食管腫瘤病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的最佳證據(jù)總結(jié)

劉云訪,張 桃,李素云,喻姣花,汪 歡,邊婷婷,晏 蓉

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院,湖北430022

據(jù)世界衛(wèi)生組織報道,2020年全球食管癌患病人數(shù)達604 100例,在癌癥中排名第8位。在我國,食管癌發(fā)病率排名第6位[1]。局部晚期食管癌病人由于腫瘤阻塞食管出現(xiàn)進行性吞咽困難,加之食管癌引發(fā)的高炎癥狀態(tài)和惡病質(zhì),病人常處于營養(yǎng)耗竭狀態(tài)[2-3]。而接受新輔助放化療的食管癌病人由于該療法顯著的胃腸道毒性,常出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、便秘和食管炎等癥狀,進一步加重營養(yǎng)不良,病人體重減輕、肌肉量降低,不僅可造成治療延遲或中斷,還會引發(fā)食管癌病人健康相關生活質(zhì)量、治療耐受性和生存率明顯下降[3-5]。有研究表明,合理的營養(yǎng)治療可改善食管癌病人身體狀況、增加手術(shù)耐受力并減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-7]。我國臺灣胃腸病學會于2018年發(fā)布了食管癌營養(yǎng)治療專家共識[8],對營養(yǎng)評估和腸內(nèi)營養(yǎng)提出了建議,但對營養(yǎng)素攝入、其他營養(yǎng)療法等內(nèi)容涉及較少。2020年,我國發(fā)布的食管癌病人營養(yǎng)治療指南[9]對食管癌病人營養(yǎng)治療也有一定的參考價值,但該指南未提供指南制定過程,故尚無法對該指南進行客觀的文獻質(zhì)量評價。在國外,2017年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism,ESPEN)制定的癌癥病人營養(yǎng)指南[10]以及2018年英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)制定的成人食管癌評估和治療指南[11]中均有部分內(nèi)容涉及食管癌病人的營養(yǎng)管理,但各指南側(cè)重點不同,缺乏對食管癌病人完整、系統(tǒng)化的管理方案。因此,本研究旨在通過全面檢索循證資源,總結(jié)食管腫瘤病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的最佳證據(jù),形成食管癌病人系統(tǒng)化營養(yǎng)管理方案,為臨床醫(yī)護人員提供參考。

1 方法

1.1 文獻檢索策略

以“esophageal neoplasm*/esophagus neoplasm*/cancer of esophagus/esophagus cancer*/esophageal cancer*/oesophageal cancer/eesophageal carcinoma”“nutritional support/artificial feeding/nutrition support/nutrition therapy/enteral nutrition/enteral feeding/force feeding*/tube feeding/gastric feeding tube*/parenteral nutrition /parenteral feeding*/intravenous feeding*/oral nutritional supplements/ONS”為英文檢索詞,以“食管癌/食管占位/食管腫瘤”“營養(yǎng)支持/營養(yǎng)治療/腸內(nèi)營養(yǎng)/腸外營養(yǎng)/口服營養(yǎng)補充”為中文檢索詞,依據(jù)“6S”循證資源金字塔模型[12],自上而下依次檢索BMJ最佳臨床實踐、Up To Date、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guideline International Network,GIN)、美國國立指南庫(National Guideline Clearinghouse,NGC)、NICE、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(Registered Nurses′ Association of Ontario,RNAO)、醫(yī)脈通、澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心、the Cochrane Library、Web of Science、PubMed、CINAHL、EMbase、ESPEN、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會(American Society for Parenteral and Enteral Nutrition,ASPEN)、美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology,ASCO)、美國胸外科醫(yī)師學會(Society of Thoracic Surgeons,STS)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫。檢索期限為各數(shù)據(jù)庫建庫至2022年4月。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準:研究對象為食管腫瘤手術(shù)病人;研究內(nèi)容:涉及圍術(shù)期營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預等;主要結(jié)局指標為營養(yǎng)不良發(fā)生率;研究類型為指南、臨床決策、推薦實踐、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價和專家共識;發(fā)表語種為英文或中文。排除標準:無法獲取全文的文獻,存在更新版本的文獻,文獻質(zhì)量評價質(zhì)量低的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

由2位接受過復旦大學循證護理中心循證課程培訓以及循證護理學系統(tǒng)化課程學習的評價者分別獨立評價文獻質(zhì)量,若出現(xiàn)意見分歧,則2人協(xié)商,不能達成一致時請團隊中循證護理學專家作為第3人參與討論,當不同來源的證據(jù)內(nèi)容有沖突時,本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最先發(fā)表的權(quán)威文獻優(yōu)先[13]。文獻質(zhì)量評價工具:①選擇2009年國際協(xié)作組織更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)評價指南質(zhì)量[14];②選擇澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2016版評價標準評價系統(tǒng)評價、專家共識和隨機對照研究[15];③臨床決策、推薦實踐信息冊和證據(jù)總結(jié)追溯文獻中證據(jù)對應的原始文獻,根據(jù)原始文獻研究類型選擇JBI對應的評價標準。

1.4 證據(jù)分級及推薦級別

采用JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[16]對證據(jù)進行預分級,分為Level 1～Level 5,并根據(jù)證據(jù)FAME屬性(可行性、適宜性、臨床意義、有效性),結(jié)合JBI證據(jù)推薦級別判斷標準,通過小組成員討論確定證據(jù)的推薦級別,A級為強推薦,B級為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

本研究最終納入15篇[8,10-11,17-28]文獻,其中包括指南6篇[10-11,17-20],臨床決策2篇[21-22],實踐標準1篇[23],證據(jù)總結(jié)1篇[24],系統(tǒng)評價3篇[25-27],專家共識2篇[8,28],見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入6篇指南[10-11,17-20],1篇[20]來自ASPEN,3篇[10,17-18]來自ESPEN、2篇[11,19]來自NICE,6篇指南評價結(jié)果見表2,均準予納入。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入3篇系統(tǒng)評價[25-27],1篇來自the Cochrane Library,2篇來自PubMed。其中,Gomes等[25]和Liu等[27]的2篇系統(tǒng)評價在所有條目的評價結(jié)果均為“是”。Peng等[26]的1篇系統(tǒng)評價對條目11“提出的進一步研究方向是否恰當”的評價結(jié)果為“不清楚”,其余條目均為“是”。均準予納入。

2.2.3 臨床決策、實踐標準和證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價結(jié)果

本研究共納入2篇臨床決策[21-22],1篇實踐標準[23]和1篇證據(jù)總結(jié)[24],追溯到原始文獻為3篇指南[10,20,29]、1篇系統(tǒng)評價[25]和1篇隊列研究[30]。其中,2篇指南[10,20]和1篇系統(tǒng)評價[25]與本研究已納入文獻重合,其余1篇指南[29]的評價結(jié)果見表2,1篇隊列研究[30]在條目“研究暴露開始時研究對象是否未出現(xiàn)觀察結(jié)局”和“隨訪是否完整?若沒有,是否描述并探究失訪的原因”的評價結(jié)果為“不適用”,其余條目均為“是”。

2.2.4 專家共識評價結(jié)果

本研究共納入2篇專家共識[8,28],1篇[8]來自PubMed,1篇[28]來自醫(yī)脈通,2篇專家共識所有條目的評價結(jié)果均為“是”,整體質(zhì)量高,予以納入。

2.3 證據(jù)描述及匯總

從納入的15篇文獻中提取證據(jù),通過整理、合并,最終匯總為營養(yǎng)篩查和評估、營養(yǎng)素攝入、營養(yǎng)治療方式選擇與實施、營養(yǎng)團隊建設、不良反應管理、出院宣教6個方面,共44條最佳證據(jù)。詳見表3。

表3 食管腫瘤病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1 營養(yǎng)篩查與評估

營養(yǎng)篩查是進行營養(yǎng)支持的第1步,目的在于確定病人是否具有營養(yǎng)風險或發(fā)生營養(yǎng)不良的風險,以進一步進行營養(yǎng)不良評定或制定營養(yǎng)支持計劃。目前常用的營養(yǎng)風險篩查工具包括NRS 2002、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool,MUST)、修訂版微型營養(yǎng)評價簡表(Mini Nutritional Assessment Short Form Revised,MNA-SF)。其中,NRS 2002具有高級別循證醫(yī)學基礎,內(nèi)容簡單,可操作性強,多項指南推薦其為住院病人營養(yǎng)風險篩查首選工具[31-32]。國內(nèi)學者也證實該量表能為分析食管癌病人的營養(yǎng)風險提供依據(jù)[33-34]。而MUST與MNA-SF則更適合老年住院病人的營養(yǎng)風險篩查,對食管癌病人營養(yǎng)風險篩查的有效性尚需進一步研究證實。對于營養(yǎng)風險篩查異常的病人,可使用PG-SGA進一步評估病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風險。研究表明,食管癌病人PG-SGA得分與其身體狀態(tài)和預后相關[35]。

3.2 營養(yǎng)素攝入

為了使病人保持穩(wěn)定的營養(yǎng)狀態(tài),飲食必須滿足病人的總營養(yǎng)消耗(total energy expenditure,TEE),即靜息能量消耗(resting energy expenditure,REE)、體力活動能量消耗和飲食誘導產(chǎn)熱(占小部分)之和。胃癌、結(jié)直腸癌病人REE與正常人水平一致,胰腺癌、肺癌病人REE則高于預期[36-37]。目前,關于癌癥治療對REE影響的研究較少且不一致,食管癌病人REE也缺乏報道。盡管許多癌癥病人的REE增加,但由于日常體力活動減少。因此,目前在考慮TEE時,假設TEE與健康對照組相似,即25～30 kcal/(kg·d),指南建議癌癥病人蛋白質(zhì)攝入量>1 g/(kg·d),如果條件允許,最高應達到1.5 g/(kg·d)。有研究表明,癌癥惡病質(zhì)病人肌肉蛋白合成過程并未受抑制,蛋白質(zhì)攝入量達到1.5 g/(kg·d)即可[38]。然而也有研究指出,常規(guī)營養(yǎng)補充劑對刺激癌癥病人肌肉蛋白質(zhì)合成無效,能夠支持其正氮平衡的氨基酸劑量可能需接近2 g/(kg·d)[39-40]。目前,關于癌癥病人蛋白質(zhì)營養(yǎng)質(zhì)量的研究較缺乏,食管癌病人的研究數(shù)據(jù)更是不足,增加蛋白質(zhì)供應量對其臨床結(jié)局是否有影響仍需進一步研究。

3.3 營養(yǎng)治療方式選擇與實施

對于可以進食但營養(yǎng)不良或有營養(yǎng)不良風險的癌癥病人,建議首先為其提供營養(yǎng)咨詢,鼓勵攝入蛋白質(zhì)和能量豐富的食物;當強化飲食不能有效達到營養(yǎng)目標時,建議額外使用ONS;如果口服營養(yǎng)仍然不足,則使用EN;在EN不足或不可行的情況下使用PN。在食管癌病人根治性治療前、治療期間和治療后,為其提供營養(yǎng)評估和專門的飲食支持;若確定為營養(yǎng)不良發(fā)展的高風險病人,應考慮術(shù)前進行至少7～10 d的營養(yǎng)支持(管飼);術(shù)后為其提供即時腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。此外,建議采取腸內(nèi)免疫營養(yǎng)方式,即通過腸造口術(shù)補充精氨酸、ω-3脂肪酸和核苷酸,以保持去脂體重并減輕食管切除術(shù)后的應激反應。若病人有營養(yǎng)風險或已發(fā)生營養(yǎng)不良,建議在其出院后仍提供適當?shù)臓I養(yǎng)支持。

3.4 營養(yǎng)團隊建設

醫(yī)療保健專業(yè)人員應確保所有需要營養(yǎng)支持的病人都能得到多學科團隊的協(xié)調(diào)護理。對于接受姑息治療的食管癌病人,多學科團隊與醫(yī)院、社區(qū)姑息治療團隊一起根據(jù)病人臨床情況為其量身定制飲食支持,且團隊中需要有癌癥?？茽I養(yǎng)師。國外研究表明,專科姑息治療可更好地滿足病人及其家人的需求,減少醫(yī)院護理支出,有利于稀缺資源分配,目前國外學者已著力構(gòu)建?？乒孟⒅委煹淖罴涯Ｐ蚚41-42]。與國外成熟的姑息照護模式相比,我國正處于起步階段,近年來醫(yī)院姑息照護逐步得到重視與發(fā)展,但社區(qū)仍存在治療設施不足,姑息團隊成員數(shù)量不足、水平不夠的問題,政府的充分重視、充足的財政投入、醫(yī)院的幫帶和病人家庭的支持是社區(qū)姑息治療得以發(fā)展的基本保障[43]。

3.5 不良反應管理

食管癌典型的癥狀為進行性吞咽困難。此外,術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生率為0.5%～16.0%,由此最常引發(fā)的癥狀為吞咽困難[44]。證據(jù)建議篩查食管癌病人是否有吞咽困難。目前,臨床常用洼田飲水試驗進行篩查,但該工具尚未得到高質(zhì)量證據(jù)推薦,因此還需進一步證實其有效性與科學性[45-46]。若病人存在吞咽困難,則需咨詢在此方面接受相關技能培訓的醫(yī)療保健專業(yè)人員,請其定期監(jiān)測和重新評估吞咽困難病人,直至病人病情穩(wěn)定。此外,需對病人進行藥物審查,確定目前的藥物配方、給藥途徑和給藥時機是否仍然合適;需考慮改良的口服營養(yǎng)支持和/或腸內(nèi)管飼的風險和益處。最后,需鼓勵和教育病人如何在EN期間保持吞咽功能。對于早期飽腹感、再喂養(yǎng)綜合征、厭食等不良反應的預防與管理,本研究也總結(jié)了相應證據(jù)。

3.6 出院宣教

建議病人出院后維持或增加體育鍛煉水平,定期進行有氧運動和個性化的阻力運動,保持健康BMI(18.5～25.0 kg/m2)與生活方式,以蔬菜、水果和全谷物為基礎飲食,并減少飽和脂肪酸、紅肉和乙醇攝入。此外,醫(yī)護人員需結(jié)合病人情況向其介紹家庭腸外營養(yǎng)與家庭腸內(nèi)營養(yǎng)并協(xié)助其選擇合適的營養(yǎng)方式。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了食管腫瘤病人圍術(shù)期營養(yǎng)管理的最佳證據(jù),可為醫(yī)護人員臨床工作提供參考。但本研究納入的證據(jù)來源以發(fā)達國家為主,受所在地域醫(yī)療服務系統(tǒng)與醫(yī)院條件的影響,用證人員還需對國內(nèi)圍術(shù)期食管腫瘤病人的營養(yǎng)管理進行全面評估,選擇合適的營養(yǎng)治療方式與對策,同時根據(jù)病人的個人偏好與需求,制訂個體化的營養(yǎng)干預計劃,指導護理人員解決病人的臨床問題。此外,本研究團隊將進一步探討食管癌病人出院后的營養(yǎng)管理對其術(shù)后營養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量的影響。