急性精神分裂癥病人入院72 h暴力風(fēng)險現(xiàn)狀及影響因素

王秀霞,季彩芳,劉 芹,張曉寧,殷麗芬,夏華麗,張 靜,巢麗紅

蘇州市廣濟醫(yī)院,江蘇215137

精神分裂癥(schizophrenia,SCZ)是一種嚴(yán)重的、主要源于神經(jīng)發(fā)育紊亂的精神疾病[1-2],發(fā)病率為1%[3],其暴力行為的發(fā)生在各類精神障礙疾病中約占30%[4],具有隱蔽性強、預(yù)測難度大、破壞性嚴(yán)重等特點[5],其暴力行為的發(fā)生往往是病人入院就醫(yī)、住院的常見原因[6]。因此,除常規(guī)藥物治療外,準(zhǔn)確掌握病人入院后的暴力風(fēng)險及其發(fā)展規(guī)律很有必要。特別是病人入院72 h內(nèi),因病情處于急性期,且對住院環(huán)境、治療方案、護理方案尚處于適應(yīng)階段,醫(yī)護人員對病人的暴力風(fēng)險程度限于使用簡單的評估工具和經(jīng)驗判斷。目前,對于此類病人入院后暴力風(fēng)險隨住院時長變化的規(guī)律性及影響因素的研究較少。本研究旨在探索入院72 h內(nèi)精神分裂癥病人暴力風(fēng)險變化規(guī)律及影響因素,為今后的臨床護理工作和科學(xué)研究提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)統(tǒng)計學(xué)樣本量計算公式,樣本量為研究變量的5～10倍,取5倍值,按照10%脫落率計算,至少需要納入110例病人。采用隨機抽樣法,2021年1月—2021年12月選取蘇州市廣濟醫(yī)院精神科4個病區(qū)入院72 h的急性精神分裂癥病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為精神分裂癥,診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)[7];②年齡≥18歲,性別不限;③病人臨床總體印象-疾病嚴(yán)重度(Clinical Global Impression-Severity,CGI-S)量表[8]得分≥4分;④病人或(和)其法定監(jiān)護人同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①住院天數(shù)<3 d;②因精神或軀體功能障礙不能配合完成問卷者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)通過,審批號:蘇廣倫審2019-007號。共募集病例數(shù)150例,11例因精神障礙且家屬不配合無法全程完成問卷調(diào)查被排除,最終納入139例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 修訂版外顯攻擊行為量表(Modified Overt Aggression Scale,MOAS)

中文版MOAS由謝斌等于1991年首先翻譯使用,是目前我國精神科最常使用的評價病人攻擊行為的量表之一[9]。該量表由語言攻擊、物體攻擊、自身攻擊和對他人攻擊4個條目構(gòu)成,每個條目0～4分,并對各條目得分進(jìn)行加權(quán),用以表示精神疾病病人攻擊行為的嚴(yán)重程度。各類攻擊行為得分越高表明該類攻擊性越強,總分越高表明總體攻擊性越強。MOAS總分0～16分,本研究以MOAS評分4分為分界值,≥4分為暴力行為組,<4分為非暴力行為組。

1.2.1.2 一般資料問卷

研究者查閱文獻(xiàn)自制一般資料問卷,內(nèi)容包括性別、年齡、住院次數(shù)、民族、文化程度、婚姻狀況、工作狀況、居住情況、家庭人均月收入、入院方式、入院前飲酒情況、入院前暴力方式、入院后首次總甲狀腺激素、泌乳素、睪酮、皮質(zhì)醇水平16個調(diào)查項目。

1.2.2 調(diào)查方法

由課題組中4名具有江蘇省精神?？谱o士資格、精神科臨床工作經(jīng)驗10年及以上、接受相關(guān)培訓(xùn)并考核合格的高年資護士擔(dān)任調(diào)查員,負(fù)責(zé)一線調(diào)查,全程負(fù)責(zé)家屬知情同意書簽訂、縱向收集病人資料。

1.2.3 質(zhì)量控制

一般資料調(diào)查問卷表參考了大量文獻(xiàn)并經(jīng)3位專家咨詢反復(fù)修訂后,由4名調(diào)查者對12例病人進(jìn)行預(yù)調(diào)查,根據(jù)預(yù)調(diào)查編制統(tǒng)一指導(dǎo)手冊。調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格后上崗。量表評價制定統(tǒng)一調(diào)查流程和統(tǒng)一評分標(biāo)準(zhǔn),課題負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)現(xiàn)場抽查。所有調(diào)查資料由課題負(fù)責(zé)人進(jìn)行統(tǒng)一整理和核查,合格問卷由專人錄入數(shù)據(jù)庫,雙人核對后統(tǒng)計分析。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 入院72 h的急性精神分裂癥病人MOAS評分

139例病人入院24 h內(nèi)MOAS評分(7.23±6.00)分,其中≥4分病人108例(77.70%);入院24～48 h的MOAS評分為(3.82±0.07)分,≥4分80例(57.55%);入院>48～72 h的MOAS評分為(2.49±0.92)分,≥4分62例(44.60%);MOAS評分≥4分的占比隨入院時間延長不斷降低。入院72 h累計發(fā)現(xiàn)MOAS評分≥4分的病人120例,累計占比86.33%。

2.2 急性精神分裂癥病人暴力風(fēng)險影響因素的單因素分析

139例急性精神分裂癥病人中,男100例(71.94%),女39例(28.06%);年齡19～78(39.62±6.71)歲;入院前發(fā)病時間1.53～36.26(8.38±3.51)h。急性精神分裂癥病人入院72 h暴力風(fēng)險影響因素的單因素分析見表1。

表1 急性精神分裂癥病人入院72 h暴力風(fēng)險影響因素的單因素分析(n=139) 單位:例

(續(xù)表)

2.3 急性精神分裂癥病人暴力風(fēng)險影響因素的多因素分析

以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的性別、婚姻狀況、居住情況、家庭人均月收入、入院前攻擊方式5個因素為自變量,以暴力風(fēng)險MOAS評分為因變量,進(jìn)入水準(zhǔn)α=0.05,剔除水準(zhǔn)β=0.10,進(jìn)行多元線性回歸分析。自變量賦值情況見表2。多因素分析結(jié)果顯示,男性和嚴(yán)重、復(fù)雜的入院前攻擊方式是急性精神分裂癥病人暴力風(fēng)險的危險因素,見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 急性精神分裂癥病人暴力風(fēng)險影響因素多元線性回歸分析(n=139)

3 討論

3.1 急性精神分裂癥病人入院72 h暴力行為風(fēng)險的變化規(guī)律

攻擊行為是任何形式的有目的傷害另一生物體而為該生物體所不愿接受的行為,包括軀體攻擊、語言攻擊、物體攻擊和自身攻擊。精神分裂癥病人由于病情特點以及入院存在的非自愿性,往往存在較高的暴力攻擊風(fēng)險,尤其是在入院之初其暴力風(fēng)險較高,因其攻擊行為與臨床癥狀如幻覺、妄想等以及非醫(yī)學(xué)原因的強制性住院等相關(guān),入院后隨著藥物和其他治療措施的起效,攻擊行為隨之減少或消失。本研究結(jié)果顯示,MOAS評分≥4分的急性精神分裂癥病人入院72 h累計占比86.33%,入院24 h內(nèi)≥4分的占77.70%,高于李素榮等[10](48.47%)和丘志賤[11](47.00%)的研究,這可能與本研究MOAS評分包含分界值4分、研究對象的構(gòu)成比不一致等有關(guān)。入院24～48 h、48～72 h MOAS評分≥4分的占比分別為57.55%和44.60%,與入院24 h內(nèi)比較,呈快速降低趨勢,說明通過藥物、約束、健康教育和心理護理等一系列治療及護理措施后,病人癥狀逐步緩解,對住院治療的認(rèn)知、治療措施的接受度在逐步提升。急性期精神分裂癥病人的暴力攻擊行為威脅自身、其他住院病人及醫(yī)務(wù)工作人員的生命安全,醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在接診入院病人時要高度重視病人暴力風(fēng)險的防范,建議單獨安置第1天入院病人,增加人力安排,入院2 h內(nèi)完成暴力風(fēng)險評估,對MOAS評分≥4分的病人實行24 h不間斷觀察和處置。隨著入院第2天和第3天的MOAS評分降低,病人可以轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)行管理,對病人重點觀察并做好應(yīng)急處置準(zhǔn)備,定時巡視并做好常規(guī)護理。

3.2 急性精神分裂癥病人入院72 h的暴力風(fēng)險影響因素

3.2.1 性別、入院前攻擊方式

單因素分析結(jié)果顯示,不同性別急性精神分裂癥病人入院72 h的暴力風(fēng)險MOAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。多因素分析結(jié)果也顯示,男性是影響入院72 h暴力風(fēng)險的獨立危險因素,與朱文禮等[12-14]研究結(jié)果相一致,可能與男性自身的社會學(xué)特點和激素水平有關(guān)[15]。男性急性精神分裂癥病人應(yīng)作為重點關(guān)注對象,加強評估和人力配置,增強醫(yī)務(wù)人員防范意識,有暴力行為發(fā)生時及時采取約束、隔離、心理等治療。有多項研究顯示,因猜疑、敵對、妄想等精神癥狀,精神分裂癥病人入院前1個月內(nèi)暴力行為的發(fā)生率為60.7%,入院前1周暴力行為的發(fā)生率為49.0%～71.2%,新入院病人的興奮沖動行為與院前是否發(fā)生沖動暴力行為以及暴力行為攻擊方式的復(fù)雜性有緊密的聯(lián)系[9-10,15-18]。本研究單因素和多因素分析結(jié)果都提示入院前攻擊行為方式是入院72 h暴力行為的獨立危險因素。因此,對于入院前有攻擊行為且攻擊方式復(fù)雜(≥2種方式)的病人,在入院24 h內(nèi)要特別強化藥物治療和護理干預(yù),防止對其他病人和醫(yī)務(wù)人員造成傷害。

3.2.2 家庭人均月收入、婚姻狀況、居住情況

多項研究表明,家庭經(jīng)濟條件等客觀條件是影響精神分裂癥病人發(fā)生和發(fā)病的重要影響因子[19-20]。單因素分析結(jié)果顯示,家庭人均月收入是病人暴力風(fēng)險的影響因素,這可能與家庭收入高的病人家屬對病人病情的關(guān)注度較低,主要精力在提高家庭收入方面等原因有關(guān),也可能為收入高的家庭社會地位高,對病人入院治療存在病恥感,病情嚴(yán)重時才入院有關(guān)。因此,對有此類危險因素的入院病人,在藥物干預(yù)措施的同時,護理人員要特別制定心理干預(yù)計劃,給予病人必要的人文關(guān)懷,加強與病人家屬的溝通,讓病人獲得家屬的撫慰,化解病人的孤獨心態(tài),降低其應(yīng)激反應(yīng),減少情緒巨大波動,降低暴力風(fēng)險。單因素分析結(jié)果提示,婚姻狀況是急性精神分裂癥病人入院72 h暴力風(fēng)險的影響因素。喪偶、離異、未婚人群的發(fā)病率高于已婚者,家庭支持是社會支持的最重要因素,配偶對病人病情變化關(guān)注度高、排斥度小、共情度高,在與病人的溝通、理解、陪伴等方面優(yōu)于無配偶者,這對化解病人的孤獨心態(tài)、降低其應(yīng)激反應(yīng)、減少情緒巨大波動、降低暴力風(fēng)險等有明顯作用。故對有配偶的病人,入院后醫(yī)務(wù)人員要與其配偶保持密切溝通,積極動員配偶參與病人診治康復(fù)全過程,有利于降低暴力行為發(fā)生,穩(wěn)定其病情,提高治療效果。對于無配偶病人,應(yīng)積極鼓勵家人等給予病人更多的關(guān)懷和撫慰,降低其孤獨、迷茫、害怕和恐懼心理。居住情況對發(fā)病率的影響與婚姻狀況類似,獨居者發(fā)病率最高、與父母子女混居者次之、夫妻居住的發(fā)病率較低,體現(xiàn)社會支持因素尤其是配偶支持對病人病情的影響。但多元回歸分析結(jié)果提示,家庭收入、婚姻狀況、居住情況這3個變量尚未成為暴力行為的獨立影響因子,這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

3.2.3 相關(guān)激素水平

肖櫻艷等[21-23]研究結(jié)果顯示,總甲狀腺激素水平與MOAS評分相關(guān),總甲狀腺激素水平越高,暴力風(fēng)險MOAS評分越高,說明總甲狀腺激素水平一定程度上影響了病人暴力風(fēng)險行為的發(fā)生,與下丘腦-垂體-甲狀腺素軸(HPT軸)功能紊亂導(dǎo)致病人認(rèn)知和控制行為的能力下降有關(guān),從而觸發(fā)并加速了攻擊行為的產(chǎn)生[22]。也與精神分裂癥伴攻擊行為的病人處于應(yīng)激狀態(tài),心理應(yīng)激致使HPT軸和中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào),使得甲狀腺素分泌增加,從而誘發(fā)暴力攻擊行為和促甲狀腺素負(fù)反饋調(diào)節(jié)分泌減少有關(guān)[23]。睪酮是由男性睪丸或女性卵巢分泌的主要性激素之一,是重要的大腦生化和行為調(diào)節(jié)因子[22],多項研究結(jié)果顯示,血漿睪酮水平與攻擊行為呈正相關(guān),可作為臨床評價和預(yù)測暴力行為的衡量因素[24-26]。但本研究結(jié)果顯示,總甲狀腺激素、泌乳素、睪酮、皮質(zhì)醇激素水平對入院72 h病人MOAS評分的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這與本研究對激素水平變化的觀察起點為入病房后有關(guān),大部分病人入病房前已經(jīng)在家庭或者在門診進(jìn)行過藥物干預(yù),藥物干預(yù)對血激素水平的改變先于對癥狀的改善,同時可能與樣本量較少等有關(guān)。

3.2.4 其他相關(guān)因素

有多項研究顯示,文化程度、強制入院等也是影響精神分裂癥病人發(fā)生和發(fā)病的重要影響因子[27-28]。本研究結(jié)果未顯示其對MOAS評分的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義,可能與客觀條件的存在長期對病人主觀情緒和情感有影響、研究對象地域文化和經(jīng)濟差異等有關(guān),有待進(jìn)一步擴大樣本量并細(xì)化研究。

4 小結(jié)

綜上所述,急性精神分裂癥病人入院時的暴力風(fēng)險較高,隨著住院時間延長而降低,入院72 h內(nèi)進(jìn)行及時科學(xué)的評估,有利于及時發(fā)現(xiàn)影響暴力風(fēng)險的高危因素,對臨床工作者有一定的指導(dǎo)作用。男性和嚴(yán)重、復(fù)雜的入院前攻擊方式是急性精神分裂癥病人暴力風(fēng)險的危險因素。在入院72 h內(nèi)應(yīng)強化藥物治療和護理干預(yù),加強評估和人力配置,增強醫(yī)務(wù)人員防范意識。本研究中入選研究對象均來自某一所精神?？漆t(yī)院,取樣單位較單一,未來將考慮進(jìn)行多中心、多病種的研究。