108例兒童原發(fā)性IgA腎病臨床與病理分析

卜 言 鄧 芳

IgA腎病（Immunoglobulin A Nephropathy，IgA）是全球范圍內(nèi)最為多見(jiàn)的原發(fā)性腎小球疾病，包括成人和兒童[1]。診斷依據(jù)為腎小球的系膜區(qū)或者毛細(xì)血管袢出現(xiàn)IgA免疫球蛋白沉積，并且排除其他繼發(fā)性因素，其臨床表現(xiàn)十分多樣，最常見(jiàn)的是反復(fù)出現(xiàn)的肉眼血尿及鏡下血尿，常伴有不同程度的蛋白尿[2-3]。IgA腎病在成人中危害很大，20%~40%的患者將在20~30年內(nèi)進(jìn)展至腎衰竭（ESRD）[4]。目前所觀察到的兒童IgA腎病發(fā)展為ESRD的較少。本文通過(guò)對(duì)分析兒童IgA腎病的臨床表現(xiàn)及病理之間的關(guān)系，加深對(duì)IgA腎病的認(rèn)知，從而做到早期發(fā)現(xiàn)、積極治療、判斷預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015-2022年在安徽省兒童醫(yī)院行腎臟穿刺術(shù)診斷為IgA腎病的108例患兒，其中男77例，女31例，男女比例為2.48：1；年齡2~16歲，平均年齡（9.24±2.69）歲；患兒發(fā)病前多有誘因，以呼吸道感染為主，有46例（42.6%），其中化膿性扁桃體炎有13例，其次是胃腸道感染，有4例（3.7%），運(yùn)動(dòng)后發(fā)病的有3例（2.8%），牙痛后發(fā)病的有1例（0.9%），其他54例（50%）均無(wú)明顯誘因。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有病例均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組2016版原發(fā)性IgA腎病診治循證指南，并于我院行腎臟穿刺術(shù)明確為IgA腎病者。②排除標(biāo)準(zhǔn)：乙肝相關(guān)性腎炎；過(guò)敏性紫癜性腎炎；狼瘡性腎炎；腎炎型腎病綜合征。

1.3 臨床分型 根據(jù)2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)腎臟病學(xué)組制定的原發(fā)性IgA腎病診治循證指南[2]，臨床分型包括以下7型：孤立性血尿型（包括復(fù)發(fā)性肉眼血尿型和孤立性鏡下血尿型）、孤立性蛋白尿型（24 h尿蛋白定量＜50 mg/kg）、血尿和蛋白尿型（24 h尿蛋白定量＜50 mg/kg）、急性腎炎型、腎病綜合征型、急進(jìn)性腎炎型和慢性腎炎型。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 收集所有患兒腎穿前的尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量、免疫組合、血尿素氮、肌酐、C3、抗核抗體譜等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理；計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，計(jì)數(shù)資料（視為等級(jí)資料）的比較采用秩和檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H），相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同臨床類(lèi)型與病理分級(jí)的關(guān)系 108例IgA腎病患兒中病理Ⅰ級(jí)8例（7.41%），Ⅱ級(jí)25例（23.15%），Ⅲ級(jí)62例（57.41%），Ⅳ級(jí)12例（11.11%），Ⅴ級(jí)1例（0.93%）。孤立性血尿型以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主；孤立性蛋白尿僅1例，病理分級(jí)為Ⅳ級(jí)，血尿和蛋白尿型病理分型以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主；急性腎小球腎炎型病理分型以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，但是Ⅳ級(jí)較血尿和蛋白尿型增加；腎病綜合征型病理分型以Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主；經(jīng)Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不同臨床分型的患兒病理分級(jí)分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 不同臨床類(lèi)型與病理分級(jí)的關(guān)系

2.2 血尿程度與病理分級(jí)的相關(guān)關(guān)系 蛋白尿、血尿程度與病理分級(jí)之間的相關(guān)性比較：Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，IgA腎病的患兒合并血尿程度與病理分級(jí)有相關(guān)性（P＜0.05），血尿程度越高，病理分級(jí)越重，與含蛋白尿水平同樣具有相關(guān)性（P＜0.05），含蛋白尿程度越高，病理分級(jí)則越高，見(jiàn)表2、3。

表2 血尿程度與病理分級(jí)之間的關(guān)系

表3 蛋白尿程度與病理分級(jí)之間的關(guān)系

2.3 誘因與血尿程度、尿蛋白程度、臨床分型、病理分級(jí)的相關(guān)關(guān)系 許多患兒發(fā)病前有誘因，其誘因與血尿程度、尿蛋白程度、臨床分型、病理分級(jí)關(guān)系比較：Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患兒發(fā)病前有誘因時(shí)（包括感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等）與蛋白尿程度（P＜0.05）及病理分型（P＜0.05）有相關(guān)性，與血尿程度（P=0.386）及臨床分型（P=0.430）無(wú)相關(guān)性，見(jiàn)表4。

表4 誘因與血尿程度、尿蛋白程度、臨床分型、病理分級(jí)關(guān)系

3 討 論

IgA腎病在兒童患者中多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒，本研究中患兒平均年齡（9.24±2.69）歲，男女比例為2.48：1，與國(guó)內(nèi)其他研究相似[2]。隨著B(niǎo)超引導(dǎo)下腎臟穿刺術(shù)在臨床中越來(lái)越多地應(yīng)用，IgA腎病的檢出率呈逐年增高趨勢(shì)，但其發(fā)病機(jī)制目前尚不完全清楚，也沒(méi)有特異性治療，可能與感染導(dǎo)致免疫復(fù)合物沉積、遺傳等因素有關(guān)。而且許多患兒發(fā)病前有感染史，首先是呼吸道感染，其次是消化道感染，與包瑛等[5]的研究中51.39%的患兒有前驅(qū)感染史不同，本研究46.30%的患兒比例稍低，可能與地域有關(guān)。除去感染因素，在實(shí)際臨床中許多患兒在無(wú)明顯誘因下發(fā)病，常因體檢發(fā)現(xiàn)鏡下血尿或突發(fā)肉眼血尿而就診，本組研究中有3例患兒為運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)肉眼血尿就診，數(shù)量不多，但國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)研究顯示運(yùn)動(dòng)也是IgA腎病發(fā)病的誘因之一。本研究顯示當(dāng)患兒發(fā)病前有誘因時(shí)，蛋白尿程度與病理分級(jí)較無(wú)明顯誘因者更重，因此，為防止IgA的發(fā)生，建議兒童適量運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)身體免疫力，秋冬寒冷季節(jié)注意保暖預(yù)防呼吸道感染，IgA腎病急性期應(yīng)避免高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。同時(shí)也應(yīng)做好科普，告知患兒家長(zhǎng)腎臟穿刺術(shù)的優(yōu)勢(shì)，消除家長(zhǎng)顧慮，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)、早治療，延緩IgA腎病的進(jìn)展。

IgA腎病的臨床表現(xiàn)較多，其中血尿最為常見(jiàn)，包括肉眼及鏡下血尿[6]。本研究中血尿（包括肉眼血尿和鏡下血尿）和蛋白尿型最多，有45例（41.67%），病理分型以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主（93.33%）；其次就是急性腎炎型，有26例（24.07%），病理分型以同樣以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主（76.92%），但是Ⅳ級(jí)較血尿和蛋白尿型增加；腎病綜合征型24例（22.22%），病理分型以Ⅲ、Ⅳ級(jí)為主（87.5%），許多患者因水腫就診，診斷為腎病綜合征后以激素治療后療效不佳，此時(shí)應(yīng)考慮是否為IgA腎病，腎病綜合征型IgA腎病的病理?yè)p傷一般較重，常伴有段硬化及新月體形成，預(yù)后相對(duì)較差，因此早期發(fā)現(xiàn)對(duì)患兒的預(yù)后起關(guān)鍵作用；孤立性血尿型12例（11.11%），病理分級(jí)相對(duì)較輕，以Ⅰ、Ⅱ級(jí)為主（83.33%）；孤立性蛋白尿僅1例（0.93%），為大量蛋白尿，病理分級(jí)為Ⅳ級(jí)，伴有腎小管間質(zhì)損害合并急性腎損傷，臨床指標(biāo)提示患兒有腎功能異常，高血壓，經(jīng)治療后各項(xiàng)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，這也提示蛋白尿是IgA腎病病理重、預(yù)后差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Xie J等[7]研究相似，因此，積極降蛋白是延緩進(jìn)展，提高預(yù)后的重要手段；未見(jiàn)急進(jìn)型腎炎和慢性腎炎型。

國(guó)際上有多種IgA腎病的病理分型標(biāo)椎，其中Lee分級(jí)法一共分為五級(jí)，本研究中以Ⅱ、Ⅲ級(jí)為主，與趙麗萍等[8]報(bào)道一致，其中Ⅱ級(jí)25例（23.15%），Ⅲ級(jí)62例（57.41%），Ⅳ級(jí)12例（11.11%），Ⅰ級(jí)8例（7.41%），Ⅴ級(jí)僅有1例（0.93%）。12例Ⅳ級(jí)患兒中有4例有新月體形成，1例新月體合并腎小球硬化，1例腎臟間質(zhì)損害，Ⅴ級(jí)患兒同時(shí)有新月體形成及腎小球硬化，Ⅰ~Ⅲ級(jí)中未見(jiàn)新月體或者硬化，Ⅰ級(jí)多是輕微腎小球病變，Ⅱ級(jí)多是輕度系膜增性病變，Ⅱ級(jí)多是局灶增生性病變。目前對(duì)于IgA腎病的臨床分型與病理分級(jí)之間是否存在相關(guān)性還有爭(zhēng)議，本研究通過(guò)Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)不同臨床分型的患兒病理分級(jí)分布的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與劉小榮等[9]研究結(jié)果相似。表明患兒的臨床表現(xiàn)越重，其病理分級(jí)越重，預(yù)后可能越差，但這并不是絕對(duì)的，有的患兒臨床表現(xiàn)輕微，但是病理卻很重，因此對(duì)于臨床癥狀較輕的患兒也不能掉以輕心，應(yīng)盡早行腎臟活檢。對(duì)于血尿和蛋白尿與病理分級(jí)的關(guān)系已有許多研究，目前一致認(rèn)同血尿程度越深病理等級(jí)越重，本研究中血尿程度與病理分級(jí)具有相關(guān)性（P＜0.05）。蛋白尿程度與病理分級(jí)同樣具有相關(guān)性，含蛋白尿程度越高，病理分級(jí)則越高（P＜0.05），這與於佳煒等[10]的研究一致。蛋白尿是IgA腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，尿蛋白量多，往往提示腎臟損害較嚴(yán)重，病初就有大量蛋白尿的患兒往往預(yù)后較差[11]。在本研究中唯一1例Lee分級(jí)為5級(jí)的患兒表現(xiàn)為腎病綜合征型，因此，臨床上遇到以腎病綜合征起病的IgA腎病患兒，我們應(yīng)予更多重視。

綜上所述，IgA腎病是一種緩慢進(jìn)展的疾病，是導(dǎo)致終末期腎臟病主要疾病之一。血尿、蛋白尿均是IgA腎病的危險(xiǎn)因素，但I(xiàn)gA腎病的危險(xiǎn)因素并不局限于這兩個(gè)，根據(jù)既往國(guó)內(nèi)外的報(bào)道，高血壓、腎功能不全、腎小球硬化等多種因素共同影響著IgA腎病的預(yù)后。IgA腎病表現(xiàn)多樣，幾乎涵蓋了腎臟所有疾病，只靠臨床表現(xiàn)診斷是不可靠的，且其臨床表現(xiàn)與病理分級(jí)有時(shí)并不完全一致，因此，早期腎活檢就顯得尤為必要。