利多卡因復(fù)合右美托咪定靜脈輸注對(duì)術(shù)前BIS值及鎮(zhèn)靜的影響

陳振斌

與丙泊酚和咪達(dá)唑侖的鎮(zhèn)靜機(jī)制不同，右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，主要作用于腦干藍(lán)斑核α2腎上腺素能受體而發(fā)揮可喚醒的鎮(zhèn)靜作用，且?guī)缀醪灰种坪粑黐1]，作為麻醉輔助用藥在臨床廣泛使用。利多卡因是一種酰胺類(lèi)局麻藥，有報(bào)道認(rèn)為靜脈輸注利多卡因具有鎮(zhèn)靜作用[2]。利多卡因與右美托咪定合用是否進(jìn)一步增強(qiáng)鎮(zhèn)靜效果，降低BIS值，目前少見(jiàn)報(bào)道。因此，本研究探討利多卡因復(fù)合右美托咪定靜脈輸注對(duì)下肢骨折手術(shù)患者術(shù)前BIS值、鎮(zhèn)靜水平以及血流動(dòng)力學(xué)的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇80例擇期行下肢骨折手術(shù)患者納入研究，患者年齡31~79歲，體質(zhì)量50~68 kg，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前心電圖提示房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩、有利多卡因過(guò)敏史、術(shù)前阿片類(lèi)藥物用藥史，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能損害、有腦部疾病或創(chuàng)傷的患者、有精神疾病史。按照隨機(jī)法分為利多卡因組（L組）、右美托咪定組（D組）、利多卡因+右美托咪定組（LD組）和對(duì)照組（C組）。本研究經(jīng)樅陽(yáng)縣人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者在術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均禁食8 h，禁飲6 h?；颊呷胧中g(shù)室后，連接監(jiān)護(hù)儀行MAP、HR、SpO2監(jiān)測(cè)，隨后手術(shù)室護(hù)士開(kāi)放外周輸液靜脈。所有患者術(shù)前血小板與凝血象檢查結(jié)果均正常，行連續(xù)硬膜外麻醉（CEA），具體方法如下：患者取側(cè)臥位，在L3~4間隙行硬膜外穿刺，成功后向頭側(cè)置管3.5~4.0 cm，回抽無(wú)血液及腦脊液時(shí)注入試驗(yàn)劑量2%利多卡因3~5 mL，密切觀察5 min后未出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和局麻藥中毒征象后，分次緩慢給予0.5%鹽酸羅哌卡因8~10 mL，控制麻醉平面在T10左右。75%醫(yī)用酒精擦拭左側(cè)顳部和額部皮膚待干，然后粘貼BIS電極片（1-4號(hào)），額部正中為1號(hào)，左眉弓上為3號(hào)，左眼角外側(cè)為4號(hào)，粘貼電極時(shí)用力環(huán)繞按壓5 s，將電極與BIS監(jiān)測(cè)儀（邁瑞，BeneVision N22）連接，通過(guò)自檢后連續(xù)監(jiān)測(cè)BIS值。L組分別泵注利多卡因（2%）1.5 mg/kg 20 mL和生理鹽水20 mL，10 min結(jié)束；D組分別泵注右美托咪定0.5 μg/kg 20 mL和生理鹽水20 mL，10 min結(jié)束；LD組分別泵注利多卡因1.5 mg/kg 20 mL和右美托咪定0.5 μg/kg 20 mL，10 min結(jié)束；C組泵注等容量的生理鹽水。20 min后給予面罩吸純氧（氧流量為6~8 L/min），圍麻醉期如出現(xiàn)MAP＜60 mmHg或HR＜45 bpm分別給予麻黃堿6 mg和阿托品0.5 mg。手術(shù)時(shí)間超過(guò)1 h者，根據(jù)患者情況經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入0.5%鹽酸羅哌卡因5 mL。手術(shù)結(jié)束后拔除硬膜外導(dǎo)管，再次測(cè)試麻醉平面且Ramsay評(píng)分＜3后送回病房繼續(xù)監(jiān)護(hù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者給藥前（T0）、給藥后5 min（T1）、給藥后 10 min（T2）、給藥后 15 min（T3）和 給 藥 后20 min（T4）BIS值、MAP、HR和SpO2。依據(jù)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分：1=焦慮、易激動(dòng)或焦躁不安；2=能合作、定位感好與平靜；3=僅對(duì)指令有反應(yīng)；4=嗜睡但對(duì)眉間輕拍或大的聽(tīng)覺(jué)刺激快速反應(yīng)；5=嗜睡但對(duì)眉間輕拍或大的聽(tīng)覺(jué)刺激反應(yīng)遲鈍；6=熟睡但對(duì)眉間輕拍或大的聽(tīng)覺(jué)刺激無(wú)反應(yīng)。Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分≥4分視為過(guò)度鎮(zhèn)靜，記錄患者的鎮(zhèn)靜滿意度。并記錄患者在給藥10 min期間舌麻木、耳鳴、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 四組患者一般資料的比較 四組患者一般資料如年齡、體質(zhì)量和身高差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 四組患者一般資料的比較（）

表1 四組患者一般資料的比較（）

組別 n 年齡(歲) 性別(男/女) 身高(cm) 體質(zhì)量(kg)C組 20 59.7±10.6 12/8 156.3±3.5 57.7±5.2 L組 20 56.9±12.1 9/11 156.0±3.3 58.4±5.0 D組 2054.0±13.9 11/9 155.7±3.2 57.0±4.5 LD組 20 60.7±9.4 8/12 156.1±3.1 56.5±4.6

2.2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分與BIS值的比較 T0時(shí)四組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和BIS值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與C組比較；T2-T4時(shí)D組與LD組BIS明顯降低（P＜0.05）；Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分明顯升高（P＜0.05）；與D組比較，T2-T4時(shí)LD組Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分升高，BIS值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分與BIS值的比較（）

表2 四組患者不同時(shí)點(diǎn)Ramsay評(píng)分與BIS值的比較（）

注：與C組比較，△P＜0.01；與L組比較，＃P＜0.01；與D組比較，☆P＜0.01

組別 n 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 C組 20 Ramsay評(píng)分 1.40±0.50 1.47±0.51 1.43±0.50 1.43±0.50 1.43±0.50 BIS值 96.3±1.1 96.2±1.3 96.2±1.0 96.1±1.3 96.1±1.3 L組 20 Ramsay評(píng)分 1.50±0.51 1.50±0.51 1.53±0.51 1.53±0.51 1.57±0.50 BIS值 96.0±1.3 95.8±1.3 95.7±1.4 95.4±1.4 95.5±1.2 D組 20 Ramsay評(píng)分 1.47±0.51 1.53±0.51 2.87±0.51△＃ 3.63±0.72△＃ 3.76±0.73△＃BIS值 95.8±1.4 95.7±1.3 90.4±1.8△＃ 73.4±3.5△＃ 72.8±2.8△＃LD組 20 Ramsay評(píng)分 1.37±0.49 1.43±0.50 3.27±0.69△?！?4.03±0.72△?！?4.13±0.68△?！頑IS值 95.8±1.2 95.7±1.2 88.6±1.7△＃☆ 71.5±3.0△?！?70.1±2.4△?！?/p>

2.3 四組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較 T0時(shí)四組患者M(jìn)AP、HR和SpO2差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與C組比較；T2-T4時(shí)D組與LD組HR明顯減慢（P＜0.05），見(jiàn)表3。L組與LD組患者均未出現(xiàn)舌麻木、耳鳴等不良反應(yīng)。

表3 四組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較（）

表3 四組患者不同時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)的比較（）

注：與C組比較，△P＜0.01；與L組比較，＃P＜0.01

組別 n 指標(biāo) T0 T1 T2 T3 T4 C組 20 85.1±6.7 85.3±6.6 84.5±6.6 84.3±6.3 83.1±5.8 L組 20 MAP(mmHg) 86.1±7.1 86.4±7.3 85.6±6.5 84.3±5.3 83.3±4.9 D組 20 85.4±6.5 85.9±6.5 85.3±6.2 82.5±5.2 81.7±4.7 LD組 20 86.2±6.0 86.8±6.0 84.3±5.7 82.7±6.5 82.0±5.7 C組 20 77.4±6.6 77.5±6.6 77.8±6.4 77.7±5.9 77.5±6.1 L組 20 HR(bpm) 76.4±7.7 76.6±7.7 76.8±7.3 77.0±8.2 76.3±7.7 D組 20 77.2±7.3 77.3±7.3 69.8±6.3△＃ 64.2±6.3△＃ 63.2±6.2△＃LD組 20 77.3±7.0 77.3±7.0 67.2±6.6△＃ 62.2±5.7△＃ 61.6±5.4△＃C組 20 99.0±0.8 99.0±0.7 99.0±0.7 99.0±0.6 99.0±0.7 L組 20 SpO2(%) 99.3±0.7 99.2±0.7 98.9±0.9 98.8±0.9 98.9±0.8 D組 20 99.2±0.7 99.2±0.7 98.7±0.8 98.7±0.9 98.7±0.8 LD組 20 99.0±0.9 99.0±1.0 98.6±0.8 98.7±0.9 98.6±0.7

3 討 論

BIS是臨床上用于監(jiān)測(cè)圍麻醉期麻醉深度及鎮(zhèn)靜程度的一種方法。對(duì)于圍麻醉期鎮(zhèn)靜藥物的使用、防止術(shù)中知曉，以及麻醉過(guò)深和過(guò)度鎮(zhèn)靜具有一定的指導(dǎo)作用。目前麻醉中常用的鎮(zhèn)靜藥物主要有咪達(dá)唑侖、丙泊酚、依托咪酯。然而這些藥物對(duì)呼吸系統(tǒng)（咽部保護(hù)性反射）有一定的抑制作用，且不能被喚醒，在區(qū)域麻醉阻滯中作為輔助鎮(zhèn)靜使用存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定是臨床麻醉中廣泛使用的輔助鎮(zhèn)靜藥物，具有鎮(zhèn)靜催眠、減少片類(lèi)藥物以及減輕術(shù)后疼痛[3]，且常規(guī)劑量下不抑制呼吸。但由于負(fù)荷劑量過(guò)大可導(dǎo)致血壓升高或心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率明顯升高，故本研究選擇0.5 μg/kg右美托咪定作為負(fù)荷劑量輸注。本研究結(jié)果顯示，0.5 μg/kg右美托咪定靜脈輸注10 min后BIS明顯降低，Ramsay評(píng)分明顯升高，且停止輸注后仍維持低BIS與高Ramsay評(píng)分，提示右美托咪定停止輸注后對(duì)BIS與Ramsay評(píng)分的影響維持一定時(shí)間，提示我們麻醉中使用右美托咪定輸注時(shí)應(yīng)提前停藥，以免手術(shù)結(jié)束時(shí)導(dǎo)致患者過(guò)度鎮(zhèn)靜。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)靜脈輸注利多卡因可減少阿片類(lèi)藥物使用量[4]、促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)以及減輕術(shù)后疼痛[5]。研究顯示，靜脈輸注利多卡因（1.5 mg/kg）對(duì)BIS沒(méi)有明顯影響[6]。在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)靜脈輸注1.5 mg/kg利多卡因?qū)IS與Ramsay評(píng)分沒(méi)有產(chǎn)生明顯影響，提示靜脈輸注1.5 mg/kg利多卡因不具有鎮(zhèn)靜作用。我們既往的研究發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合利多卡因靜脈輸注比單獨(dú)靜脈輸注右美托咪定和利多卡因能更好地減輕術(shù)后疼痛，減少阿片類(lèi)藥物，減少術(shù)中丙泊酚的用量[7]，但蘇醒時(shí)間明顯延長(zhǎng)[8]。故在本研究中，我們探討右美托咪定復(fù)合利多卡因靜脈輸注對(duì)麻醉誘導(dǎo)前BIS值的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)右美托咪定復(fù)合利多卡因靜脈輸注比單獨(dú)輸注右美托咪定或利多卡因提供更好的鎮(zhèn)靜水平，且患者可以被喚醒，對(duì)呼吸與血壓影響小。右美托咪定靜脈輸注可增加心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率，尤其是劑量過(guò)大或輸注速度過(guò)快時(shí)更易發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，T2-T4時(shí)D組與LD組HR明顯降低，同時(shí)也發(fā)現(xiàn)在持續(xù)輸注利多卡因期間無(wú)患者出現(xiàn)舌麻木、耳鳴等不良反應(yīng)，這可能與我們輸注時(shí)間較長(zhǎng)且不是單次靜脈推注有關(guān)。

綜上所述，右美托咪定復(fù)合利多卡因靜脈輸注較單獨(dú)輸注右美托咪定或利多卡因能進(jìn)一步降低手術(shù)開(kāi)始前BIS值，增加鎮(zhèn)靜滿意度，且不抑制呼吸，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小。