癌中之王膽囊癌

杜衛(wèi)東　顧文揚(yáng)

近日，一位3 年沒(méi)有來(lái)復(fù)診的大爺引起了醫(yī)生們的關(guān)注。原來(lái)，這位患者的癌癥經(jīng)精心規(guī)范治療，術(shù)后17 年仍然健在，前來(lái)復(fù)查，情況非常好。那么為什么這位老人家會(huì)被如此關(guān)注呢？

這位老人家所患癌癥是被稱作“癌中之王”的膽囊癌，是發(fā)生在膽囊的惡性腫瘤，盡管發(fā)病率低，但是惡性程度很高。在膽道疾病中，膽囊癌僅占0.4%～3.8%，但在肝外膽道癌中卻占25%。其發(fā)病過(guò)程隱匿，且侵襲力強(qiáng)，患者5 年生存率不到5%。

膽囊癌的發(fā)病有明顯的地區(qū)差別，在南美洲國(guó)家如智利、厄瓜多爾以及韓國(guó)等地發(fā)病率是最高的，而在美國(guó)的發(fā)病率僅為十萬(wàn)分之一。通常女性的發(fā)病率是男性的2～6 倍，多見(jiàn)于50～70 歲之間（占病人總數(shù)的90%以上），白人較黑人更常見(jiàn)。

膽囊癌為什么被稱為癌中之王

膽囊癌之所以被稱為癌中之王，是因?yàn)槟懩野┯凶约合鄬?duì)獨(dú)特的特點(diǎn)，即膽囊部位跟肝臟關(guān)系非常密切，所謂“肝膽相照”，膽囊一旦惡變，早期它會(huì)順著膽囊跟肝臟之間的聯(lián)系，發(fā)生肝臟的侵犯、血行的轉(zhuǎn)移和淋巴的轉(zhuǎn)移。

同時(shí)，膽囊癌通常很難發(fā)現(xiàn)，往往等發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)進(jìn)入中晚期，手術(shù)切除率只有30%左右，5 年生存率不到5%，所以它也被稱作“癌中之王”。

膽囊癌的常見(jiàn)相關(guān)危險(xiǎn)因素

●膽囊結(jié)石與膽囊癌關(guān)系密切，是最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素。Logistic（邏輯）回歸模型分析得出膽囊結(jié)石患者的膽囊癌發(fā)生率比無(wú)結(jié)石者高13.7 倍。國(guó)內(nèi)研究顯示20%～86.6%的膽囊癌患者合并有膽囊結(jié)石，國(guó)外報(bào)道則高達(dá)54.3%～100%。但膽石癥患者中膽囊癌的總發(fā)病率僅為0.5%～3%。

●膽囊良性腫瘤如膽囊腺瘤等，與膽囊癌的關(guān)系最為密切，是較為公認(rèn)的膽囊癌癌前病變。

●膽囊造痿、膽囊空腸吻合、先天性膽管擴(kuò)張、胰膽管合流異常均與膽囊癌發(fā)生有密切關(guān)系。研究表明，胰膽管合流異常者，膽囊癌的發(fā)生率約25%，正常匯合者，膽囊癌發(fā)生率為1.9%。

膽囊癌的早期癥狀有哪些

膽囊癌起病隱匿，無(wú)明顯臨床癥狀。部分患者早期癥狀類似于慢性膽囊炎或胃炎癥狀，主要是右上腹/ 上腹局部的脹感，尤其在進(jìn)食以后出現(xiàn)的上腹部/ 右上腹部飽脹不適感或隱痛不適。如出現(xiàn)這些表現(xiàn)，千萬(wàn)不可大意，需前往正規(guī)醫(yī)院進(jìn)一步檢查檢驗(yàn)。

哪些檢查能發(fā)現(xiàn)膽囊癌

B超檢查較為普及，價(jià)格便宜，絕大部分患者都能在B 超檢查中早期發(fā)現(xiàn)膽囊疾病，如膽囊結(jié)石、膽囊息肉、膽囊良惡性腫瘤的征象。

超聲造影是B 超檢查中一種特殊的檢查，能早期發(fā)現(xiàn)及辨別膽囊良惡性腫瘤。

上腹部增強(qiáng)磁共振成像（MRI）及增強(qiáng)電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）能夠明確膽囊癌的分期、有無(wú)肝臟侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，是最常用的影像學(xué)檢查。

腫瘤學(xué)指標(biāo)如癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）等指標(biāo)異常，需排查膽囊惡性腫瘤的存在。這里提醒一下患者，一旦在B超檢查中發(fā)現(xiàn)膽囊有占位性病變，需立即進(jìn)一步行上腹部增強(qiáng)磁共振或增強(qiáng)CT 檢查以及抽血化驗(yàn)相關(guān)的腫瘤標(biāo)志物，盡可能早期診斷、早期治療。

膽囊癌如何治療

膽囊癌首選的治療方法是手術(shù)治療，如果是早期的膽囊癌，能夠進(jìn)行根治性手術(shù)切除，生存期還是比較樂(lè)觀的。有些膽囊良性疾病患者（如膽囊結(jié)石、膽囊腺瘤）在做腹腔鏡微創(chuàng)切膽囊的時(shí)候，術(shù)中意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌，這個(gè)時(shí)候要及時(shí)開(kāi)腹探查，做一個(gè)規(guī)范的膽囊癌根治術(shù)，也能夠獲得比較長(zhǎng)的生存時(shí)間。

但是膽囊癌如果是中晚期，多會(huì)出現(xiàn)腫瘤對(duì)肝臟周圍的侵犯和淋巴的轉(zhuǎn)移，這時(shí)手術(shù)切除的范圍和創(chuàng)傷比較大，預(yù)后就要比早期膽囊癌差很多。

對(duì)于晚期無(wú)法手術(shù)切除的膽囊癌患者，首先是要解決黃疸（侵犯肝內(nèi)外膽管）和梗阻（侵犯壓迫胃十二指腸）的問(wèn)題，改善患者的生活質(zhì)量。如行B 超引導(dǎo)下膽管穿刺引流（PTCD）減輕黃疸或是做胃空腸吻合，解除膽道和消化道梗阻的癥狀，都是膽囊癌后期的姑息治療。

膽囊癌的惡性程度非常高，臨床上所說(shuō)的晚期往往是指患者已經(jīng)有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者是比較廣泛區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。一旦出現(xiàn)這種情況，外科手段就沒(méi)有辦法徹底切除腫瘤，剩下最主要就是采取如化療、靶向治療、免疫治療、放療、中醫(yī)藥治療等方式控制腫瘤，但是還有一部分患者在晚期時(shí)候身體狀態(tài)已經(jīng)相當(dāng)差，甚至連進(jìn)食和下床活動(dòng)都沒(méi)有辦法進(jìn)行，這個(gè)時(shí)候更多是給患者一些關(guān)懷，盡量減輕痛苦，以適當(dāng)提高患者生活質(zhì)量。

膽囊癌晚期有哪些治療方法

膽囊癌晚期治療效果很難判斷，雖然膽囊癌已經(jīng)不是早期，如Ⅳ期或者Ⅴ期，只要患者沒(méi)有腹腔、肺部、骨等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)仔細(xì)評(píng)估如果能夠達(dá)到R0 切除（是指完整切除腫瘤，且鏡下切緣為陰性，即無(wú)腫瘤殘留），患者就仍有手術(shù)的意義。患者需進(jìn)行肝切除手術(shù)、淋巴結(jié)清掃、肝外膽管切除及膽腸吻合手術(shù)，該手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大。術(shù)后再接受適當(dāng)?shù)幕?、靶向免疫治療，也能獲得較長(zhǎng)時(shí)間的生存。

對(duì)于很多沒(méi)有手術(shù)機(jī)會(huì)的膽囊癌晚期患者，醫(yī)生會(huì)給予肝內(nèi)膽道/ 肝外膽管支架治療解除黃疸及梗阻，并結(jié)合放療及化學(xué)治療、靶向免疫治療以及中醫(yī)藥治療，也能一定程度上改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。

膽囊癌手術(shù)后可生存多長(zhǎng)時(shí)間

具體的生存時(shí)間與患者手術(shù)以后的病理結(jié)果、接受后續(xù)治療方式及強(qiáng)度、患者的體質(zhì)狀況都有明確的關(guān)系，如果切下來(lái)的膽囊癌是局限在黏膜以內(nèi)，這種情況患者很有可能通過(guò)手術(shù)獲得徹底的治愈，長(zhǎng)期存活。

但是如果病理發(fā)現(xiàn)腫瘤已經(jīng)侵出了膽囊漿膜或是發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管癌栓、肝臟侵犯等不利因素時(shí)，即使是術(shù)后做了化療、放療以及比較新的靶向治療、免疫治療，還是有一部分患者可能會(huì)在術(shù)后一年內(nèi)復(fù)發(fā)。而且這部分患者的生存時(shí)間就會(huì)相當(dāng)有限，大多數(shù)的生存時(shí)間為1～2 年，也有極少數(shù)的晚期患者可以通過(guò)化療、放療獲得較長(zhǎng)的存活時(shí)間。

編輯/孫蓓紅