REM驗(yàn)配與快速驗(yàn)配對(duì)助聽(tīng)器驗(yàn)配效果影響的對(duì)比研究

王倩 韓碩 陳艾婷 李世博 何雅琪 程文波 冀飛*

1 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部(北京 100853)

2 國(guó)家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京 100853)

3 聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京 100853)

4 聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京 100853)

5 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）

真耳分析（real-ear measurements,REM）[1]，是唯一可以客觀驗(yàn)證助聽(tīng)器在患者個(gè)體耳道內(nèi)的放大情況的方法。REM 作為助聽(tīng)器驗(yàn)配標(biāo)準(zhǔn)流程中首要推薦驗(yàn)證方法，在我國(guó)以及美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等助聽(tīng)器驗(yàn)配指南中均有提及[2,3]。但是根據(jù)已有REM 臨床使用調(diào)查顯示[4]，盡管備受聽(tīng)力學(xué)專(zhuān)業(yè)組織推薦，REM 的實(shí)際使用比例僅在20%～50%。由Kirkwood[5]公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雖然57%的助聽(tīng)器驗(yàn)配機(jī)構(gòu)擁有REM 設(shè)備，但其中只有34%的受訪機(jī)構(gòu)在一直使用。即在全部受訪機(jī)構(gòu)中，常規(guī)使用REM 的比例僅有19%，剩下81%的驗(yàn)配中心僅依賴(lài)助聽(tīng)器制造商軟件的快速驗(yàn)配（rapid matching）進(jìn)行選配。Mueller（2005）、Mueller 和Picou（2010）也有類(lèi)似的發(fā)現(xiàn)[6,7]。通過(guò)快速驗(yàn)配的助聽(tīng)器與通過(guò)REM 驗(yàn)配的助聽(tīng)器表現(xiàn)出的差異，可以一定程度上解釋助聽(tīng)器使用率低和對(duì)助聽(tīng)器使用存在困惑的原因。

有學(xué)者認(rèn)為[8]，臨床驗(yàn)配不通過(guò)REM 進(jìn)行驗(yàn)證可能會(huì)導(dǎo)致助聽(tīng)器選配效果的不佳，尤其在可聽(tīng)度方面，這是佩戴者對(duì)助聽(tīng)器效果不滿意的主要原因。文獻(xiàn)表明[9]，相較使用廠家提供的快速算法進(jìn)行驗(yàn)配（即快速驗(yàn)配），利用REM 設(shè)備進(jìn)行真耳有助響應(yīng)(rear ear aided response，REAR)的測(cè)試并按照目標(biāo)公式匹配調(diào)試的助聽(tīng)器可以帶來(lái)更高的可聽(tīng)度。本研究意在評(píng)估使用REM 驗(yàn)配以及快速驗(yàn)配方法調(diào)試對(duì)患者言語(yǔ)理解力和滿意度等方面的影響。

1 研究方法

1.1 研究對(duì)象

本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴年齡在50 到80 歲之間（2）雙耳對(duì)稱(chēng)性輕度至重度聽(tīng)力損失者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)通過(guò)認(rèn)知能力篩查確認(rèn)為認(rèn)知障礙患者；(2)外耳畸形；(3)近90 天內(nèi)外耳道滲出；(4)近90天內(nèi)有突發(fā)性聽(tīng)力減退或聽(tīng)力迅速減退病史；(5)急性耳鳴（一般指耳鳴時(shí)間在3月以?xún)?nèi)）；(6)近90天內(nèi)有單耳突發(fā)性聽(tīng)力減退，或近期發(fā)作的聽(tīng)力減退；(7)外耳道耵聹栓塞或外耳道異物（耵聹或異物取出后可入選）；(8)耳部疼痛或不適；（9）需要助聽(tīng)器轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者。

27 位助聽(tīng)器驗(yàn)配患者納入本研究,其中男性16例，女性11 例，患者平均年齡67.67±17.59 歲。患者左右耳4FA(0.5、1、2、4kHz)聽(tīng)力均值分別為63.9±9.1dB HL 和64.8±9.8dB HL。按使用經(jīng)驗(yàn)將患者分為兩組：（1）有經(jīng)驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)為有助聽(tīng)器使用經(jīng)驗(yàn)的患者（即助聽(tīng)器使用時(shí)間大于1年，每日佩戴時(shí)間超過(guò)8 小時(shí)），單耳或雙耳佩戴助聽(tīng)器。本組共納入14 位受試者，26 耳。（2）新患者組，是指存在聽(tīng)力障礙，但從未佩戴過(guò)助聽(tīng)器的患者，入選本研究后單耳或雙耳試戴新助聽(tīng)器。本組共13位受試者，21耳。所有患者均自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 測(cè)試流程

本研究中所有患者驗(yàn)配助聽(tīng)器所使用的處方公式均為NAL-NL2。每位受試者需在驗(yàn)配前后/佩戴前后進(jìn)行4 次測(cè)試，時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別為：未助聽(tīng)、首次快速驗(yàn)配、REM首次匹配和REM二次匹配。

1 )未助聽(tīng)：裸耳未戴助聽(tīng)器。

2 )首次快速驗(yàn)配：新患者組使用助聽(tīng)器驗(yàn)配軟件中的NAL-NL2 公式進(jìn)行快速驗(yàn)配，并根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行微調(diào)；有經(jīng)驗(yàn)組為既有狀態(tài)。

3 )REM 首次匹配：REM 測(cè)試時(shí)按照NAL-NL2公式確定的目標(biāo)響應(yīng)進(jìn)行匹配，然后根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行微調(diào)。

4 )REM 二次匹配：經(jīng)過(guò)1 個(gè)月的適應(yīng)期后，再次進(jìn)行目標(biāo)曲線匹配及微調(diào)。新患者組及有經(jīng)驗(yàn)組驗(yàn)配流程見(jiàn)附件1和2。

測(cè)試采用隨機(jī)單盲測(cè)試,結(jié)果分別記錄為未助聽(tīng)、首次快速驗(yàn)配、REM首次匹配、REM二次匹配。

2.2.4 配備安全防護(hù)用品 半專(zhuān)業(yè)撲火隊(duì)每名隊(duì)員每2年阻燃服、手套、毛巾、作訓(xùn)鞋、掛包各1套(雙、條)。手電、燈具和水壺各1個(gè)(把)撲火裝備，二號(hào)撲火工具20把、風(fēng)力滅火機(jī)2臺(tái)、油箱2個(gè)，油鋸1臺(tái)，背包1個(gè)(背包內(nèi)有打火機(jī)、火柴、創(chuàng)可貼、風(fēng)油精等應(yīng)急用品)，每個(gè)隊(duì)配有防火宣傳禁火旗10-20面，防火裝備置物架3-4個(gè)，應(yīng)急報(bào)警宣傳喇叭3-4個(gè)，防火宣傳警示教育銅鑼銅鐘2-3個(gè)等。對(duì)配置的裝備、機(jī)具統(tǒng)一放置，登記造冊(cè)，專(zhuān)人管理，防止損壞丟失，保持完好備用。消防隊(duì)負(fù)責(zé)消防器材管理，使之保持良好狀態(tài)，做好快速應(yīng)急準(zhǔn)備、積極主動(dòng)高效出擊。

1.2.2 測(cè)試方法

REM 操作方法按照《英國(guó)聽(tīng)力協(xié)會(huì)使用探管傳聲器測(cè)試驗(yàn)證助聽(tīng)器的指南（2018）》進(jìn)行[8]。測(cè)試使用耳睿可（Aurical 設(shè)備型號(hào)1053）真耳分析儀。所有受試者在首次快速驗(yàn)配和兩次REM 匹配調(diào)試后進(jìn)行REAR 測(cè)試，每次測(cè)試分別在50、65、80 dB SPL 測(cè)試聲強(qiáng)度下獲得響應(yīng)曲線。每個(gè)節(jié)點(diǎn)還需進(jìn)行言語(yǔ)識(shí)別率、IOI-HA 問(wèn)卷及SII 評(píng)估（詳見(jiàn)1.2.3評(píng)估項(xiàng)目）。

1.2.3 評(píng)估項(xiàng)目

(1)言語(yǔ)識(shí)別率(speech recognition score,SRS)測(cè)試語(yǔ)料為普通話單音節(jié)測(cè)聽(tīng)表[9]，每表50詞，共7張表。為直觀反映日常交流言語(yǔ)識(shí)別能力，給聲信號(hào)級(jí)統(tǒng)一為65 dB SPL，揚(yáng)聲器和氣導(dǎo)耳機(jī)均經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)，揚(yáng)聲器言語(yǔ)聲源方向?yàn)?°。

（2）IOI-HA調(diào)查問(wèn)卷

對(duì)受試者采用助聽(tīng)器效果國(guó)際條目（IOI-HA）問(wèn)卷[10]，評(píng)估助聽(tīng)器效果、活動(dòng)受限、參與程度、助聽(tīng)器滿意度和健康相關(guān)的生活質(zhì)量的影響。

（3）SII

言語(yǔ)可懂度指數(shù)(speech intelligibility index，SII）[11]代表聆聽(tīng)者可以聽(tīng)到的言語(yǔ)聲比例，范圍在0～1 之間?；颊咄瓿蒖EAR 后，不同刺激聲強(qiáng)度的助聽(tīng)SII可通過(guò)REAR保存的數(shù)據(jù)計(jì)算獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 研究結(jié)果

2.1 快速驗(yàn)配和REM驗(yàn)配方法測(cè)試差異

2.1.1 頻響差值分析

本研究計(jì)算在不同信號(hào)級(jí)下、不同頻率下所有受試者的REAR頻響平均值，做蛛網(wǎng)圖如圖1所示。每副蛛網(wǎng)圖代表一個(gè)強(qiáng)度值下的結(jié)果，其中黑色實(shí)線代表各頻率下目標(biāo)值的平均數(shù)，紅色虛線代表快速驗(yàn)配的頻響均值，藍(lán)色虛線代表REM 驗(yàn)配（首次）程序下的均值。

圖1 各強(qiáng)度、各頻率下頻響均值蛛網(wǎng)圖Fig.1 The spider diagram of average frequency response under each intensity and frequency

將各強(qiáng)度下所有受試者的測(cè)試值進(jìn)行平均，比較不同頻率下目標(biāo)值均值、快速驗(yàn)配程序的頻響值均值、REM 首次驗(yàn)配程序的REAR 頻響值均值，并計(jì)算差值，如表1a?？梢?jiàn)REM 驗(yàn)配方法均值的差值普遍更小。

表1a 不同頻率目標(biāo)值均值、快速程序的頻響值均值差值、REM首次匹配程序的REAR頻響值均值差值Table 1a Mean value of target frequency,mean differences of rapid matching program and first REM matching program

2.1.2 REM驗(yàn)配方法與快速驗(yàn)配方法差異的分析

本研究計(jì)算每位受試者使用快速驗(yàn)配方法時(shí)和目標(biāo)值的差值絕對(duì)值，以及使用REM 驗(yàn)配方法時(shí)和目標(biāo)值的差值絕對(duì)值，通過(guò)Wilcoxon 檢驗(yàn)進(jìn)行比較結(jié)果如表1b所示，在頻率范圍250Hz-4000Hz內(nèi)，除頻率1000Hz 強(qiáng)度為65dB SPL 與80dB SPL 的P＞0.05,結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，其他P結(jié)果均小于0.05，結(jié)果顯示REM驗(yàn)配方法距離目標(biāo)值的差異絕對(duì)值要顯著地優(yōu)于快速驗(yàn)配方法。

表1b 快速驗(yàn)配和REM驗(yàn)配差異Wilcoxon單邊檢驗(yàn)的PTable 1b P of Wilcoxon unilateral test for difference between rapid matching and REM matching

本研究同時(shí)檢驗(yàn)REM 驗(yàn)配方法和快速驗(yàn)配方法在SII（助聽(tīng)言語(yǔ)可懂度指數(shù)）上的差異，如表2所示，可見(jiàn)三種信號(hào)級(jí)下的P均＜0.001，統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著差異。對(duì)快速驗(yàn)配的SII 得分和REM 驗(yàn)配后SII 得分進(jìn)行配對(duì)樣本的Wilcoxon 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩者具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），提示REM 驗(yàn)配后，SII得分可以得到顯著提高。

表2 REM驗(yàn)配方法和快速驗(yàn)配方法在SII（助聽(tīng)言語(yǔ)可懂度指數(shù)）的差異Table 2 Difference between REM matching method and rapid matching method in SII

2.1.3 IOI-HA調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果

本研究繪制快速驗(yàn)配方法和REM 驗(yàn)配方法在IOI-HA 問(wèn)卷的調(diào)查結(jié)果，繪制散點(diǎn)圖如圖2所示。兩者得分一致則位于45 度線，如圖中灰色所示。結(jié)果顯示絕大多數(shù)點(diǎn)都在45 度線的左上方。紅色明顯高于灰線，REM 驗(yàn)配方法得分均值高于快速驗(yàn)配方法得分均值。對(duì)快速驗(yàn)配和REM 驗(yàn)配得分進(jìn)行配對(duì)樣本的Wilcoxon檢驗(yàn)，P=0.000＜0.0001，結(jié)果具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖2 快速驗(yàn)配方法和REM驗(yàn)配方法的IOI-HA調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果Fig.2 IOI-HA questionnaire results of rapid matching method and REM matching method

2.2 不同因素對(duì)SRS的影響

患者在四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)SRS得分均值逐漸增加，表3顯示了性別、年齡、助聽(tīng)器使用經(jīng)驗(yàn)、外形、通道數(shù)因素對(duì)患者言語(yǔ)識(shí)別率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P＞0.05）。

2.2.1 性別因素對(duì)SRS的影響

圖3顯示，不同性別患者的SRS 值在幾個(gè)測(cè)試時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即SRS 未助聽(tīng)、SRS 首次快速驗(yàn)配、SRS首次匹配、SRS 二次匹配，其言語(yǔ)識(shí)別率均值逐漸增加。表3顯示了性別因素對(duì)SRS 的影響結(jié)果，Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果顯示各節(jié)點(diǎn)P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

圖3 性別因素對(duì)SRS的影響Fig.3 Influence of gender on SRS

2.2.2 年齡因素對(duì)SRS的影響

圖4顯示不同的年齡患者的SRS 值在四個(gè)測(cè)試時(shí)間節(jié)點(diǎn)言語(yǔ)識(shí)別率均值逐漸增加。中青年組（55 歲及以下）組SRS 均值比老年組（55 歲以上）組SRS 得分高，Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示，SRS 未助聽(tīng)組P＜0.05，結(jié)果具有顯著差異，其余三組P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

2.2.3 助聽(tīng)器使用經(jīng)驗(yàn)對(duì)SRS的影響

圖5顯示不同助聽(tīng)器使用經(jīng)驗(yàn)患者的SRS值在四個(gè)測(cè)試時(shí)間節(jié)點(diǎn)言語(yǔ)識(shí)別率均值逐漸增加。表3顯示了Kruskal-Wallis統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果（P＞0.05），無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

圖5 受試者經(jīng)驗(yàn)對(duì)SRS的影響Fig.5 The effect of subjects'experience on SRS

2.2.4 助聽(tīng)器設(shè)備外形對(duì)SRS的影響

圖6顯示使用不同助聽(tīng)器設(shè)備患者的SRS 值在四個(gè)測(cè)試時(shí)間節(jié)點(diǎn)言語(yǔ)識(shí)別率均值逐漸增加。表3顯示Kruskal-Wallis 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果，SRS首次快速驗(yàn)配、SRS 首次匹配、SRS 二次匹配P均＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，提示不同助聽(tīng)器外形對(duì)SRS沒(méi)有顯著影響。

圖6 助聽(tīng)器設(shè)備外形對(duì)SRS的影響Fig.6 Influence of shape of hearing aids on SRS

2.2.5 助聽(tīng)器通道數(shù)對(duì)SRS的影響

圖7顯示使用不同助聽(tīng)器設(shè)備通道患者的SRS值在四個(gè)測(cè)試時(shí)間節(jié)點(diǎn)言語(yǔ)識(shí)別率均值逐漸增加。14 通道助聽(tīng)器均值最高。表3顯示Kruskal-Wallis 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果，SRS 首次匹配P＜0.05，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他P＞0.05,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

圖7 助聽(tīng)器設(shè)備通道數(shù)對(duì)SRS的影響Fig.7 Influence of channel number of hearing aids on SRS

3 討論

驗(yàn)配師為患者選配助聽(tīng)器通常是通過(guò)助聽(tīng)器調(diào)試軟件中相應(yīng)處方公式計(jì)算得出的值作為助聽(tīng)器目標(biāo)選配增益，該值為統(tǒng)計(jì)學(xué)均值[12]。Aazh[13]報(bào)道當(dāng)選擇NAL-NL1 為目標(biāo)公式時(shí)，71%的受試者助聽(tīng)器增益與目標(biāo)公式之間相差達(dá)10 dB 甚至更多。由于患者存在外耳道大小、長(zhǎng)度、共振峰等個(gè)體差異，以及聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏、堵耳效應(yīng)等聲學(xué)效應(yīng)，都會(huì)導(dǎo)致實(shí)際使用驗(yàn)配公式進(jìn)行目標(biāo)選配后的增益因人而異，因此與真正意義上的精準(zhǔn)驗(yàn)配還有差距。為提高患者的臨床滿意度，并滿足其個(gè)性化的心理需求，使用REM 驗(yàn)配顯得尤為重要。本研究中患者未助聽(tīng)、首次快速、REM 首次匹配、REM 二次匹配的SRS 均值逐漸增加。通過(guò)計(jì)算在50、65 和80dB SPL 強(qiáng)度下、不同頻率受試者的頻響平均值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藍(lán)色虛線都距離黑色實(shí)線更近，可以認(rèn)為REM 驗(yàn)配方法下各頻率測(cè)得的頻響值和目標(biāo)值比較接近。其中強(qiáng)度為80dB SPL 時(shí)三種線型的差別不大，說(shuō)明該強(qiáng)度下目標(biāo)值、快速驗(yàn)配程序的頻響值、REM 首次匹配驗(yàn)配程序的頻響值比較接近。同時(shí)患者SII 及IOI-HA 調(diào)查問(wèn)卷結(jié)果均提示相較使用廠家提供的快速算法進(jìn)行驗(yàn)配，利用REM 測(cè)試并按照目標(biāo)公式匹配調(diào)試助聽(tīng)器可以為患者帶來(lái)更好的效果。

言語(yǔ)可懂度指數(shù)SII 分值越高，代表可以獲得的語(yǔ)音信息越多[14]。本研究比較REM 驗(yàn)配和快速方法的SII 差異，在三種強(qiáng)度下統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著差異（P均＜0.001），說(shuō)明REM 驗(yàn)配方法的SII 值也要顯著優(yōu)于快速方法。Sanders 等人[15]采用REM 設(shè)備按照NAL-NL2 公式進(jìn)行了驗(yàn)證和匹配調(diào)試，比較了五家主要制造商的高級(jí)助聽(tīng)器的REAR，發(fā)現(xiàn)按照廠家軟件的快速驗(yàn)配方法提供的助聽(tīng)增益更少，尤其在輕聲輸入時(shí)更為明顯，言語(yǔ)可懂度指數(shù)（SII）更低。

在對(duì)成人進(jìn)行助聽(tīng)器驗(yàn)配時(shí)，有較多原因會(huì)影響患者的個(gè)性化選配，例如常規(guī)驗(yàn)配后常常會(huì)出現(xiàn)堵耳效應(yīng)或響度重振嚴(yán)重的情況；外中耳結(jié)構(gòu)性改變及助聽(tīng)器更新?lián)Q代后出現(xiàn)適應(yīng)困難等[16]。由于其有較強(qiáng)的主觀意識(shí)和心理聲學(xué)問(wèn)題，因此助聽(tīng)器放大的細(xì)微效果差異會(huì)影響患者的主觀感受。本研究統(tǒng)計(jì)IOI-HA 問(wèn)卷的調(diào)查結(jié)果顯示，REM 驗(yàn)配得分均值高于快速驗(yàn)配，提示使用REM 驗(yàn)配方法為患者帶來(lái)更高的效果滿意度。Amlani 等[17]研究REM 驗(yàn)配方法對(duì)患者滿意度的影響,發(fā)現(xiàn)REM 驗(yàn)配方案有效減少了患者的情緒困擾,并提高其對(duì)服務(wù)的滿意度。Ryall 等[18]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者都有興趣了解更多關(guān)于REM 的信息。研究結(jié)果為聽(tīng)力學(xué)家提供了建議，臨床更推薦使用REM 進(jìn)行定量測(cè)試，通過(guò)精準(zhǔn)調(diào)試助聽(tīng)器增益幫助患者獲得更滿意的助聽(tīng)器效果。

4 結(jié)論

臨床使用REM 驗(yàn)配方法并按照目標(biāo)公式匹配調(diào)試助聽(tīng)器，比快速驗(yàn)配方法進(jìn)行驗(yàn)配可以為患者帶來(lái)更高的言語(yǔ)可懂度及滿意度。

附件1和附件2轉(zhuǎn)238頁(yè)

附件1

附件2