高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練在老年經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼病人護(hù)理中的應(yīng)用效果

黎景徽,鐘美容,韋麗華,陳航言,吳 帆

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西530001;2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院

我國(guó)老年人冠心病患病率為27.8‰[1],在人口老齡化大背景下心血管負(fù)擔(dān)日益沉重。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)作為冠心病的重要治療手段,雖可疏通閉塞血管緩解臨床癥狀,但無(wú)法改善遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南明確指出,術(shù)后參與基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)對(duì)延緩冠心病進(jìn)展,提高病人運(yùn)動(dòng)能力,以及全面改善生命預(yù)后有重要價(jià)值[3]。但目前我國(guó)心臟康復(fù)發(fā)展相對(duì)滯后,覆蓋率有待提高,并且由于我國(guó)冠心病PCI術(shù)后病人存在高水平運(yùn)動(dòng)恐懼[4-5],更加阻礙了心臟康復(fù)的參與度與依從性[6]。目前,國(guó)內(nèi)有關(guān)冠心病PCI術(shù)后病人運(yùn)動(dòng)恐懼干預(yù)研究較少。國(guó)外學(xué)者提出用暴露療法,即讓病人堅(jiān)持參與運(yùn)動(dòng)有助于降低運(yùn)動(dòng)恐懼水平[7]。ahin等[8]讓冠心病病人參與基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)計(jì)劃后,運(yùn)動(dòng)恐懼顯著減少。運(yùn)動(dòng)作為心臟康復(fù)的核心組成部分,其訓(xùn)練強(qiáng)度和方式對(duì)病人獲益可能產(chǎn)生一定影響。以往對(duì)于PCI術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)方案較多選用中等強(qiáng)度連續(xù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(moderate-intensity continuous training,MICT)[9],目前,高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練(high-intensity interval training,HIIT)因其風(fēng)險(xiǎn)較低,獲益高于MICT的特點(diǎn)受到廣泛關(guān)注。本研究將HIIT應(yīng)用在老年冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼病人中,取得較好康復(fù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2021年3月—2022年3月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院心血管科行PCI術(shù)后的老年冠心病病人作為研究對(duì)象。本研究共納入70例老年冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼病人,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組,各35例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥60歲;②符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn);③首次行PCI術(shù);④左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%;⑤心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表評(píng)分>37分;⑥根據(jù)中國(guó)心臟康復(fù)與二級(jí)預(yù)防指南評(píng)估運(yùn)動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)分層為低危[3]。排除標(biāo)準(zhǔn):①嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙,無(wú)法配合運(yùn)動(dòng);②心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí);③嚴(yán)重心律失常;④嚴(yán)重高血壓;⑤惡性腫瘤晚期,肝、腎、肺等重要臟器嚴(yán)重障礙。脫落標(biāo)準(zhǔn):①病人要求中止研究;②病人因各種原因未完成預(yù)期康復(fù)訓(xùn)練所需頻次與時(shí)間;③病人在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)不良事件。所有病人均為自愿參與運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練并簽署知情同意書,本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 組建訓(xùn)練小組并進(jìn)行培訓(xùn)

本研究干預(yù)小組成員共7人,其中副主任醫(yī)師1名,副主任護(hù)師1名,主管護(hù)師1名,護(hù)師1名,研究生2名,康復(fù)師1名。具體干預(yù)方案由小組參考相關(guān)文獻(xiàn)后制訂。副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)判斷病人是否符合入組標(biāo)準(zhǔn);副主任護(hù)師負(fù)責(zé)人員技能培訓(xùn)與質(zhì)量控制;主管護(hù)師負(fù)責(zé)統(tǒng)籌運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練方案的實(shí)施,包括病人的日?？祻?fù)訓(xùn)練、健康教育等;研究生負(fù)責(zé)建檔、收集資料、數(shù)據(jù)分析。以上人員均掌握心臟康復(fù)基本知識(shí),HIIT方案的內(nèi)涵、實(shí)施步驟以及病人突發(fā)疾病應(yīng)急預(yù)案的處理方法。

1.2.2 對(duì)照組

1.2.2.1 出院前準(zhǔn)備階段

病人行PCI術(shù)后,待病情穩(wěn)定,即開始Ⅰ期心臟康復(fù)。①由護(hù)士給予健康教育,主要包括冠心病危險(xiǎn)因素、規(guī)范用藥、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、情緒與睡眠、飲食等心臟康復(fù)五大處方內(nèi)容,讓病人及其家屬意識(shí)到以運(yùn)動(dòng)為核心的心臟康復(fù)對(duì)改善預(yù)后的重要性;②在康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行病床-室內(nèi)-走廊-樓梯為遞進(jìn)順序的步行活動(dòng),全程佩戴便攜式心電監(jiān)護(hù)設(shè)備,將病人活動(dòng)時(shí)的心率控制在較靜息心率時(shí)的基礎(chǔ)上增加每分鐘20次,且病人自我感覺不大費(fèi)力,即博格(Borg)評(píng)分<12分。

1.2.2.2 出院后實(shí)施階段

囑病人準(zhǔn)備小米運(yùn)動(dòng)手表1只,智能手機(jī)1臺(tái)。病人PCI術(shù)后1個(gè)月回院復(fù)查時(shí)開始適應(yīng)性訓(xùn)練,要求1名會(huì)操作電子產(chǎn)品的家屬陪同,護(hù)士為病人及其家屬詳細(xì)講解具體使用方法:手機(jī)安裝小米健康A(chǔ)PP記錄運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù),佩戴小米運(yùn)動(dòng)手表并開啟運(yùn)動(dòng)模式后在病區(qū)進(jìn)行慢跑或快走訓(xùn)練,運(yùn)動(dòng)中可通過(guò)查看表盤,明確運(yùn)動(dòng)時(shí)間以及心率變化,將心率控制在(220-年齡)×(50%～70%)范圍內(nèi),時(shí)間10 min。若病人耐受良好,未出現(xiàn)警告性癥狀和體征,即轉(zhuǎn)為居家Ⅱ期心臟康復(fù)階段,具體方案為:①每天上午非空腹?fàn)顟B(tài)下慢跑或快走。方案1,每周3次,每次50 min;方案2,每周5次,每次30 min;病人任選其一,共干預(yù)12周;②運(yùn)動(dòng)中佩戴小米運(yùn)動(dòng)手表,心率控制同前;③若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈、面色蒼白等不適時(shí),立即終止運(yùn)動(dòng),及時(shí)處理并就醫(yī);④建立微信群,提醒病人每周合理分配運(yùn)動(dòng)時(shí)間;病人每次完成運(yùn)動(dòng)后用手機(jī)登錄APP將運(yùn)動(dòng)報(bào)告截屏發(fā)送至微信群打卡,運(yùn)動(dòng)時(shí)間和心率曲線達(dá)到要求的記為有效,并對(duì)病人進(jìn)行表?yè)P(yáng)與鼓勵(lì)。

1.2.3 試驗(yàn)組

準(zhǔn)備階段同對(duì)照組。實(shí)施階段:①病人PCI術(shù)1個(gè)月后在我院進(jìn)行Ⅱ期心臟康復(fù),護(hù)士做好場(chǎng)地、器械、流程介紹工作。②為病人佩戴便攜式監(jiān)護(hù)設(shè)備,運(yùn)動(dòng)中密切觀察生命體征變化。③適應(yīng)性訓(xùn)練。器材采用德國(guó)耶格功率腳踏車,讓病人不加負(fù)荷空踩2 min,若感覺良好進(jìn)入正式訓(xùn)練。④正式實(shí)施HIIT。熱身期為調(diào)整腳踏車負(fù)荷使病人心率達(dá)到50%最大心率(HRmax),運(yùn)動(dòng)5 min;高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期為增加腳踏車負(fù)荷使病人心率達(dá)到80%～95%HRmax,保持轉(zhuǎn)速為60～70 r/min,運(yùn)動(dòng)4 min;間歇期為降低腳踏車負(fù)荷使病人心率回落到50%HRmax,運(yùn)動(dòng)3 min;冷卻期為保持病人心率50%HRmax,運(yùn)動(dòng)3 min;其中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)期與間歇期交替完成4個(gè)循環(huán)。每周3次,干預(yù)12周。⑤運(yùn)動(dòng)期間全程由1名醫(yī)護(hù)人員陪同,每完成1個(gè)循環(huán),及時(shí)給予表?yè)P(yáng)與鼓勵(lì)。⑥若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸悶、胸痛、頭暈、面色蒼白、心電監(jiān)護(hù)顯示惡性心律失常、ST段壓低≥0.1 mV或抬高≥0.2 mV等情況時(shí),立即終止運(yùn)動(dòng),予以對(duì)癥處理。

1.3 評(píng)價(jià)工具

1.3.1 心肺運(yùn)動(dòng)能力

心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)是一種反映人體在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷增加時(shí)心肺功能指標(biāo)的診斷方法,可以客觀地反映臨床療效和預(yù)后[10]。本研究采用德國(guó)耶格運(yùn)動(dòng)心肺功能檢查系統(tǒng)為病人實(shí)施CPET,評(píng)定兩組病人干預(yù)前、干預(yù)12周后的心肺運(yùn)動(dòng)能力,檢測(cè)指標(biāo)包括峰值攝氧量(PeakVO2)、無(wú)氧域時(shí)攝氧量(ATVO2),以上指標(biāo)可以反映運(yùn)動(dòng)耐量以及心功能。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)恐懼

采用中文版心臟病病人運(yùn)動(dòng)恐懼量表[11]測(cè)量?jī)山M病人干預(yù)前、干預(yù)12周后的運(yùn)動(dòng)恐懼水平。該量表共17個(gè)條目,由危險(xiǎn)感知、運(yùn)動(dòng)恐懼、運(yùn)動(dòng)回避、功能紊亂4個(gè)維度組成,總分17～68分,分?jǐn)?shù)越高表示病人運(yùn)動(dòng)恐懼水平越高,總分>37分提示高水平運(yùn)動(dòng)恐懼[7]。

1.3.3 生活質(zhì)量

采用生活質(zhì)量調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)對(duì)兩組病人干預(yù)前、干預(yù)12周后的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表共36個(gè)條目,由生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康8個(gè)維度組成,根據(jù)維度轉(zhuǎn)換公式[(實(shí)際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100]將得分標(biāo)準(zhǔn)化后,各維度可換算成0～100分,以8個(gè)維度得分之和的均分為判別標(biāo)準(zhǔn),分?jǐn)?shù)越高表明生活質(zhì)量越好[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 老年冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼病人一般資料

本研究共納入70例病人,試驗(yàn)組與對(duì)照組各35例。其中試驗(yàn)組脫落3例,對(duì)照組脫落2例,脫落原因均為未完成預(yù)期康復(fù)訓(xùn)練所需頻次與時(shí)間。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組心肺運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)(見表2)

表2 兩組心肺運(yùn)動(dòng)能力指標(biāo)比較 單位:mL/(kg·min)

2.3 兩組運(yùn)動(dòng)恐懼水平(見表3)

表3 兩組運(yùn)動(dòng)恐懼量表評(píng)分比較 單位:分

2.4 兩組生活質(zhì)量(見表4)

表4 兩組SF-36評(píng)分比較 單位:分

3 討論

3.1 HIIT能提高老年冠心病PCI術(shù)后病人的心肺運(yùn)動(dòng)能力

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)12周干預(yù)后兩組PeakVO2和ATVO2比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明HIIT有助于提高病人的心肺功能,改善運(yùn)動(dòng)能力,與Keteyian等[13]研究結(jié)果一致。HIIT能有效提高心肺耐力的機(jī)制可能與心臟泵血功能提高和外周骨骼肌氧化能力增強(qiáng)有關(guān)[14]。HIIT的特點(diǎn)是高低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練交替進(jìn)行,刺激強(qiáng)度比傳統(tǒng)MICT更大,提高運(yùn)動(dòng)能力的效果比MICT更強(qiáng)、更快,同時(shí)不增加安全風(fēng)險(xiǎn)[15-17],在改善預(yù)后以及不良事件發(fā)生方面優(yōu)勢(shì)更明顯[18]。在本研究中,試驗(yàn)組病人未發(fā)生心血管不良事件,有效性、安全性良好。

3.2 HIIT能改善老年冠心病PCI術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平

運(yùn)動(dòng)恐懼是由于病人擔(dān)心疾病惡化或誘發(fā)不良后果,而對(duì)軀體活動(dòng)產(chǎn)生回避的心理狀態(tài)。由于缺乏正確認(rèn)知導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)恐懼,已經(jīng)成為影響PCI術(shù)后病人心臟康復(fù)的重要阻礙[19]。本研究在干預(yù)時(shí)設(shè)置了準(zhǔn)備階段,讓病人在充分了解與適應(yīng)的基礎(chǔ)上再進(jìn)入正式訓(xùn)練,依從性良好。本研究結(jié)果顯示,HIIT能降低老年冠心病PCI術(shù)后病人的運(yùn)動(dòng)恐懼水平(P<0.001)。分析原因,首先,可能與HIIT顯著增加病人的PeakVO2有關(guān)。有研究顯示,運(yùn)動(dòng)恐懼水平與PeakVO2的高低有一定關(guān)系[8]。PeakVO2是衡量有氧運(yùn)動(dòng)能力的金標(biāo)準(zhǔn),HIIT能短時(shí)間內(nèi)快速改善病人的心肺功能,使病人對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練更有信心。因此,可以提升自我效能感,從而降低運(yùn)動(dòng)恐懼水平[20]。其次,有Meta分析顯示,HIIT相比MICT能帶來(lái)更強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)享受感[21]。從“成就動(dòng)機(jī)理論”來(lái)解釋,HIIT有別于單調(diào)乏味、強(qiáng)度恒定的MICT,HIIT通過(guò)高強(qiáng)度期與間歇期反復(fù)循環(huán),使病人體驗(yàn)克服困難的同時(shí)收獲更高的成就感,不僅在生理層面上給病人帶來(lái)較高的健康收益,同時(shí)也帶來(lái)更愉悅的心理感受。因此,推測(cè)HIIT讓病人感知益處后降低了運(yùn)動(dòng)恐懼水平。

3.3 HIIT能提高老年冠心病PCI術(shù)后病人的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)12周干預(yù)后,試驗(yàn)組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),與易華等[22]研究結(jié)果基本一致。有研究顯示,更好的運(yùn)動(dòng)能力與更好的生活質(zhì)量有關(guān)[23-24]。因此,心臟康復(fù)計(jì)劃應(yīng)以提高病人的運(yùn)動(dòng)能力和生活質(zhì)量為目標(biāo)。HIIT方案在提升病人心肺功能指標(biāo),改善運(yùn)動(dòng)能力上較MICT優(yōu)勢(shì)更明顯。因此,在相同干預(yù)時(shí)間內(nèi)HIIT提高病人生活質(zhì)量的效果更好。

4 小結(jié)

HIIT對(duì)老年冠心病PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)恐懼病人有良好的干預(yù)效果,優(yōu)于常規(guī)MICT。通過(guò)12周的訓(xùn)練,對(duì)病人的心肺運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)恐懼水平、生活質(zhì)量均有明顯改善,但本研究樣本代表性有限,沒(méi)有跟進(jìn)方案的遠(yuǎn)期效果評(píng)價(jià),有待今后進(jìn)一步探討。目前,我國(guó)已進(jìn)入為全民健康奮斗的大健康時(shí)代,《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)需加強(qiáng)老年常見病、慢性病的健康指導(dǎo)和綜合干預(yù),強(qiáng)化老年人健康管理。心臟康復(fù)在心血管疾病防治康一體化上具備重要價(jià)值,醫(yī)護(hù)人員要重視運(yùn)動(dòng)恐懼水平評(píng)估,通過(guò)健康教育提高病人健康素養(yǎng),采取科學(xué)、有效的措施來(lái)保障病人心臟康復(fù)的參與率。鑒于國(guó)外已開展居家HIIT康復(fù)方案研究并取得較好成效,今后可將互聯(lián)網(wǎng)+HITT遠(yuǎn)程干預(yù)方案作為重點(diǎn)研究方向。