女348例，年齡18~23歲，平均年齡（20.05±0.92）歲；大專230例，本科158例。實(shí)驗(yàn)組男70例，女565例，年齡19~23歲，平均年齡（20.12±0.89）歲；大專365例，本科270例。兩組學(xué)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組均使用同一套理論學(xué)習(xí)資料，且教學(xué)周期、實(shí)習(xí)周期、各項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)及題目相同。均提前將教學(xué)的大綱發(fā)給每一位實(shí)習(xí)生，要求其進(jìn)行課前預(yù)習(xí)、課后復(fù)習(xí)以及課外自主學(xué)習(xí)。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)帶教理論，進(jìn)入科室時(shí)給每一位實(shí)習(xí)生安排一位帶教老師，負(fù)責(zé)該生在該科室整個(gè)實(shí)習(xí)周期的帶教。每位帶教老師根據(jù)各科室具體情況進(jìn)行入科前教育，包括科室的環(huán)境、科室的儀器、科室工作的要求、?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)等。入科前教育完成后根據(jù)我院護(hù)理教研室年度計(jì)劃進(jìn)行理論講解以及臨床操作示范等，要求學(xué)生在閑暇時(shí)注意自主學(xué)習(xí)課程內(nèi)容，在出科室前一周進(jìn)行最終考核。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用構(gòu)圖概念教學(xué)理論教學(xué)。

1.2.2.1 組建帶教小組 每個(gè)科室均組建一個(gè)帶教小組，由護(hù)師及以上職稱且有3年以上臨床帶教經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員進(jìn)行實(shí)習(xí)生帶教工作，由院護(hù)理教研室選擇每一個(gè)科室的總帶教，對(duì)小組成員的工作進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。所有人員均在帶教之前進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括帶教老師責(zé)任、與學(xué)生的交流溝通方法、教學(xué)講解技巧、合理安排教學(xué)時(shí)間、討論每個(gè)科室需要完成的教學(xué)計(jì)劃等。

1.2.2.2 概念構(gòu)圖教學(xué)理論 ①按照教學(xué)大綱，結(jié)合各科室與實(shí)習(xí)生的具體情況制定教學(xué)計(jì)劃。②將實(shí)習(xí)生劃分學(xué)習(xí)小組，每一個(gè)小組3~5人，每個(gè)小組一位帶教老師。每一周由帶教老師根據(jù)教學(xué)計(jì)劃布置學(xué)習(xí)任務(wù)，每一小組選擇一種疾病類型。帶教老師在第一次教學(xué)時(shí)向所有的學(xué)生詳細(xì)講解概念構(gòu)圖教學(xué)理論的教學(xué)方式與學(xué)習(xí)要求，講述總體的學(xué)習(xí)計(jì)劃以及學(xué)習(xí)過程中學(xué)習(xí)計(jì)劃的調(diào)整規(guī)則。同時(shí)，明確最終出科考核方式、考核內(nèi)容、評(píng)分規(guī)則以及考核要求等。③由各科室?guī)Ы绦〗M選擇臨床的典型護(hù)理案例，講解使用概念構(gòu)圖理論分析案例的方式，如概念提取、建立概念之間的聯(lián)系等。指導(dǎo)學(xué)生獲取案例中的關(guān)鍵信息，如診斷結(jié)果、患者癥狀等，并將各信息之間的聯(lián)系寫在紙張上，進(jìn)行分析連接，如診斷結(jié)果與患者癥狀的關(guān)系等，明確各信息之間的關(guān)系。同時(shí)鼓勵(lì)學(xué)生對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行補(bǔ)充，閑暇之時(shí)主動(dòng)查閱資料，學(xué)習(xí)更多案例相關(guān)的護(hù)理知識(shí)。④各個(gè)小組完成案例的概念信息提取分析后，以小組為單位與帶教老師一起討論分析結(jié)果，首先是學(xué)生向老師講述分析依據(jù)，接著由老師提問相關(guān)的問題，學(xué)生回答后老師再統(tǒng)一進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與總結(jié)。⑤各小組成員根據(jù)老師的點(diǎn)評(píng)與總結(jié)后精煉分析方法，完善分析結(jié)果，與其它小組定期進(jìn)行學(xué)習(xí)交流，由其它小組成員以及帶教老師提問與點(diǎn)評(píng)，最后做學(xué)習(xí)總結(jié)。⑥帶教老師指導(dǎo)各小組采用情景模擬的方式對(duì)所選的案例演繹出來，演繹內(nèi)容包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理操作、與患者的交流、突發(fā)問題的處理等，模擬結(jié)束后由學(xué)生互相點(diǎn)評(píng)，最后由老師進(jìn)行指導(dǎo)總結(jié)[3]。如圖 1。

圖1 構(gòu)圖概念教學(xué)理論的思維導(dǎo)圖模式

1.2.3 組織教學(xué)會(huì)議 各科室總帶教小組定期開展教學(xué)會(huì)議，對(duì)教學(xué)內(nèi)容、學(xué)生學(xué)習(xí)情況等進(jìn)行討論總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)、調(diào)整教學(xué)方式。

1.2.4 出科考核 于出科前一周進(jìn)行統(tǒng)一考核，在考核結(jié)果出來之后進(jìn)行一次最后的總結(jié)，指出學(xué)生尚且存在的不足之處，根據(jù)具體情況向?qū)W生提出改進(jìn)方式、未來的職業(yè)建議等。

1.3 觀察指標(biāo) ①CTDI-CV評(píng)分[3]：于教學(xué)前后采用修訂后的評(píng)判性思維能力調(diào)查表（CTD-CV）評(píng)估護(hù)理實(shí)習(xí)生的評(píng)判性思維能力，包括尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、批判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)識(shí)成熟度7個(gè)維度，每個(gè)維度包含10個(gè)條目。每個(gè)維度分值10~60分，得分越高表示評(píng)判性思維能力越強(qiáng)。②CDMNS評(píng)分[4]：于教學(xué)前后采用護(hù)理臨床決策量表（CDMNS）評(píng)估護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床決策能力，包括尋找解決問題的方法、確定解決問題的方法、反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果、再次搜索相關(guān)信息4個(gè)維度，每個(gè)維度包含10個(gè)條目，得分越高表示臨床決策能力越強(qiáng)。③臨床綜合素質(zhì)：于教學(xué)前后采用我院自行設(shè)計(jì)考核內(nèi)容評(píng)估，包括評(píng)估判斷、應(yīng)對(duì)能力、抗壓能力、自我定位、專業(yè)發(fā)展、交際能力6個(gè)維度，每一個(gè)維度滿分為100分，得分越高表示臨床綜合能力越強(qiáng)。④臨床基礎(chǔ)知識(shí)與操作能力考核分?jǐn)?shù)：于教學(xué)后采用進(jìn)行臨床基礎(chǔ)知識(shí)與操作能力考核，每一項(xiàng)滿分為100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）來表示，組間、組內(nèi)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組學(xué)生CTDI-CV評(píng)分比較 教學(xué)前，兩組CTDI-CV各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，兩組學(xué)生CTDI-CV各維度評(píng)分均較教學(xué)前明顯提高，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學(xué)生CTDI-CV評(píng)分比較（，分）

表1 兩組學(xué)生CTDI-CV評(píng)分比較（，分）

注：與同組教學(xué)前比較，?P＜0.05

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組（n=635）對(duì)照組（n=388） t P教學(xué)前 33.42±3.58 33.08±3.75 1.447 0.148教學(xué)后 41.23±3.31? 40.68±3.02? 2.665 0.008系統(tǒng)化能力教學(xué)前 34.30±2.02 34.10±1.98 1.548 0.122教學(xué)后 40.03±2.89? 39.56±2.05 2.801 0.005求知欲 教學(xué)前 40.05±5.58 39.47±5.64 1.607 0.109教學(xué)后 47.21±5.13? 45.75±4.92? 4.485 ＜0.001尋找真相 教學(xué)前 35.74±6.27 35.04±6.94 1.663 0.097教學(xué)后 42.32±6.41? 41.28±5.23? 2.694 0.007分析能力 教學(xué)前 35.45±3.54 35.76±3.78 1.324 0.186教學(xué)后 46.46±4.67? 45.72±4.26? 2.541 0.011開放思想 教學(xué)前 37.58±4.05 37.24±4.35 1.267 0.206教學(xué)后 43.13±5.23? 41.30±5.15? 5.462 ＜0.001認(rèn)知成熟度教學(xué)前 40.45±3.76 40.01±3.75 1.818 0.069教學(xué)后 47.42±4.92? 46.42±3.45? 3.511 0.001批判性思維的自信心

2.2 兩組學(xué)生CDMNS評(píng)分比較 教學(xué)前，兩組學(xué)生CDMNS各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，兩組學(xué)生CDMNS各維度評(píng)分均較教學(xué)前明顯提高，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學(xué)生CDMNS評(píng)分比較（，分）

注：與同組教學(xué)前比較，?P＜0.05

組別 n 尋找解決問題的方法 確定解決問題的目標(biāo) 反復(fù)評(píng)價(jià)實(shí)施的效果 再次搜索相關(guān)信息教學(xué)前 教學(xué)后 教學(xué)前 教學(xué)后 教學(xué)前 教學(xué)后 教學(xué)前 教學(xué)后實(shí)驗(yàn)組 635 30.36±3.4838.54±4.86? 32.24±3.6541.07±3.47? 33.89±4.6544.45±4.63? 35.73±3.4744.35±4.27?對(duì)照組 38830.21±3.5236.01±4.13? 32.34±3.0440.48±3.18? 34.07±4.8942.35±4.27? 35.35±3.0543.43±4.65?t 0.666 8.541 0.452 2.723 0.589 7.390 1.778 3.232 P 0.506 0.001 0.651 0.007 0.556 0.001 0.076 0.001

2.3 兩組學(xué)生臨床綜合素質(zhì)比較 教學(xué)前，兩組學(xué)生臨床綜合素質(zhì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，兩組學(xué)生臨床綜合素質(zhì)均較教學(xué)前明顯提高，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)生臨床綜合素質(zhì)比較（，分）

表3 兩組學(xué)生臨床綜合素質(zhì)比較（，分）

注：與同組教學(xué)前比較，?P＜0.05

項(xiàng)目 實(shí)驗(yàn)組(n=635)對(duì)照組(n=388) t P評(píng)估判斷教學(xué)前 82.46±7.47 82.03±8.12 0.864 0.388教學(xué)后 91.43±6.05? 90.15±6.78? 3.135 0.002應(yīng)對(duì)能力教學(xué)前 84.56±9.14 84.35±9.21 0.356 0.722教學(xué)后 95.48±9.86? 92.95±8.96? 4.120＜0.001抗壓能力教學(xué)前 80.47±10.05 80.35±10.06 0.185 0.853教學(xué)后 94.15±9.82? 92.15±9.34? 3.219 0.001交際能力教學(xué)前 88.41±8.76 88.36±8.73 0.089 0.929教學(xué)后 95.25±9.04? 94.01±9.65? 2.075 0.038教學(xué)前 83.41±9.96 83.34±9.19 0.112 0.911教學(xué)后 96.32±10.36? 94.24±10.75? 3.072 0.002專業(yè)發(fā)展教學(xué)前 85.17±9.98 85.95±9.85 1.219 0.223教學(xué)后 96.36±9.92? 94.43±9.86? 3.026 0.003自我定位

2.4 兩組學(xué)生臨床基礎(chǔ)知識(shí)與操作能力考核分?jǐn)?shù)比較 教學(xué)后，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生臨床基礎(chǔ)知識(shí)與操作能力考核分?jǐn)?shù)均較對(duì)照組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組學(xué)生臨床基礎(chǔ)知識(shí)與操作能力考核比較（，分）

表4 兩組學(xué)生臨床基礎(chǔ)知識(shí)與操作能力考核比較（，分）

組別 n 臨床基礎(chǔ)知識(shí) 臨床操作能力實(shí)驗(yàn)組 635 97.36±10.31 92.09±10.20對(duì)照組 388 91.15±10.86 86.03±11.48 t 9.159 8.787 P 0.001 0.001

3 討 論

臨床帶教是護(hù)理實(shí)習(xí)中必不可少的環(huán)節(jié)。目前，大多數(shù)醫(yī)院采用傳統(tǒng)的教學(xué)理論進(jìn)行護(hù)理實(shí)習(xí)生臨床帶教，主要由帶教老師講解理論與示范操作，要求學(xué)生認(rèn)真聽講，課后自行復(fù)習(xí)，學(xué)生學(xué)習(xí)效果較差[5]。為提高學(xué)生效果，需要尋找更好的帶教理論進(jìn)行帶教。概念構(gòu)圖教學(xué)理論由任職于美國康奈爾大學(xué)的諾瓦克教授提出，旨在讓學(xué)生通過交叉分析將各種信息之間的關(guān)系羅列出來，明確概念信息之間的聯(lián)系，借助學(xué)習(xí)小組以及帶教老師幫助將歸納的概念信息不斷進(jìn)行完善分析以及情景演繹，最終達(dá)到學(xué)習(xí)目的，在其它學(xué)科的教學(xué)實(shí)踐中取到了不俗的成績。

本研究將概念構(gòu)圖教學(xué)理論運(yùn)用于護(hù)理實(shí)習(xí)生的臨床帶教中，分析其對(duì)學(xué)生的批判性思維能力、臨床決策能力以及綜合素質(zhì)的培訓(xùn)應(yīng)用。結(jié)果顯示，教學(xué)后兩組CTDI-CV各維度評(píng)分、CDMNS各維度評(píng)分、臨床綜合能力均較教學(xué)前明顯提高，且實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組明顯高。提示概念構(gòu)圖教學(xué)理論有助于培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維能力以及臨床決策能力，提升臨床綜合素質(zhì)。評(píng)判性思維是護(hù)理人員在臨床工作中必備能力。概念構(gòu)圖教學(xué)理論在教學(xué)過程中，引導(dǎo)學(xué)生將概念進(jìn)行意義的聯(lián)結(jié)，通過組織、分類、分析、評(píng)估以及推理的過程進(jìn)行分析、反思，更能有效提高學(xué)生的評(píng)判性思維能力，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的自主思考、變通、獨(dú)創(chuàng)以及解決問題等能力，更能發(fā)現(xiàn)各護(hù)理問題與治療措施間的聯(lián)系，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。這與楊開連等[6]將概念構(gòu)圖教學(xué)法應(yīng)用于護(hù)理學(xué)的基礎(chǔ)教學(xué)的結(jié)果相符。概念圖的繪制過程中需要學(xué)生做到正確的取舍，判斷知識(shí)的準(zhǔn)確性和價(jià)值，分析其是否適用于概念圖中以及分析與概念圖的聯(lián)系，對(duì)學(xué)生的邏輯思維能力、推理能力均有積極的提高作用，并可由此進(jìn)一步提高學(xué)生的臨床決策能力[7]。概念構(gòu)圖教學(xué)理論著重“以學(xué)生為中心”的理念，更多要求學(xué)生在教學(xué)過程中自主分析各種護(hù)理信息的關(guān)聯(lián)，主動(dòng)查閱資料，積極發(fā)表意見與看法，有助于培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考的能力以及探尋解決問題的方式，從而培養(yǎng)批判性思維能力與決策能力，提升綜合素質(zhì)[8]。概念構(gòu)圖教學(xué)理論利用思維導(dǎo)圖的方式，將學(xué)習(xí)內(nèi)容整理成框架，更方便記憶。教學(xué)期間帶教老師不斷對(duì)學(xué)生的概念構(gòu)圖分析進(jìn)行點(diǎn)評(píng)與總結(jié)，及時(shí)改進(jìn)不足之處，進(jìn)一步鞏固記憶，還要求學(xué)生將概念分析過程與結(jié)果用情景演繹的方式進(jìn)行模擬示范，演繹過程中可不斷刺激學(xué)生的求知欲以及學(xué)習(xí)興趣，不斷塑造批判性思維以及推理臨床可能的結(jié)果，做出相應(yīng)的決策，全面提升臨床綜合素質(zhì)和能力。

本研究還發(fā)現(xiàn)，教學(xué)后，實(shí)驗(yàn)組臨床基礎(chǔ)知識(shí)、操作能力考核分?jǐn)?shù)均較對(duì)照組明顯更高，提示概念構(gòu)圖教學(xué)理論教學(xué)成效顯著，與張偉新等[9]研究一致。因?yàn)楦拍顦?gòu)圖教學(xué)理論可用圖表的形式直觀將相關(guān)科室的主要疾病及其臨床特征、護(hù)理難點(diǎn)及圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理管理等表示出來，不僅有助于復(fù)習(xí)已學(xué)知識(shí)點(diǎn)，且也有助于將已學(xué)知識(shí)點(diǎn)與現(xiàn)學(xué)知識(shí)點(diǎn)建立連接，幫助學(xué)生加深理解、鞏固知識(shí)[10]。通過尋求概念間的聯(lián)系能激發(fā)學(xué)生將新舊知識(shí)更好地結(jié)合，提高對(duì)知識(shí)及技能的反思。此外，讓學(xué)生自主對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行分析與演示，使其在學(xué)習(xí)過程中獲得更多的參與感、滿足感以及成就感，促進(jìn)其主動(dòng)在閑暇時(shí)間進(jìn)行更多的復(fù)習(xí)以及自主學(xué)習(xí)。概念構(gòu)圖教學(xué)理論也強(qiáng)調(diào)學(xué)生的反饋，方便帶教老師根據(jù)學(xué)生的情況調(diào)整教學(xué)內(nèi)容或者方式，進(jìn)行更有針對(duì)性的教學(xué)，使學(xué)生對(duì)臨床基礎(chǔ)知識(shí)的掌握度更高，操作能力也更強(qiáng)。

綜上所述，應(yīng)用概念構(gòu)圖教學(xué)理論教學(xué)，有助于培訓(xùn)護(hù)理實(shí)習(xí)生的批判性思維能力與臨床決策能力，提高臨床綜合素質(zhì)。不過本研究存在研究時(shí)間過短、區(qū)域局限性等問題，需要進(jìn)行更長時(shí)間、多地區(qū)的合作調(diào)研，以取得更精準(zhǔn)的結(jié)果。