《活幼心書》治療驚風(fēng)的思路及用藥規(guī)律探討

洪穎慧， 石艷紅， 黃慧思， 張?jiān)?/p>

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，廣東廣州 510006；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東廣州 510130）

驚風(fēng)是由多種原因引起的以神志不清、局部或全身肌肉抽搐為主要臨床表現(xiàn)的證候，又可稱為“驚厥”，俗稱“抽風(fēng)”。 驚風(fēng)是小兒時(shí)期常見的急重病證，1～5 歲的兒童發(fā)病率最高，一年四季均可發(fā)病[1]。若患兒發(fā)病次數(shù)少，持續(xù)時(shí)間短，一般預(yù)后較好，但若反復(fù)發(fā)作，抽搐時(shí)間長則預(yù)后不佳[2]。驚風(fēng)的發(fā)病來勢急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，變證尤甚，可危及生命，給小兒帶來嚴(yán)重?fù)p害，自古以來一直被列為中醫(yī)兒科四大要證（痧、痘、驚、疳）之一[3]?！稏|醫(yī)寶鑒》云：“小兒疾之最危者，無越驚風(fēng)之證”[4]。驚風(fēng)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)屬于“抽動(dòng)障礙”，中醫(yī)藥治療小兒抽動(dòng)障礙的療效顯著，可改善患兒癥狀，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，不良反應(yīng)少，且能全面改善患兒身體體質(zhì)，減少對患兒生長發(fā)育的影響[5]。

元朝醫(yī)家曾世榮，湖南衡陽人。習(xí)醫(yī)60余年，尤精于兒科。在治療小兒驚風(fēng)方面，曾世榮遵張子和之法，基于小兒疾患傳變快的生理特點(diǎn)，一改當(dāng)時(shí)小兒濫用補(bǔ)法的“平穩(wěn)”做法，提出了“攻邪已病”的精辟見解，尤善于在固護(hù)脾胃的基礎(chǔ)上“當(dāng)攻即攻”，截?cái)嗖荨９P者通過整理曾世榮所著《活幼心書》中有關(guān)驚風(fēng)的辨治特點(diǎn)及組方用藥內(nèi)容，采用中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)（V2.5）軟件，挖掘其診治驚風(fēng)的用藥配伍規(guī)律，以期為現(xiàn)代小兒驚風(fēng)病的臨床診治提供參考。

1 《活幼心書》辨治驚風(fēng)的特點(diǎn)

1.1 “四證八候”概括驚風(fēng)證候特點(diǎn)驚風(fēng)早在隋朝就有記載。隋朝巢元方的《諸病源候論》記載：“小兒驚者，由血?dú)獠缓?，熱?shí)在內(nèi)，心神不定，所以發(fā)驚”[6]。驚風(fēng)病名最早見于北宋的《太平圣惠方》，“小兒急驚風(fēng)，四肢抽掣，拘急，壯熱，或則口噤”[7]，并將驚風(fēng)分為急驚風(fēng)和慢驚風(fēng)。錢乙《小兒藥證直訣》提出了“急驚合涼瀉，慢驚合溫補(bǔ)”[8]的治療綱要。張從正（字子和）以攻邪之法治驚風(fēng)，李東垣提出“外物驚，宜鎮(zhèn)心，以黃連安神丸；若心氣動(dòng)致驚，宜寒水石安神丸”[9]的治法。曾世榮基于前人對驚風(fēng)的論述，總結(jié)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，在《活幼心書》中概括驚風(fēng)的證候特點(diǎn)為“四證八候”，即“四證者，驚風(fēng)痰熱是也；八候者，搐搦掣顫、反引竄視是也。搐者兩手伸縮，搦者十指開合，掣者勢如相撲，顫者頭偏不正，反者身仰向后，引者臂若開弓，竄者目直似怒，視者睛露不活。四證已備，八候生焉；四證既無，八候安有[10]。”這對后世驚風(fēng)的診治有重要意義，眾多醫(yī)家沿用至今。

1.2 以心火肝風(fēng)論急驚風(fēng)的病機(jī)曾世榮認(rèn)為，急驚風(fēng)的病機(jī)為心火肝風(fēng)相搏?！痘钣仔臅酚涊d：“心主乎神，獨(dú)不受搐，遇有驚則發(fā)熱，熱極生風(fēng)，故能成搐[10]?！毙闹黧@，藏神，小兒心神怯弱，火熱內(nèi)灼擾神，肝主風(fēng)，藏魂，小兒肝臟陰柔，心肝二臟為陽中之陽，二陽風(fēng)火相煽，從陽化熱，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，神魂易動(dòng)，發(fā)病則驚駭不寧。曾世榮將驚風(fēng)的病因分為外感風(fēng)熱、暴受驚恐、過食辛辣等。小兒之體稚陰稚陽，臟腑嬌嫩，陰氣尚未充，腠理尚未固，加之寒暖不能自調(diào)，飲食不能自節(jié)，熱邪入里，則臨床表現(xiàn)為“氣促痰喘，忽而悶絕，目直上視，牙關(guān)緊急，口噤不開，手足搐掣”[10]。陰血最懼被溫?zé)嶂八鶄?。陰血耗損，則其濡養(yǎng)筋脈的功能失常，水不涵木，肝風(fēng)為熱邪所引動(dòng)，故抽搐。曾世榮將驚風(fēng)分為三證，即“驚生于心，風(fēng)生于肝，搐生于氣，是為三證[10]?！敝匾暠３謿鈾C(jī)升降出入的正常，“四時(shí)平和則身安，一息壅滯則疾作[10]。”若小兒啼哭失常，氣機(jī)運(yùn)行不暢，不能發(fā)泄，“展轉(zhuǎn)經(jīng)時(shí)，亦能作搐[10]?！笨梢姡罉s將急驚風(fēng)的病機(jī)歸為外感熱邪，引動(dòng)肝風(fēng)，或暴受驚恐，擾亂心神，或氣機(jī)升降失常；病位以心、肝為主，屬實(shí)證。

1.3 善用攻法辨證治療急驚風(fēng)曾世榮總結(jié)前人醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)，變通古法，指出“急驚應(yīng)當(dāng)先定搐，搐由風(fēng)作，風(fēng)由熱作，搐既已作，才可下熱退驚，若熱未退，驚未散，不移其時(shí)，搐搦將再作[10]?！毙号K腑較柔弱，血?dú)馕磳?shí)，不僅易受邪患病，而且患病后邪氣易蘊(yùn)積、稽留、泛濫。此外，小兒疾病傳變快。為防止疾病快速發(fā)展，曾世榮主張“病由邪生”，治療應(yīng)“攻邪已病”。曾世榮痛斥醫(yī)家濫用補(bǔ)法的錯(cuò)誤做法，主張?jiān)谂寮膊”砝锾搶?shí)的基礎(chǔ)上，當(dāng)攻即攻，治病于萌芽。

1.3.1 治驚初期，當(dāng)發(fā)散表邪，首創(chuàng)以五苓散治療急驚風(fēng) 曾世榮認(rèn)為，小兒急驚風(fēng)緣于受邪，傳變的途徑是由外及內(nèi)，由表及里，故治療應(yīng)采用發(fā)散外邪的方法。若病邪向里傳變，再行攻里法。急驚風(fēng)初期癥狀多兼夾外感癥狀，如發(fā)熱惡寒或惡風(fēng)、鼻塞、咳嗽、流涕等。曾世榮首創(chuàng)以五苓散治療急驚風(fēng)，屢獲奇效。急驚風(fēng)乃因熱積于心而傳于肝，且心與小腸互為表里，五苓散中的茯苓可安心之神，澤瀉可通利小便，小腸利則心氣通，心氣通則驚自除，故五苓散能療急驚風(fēng)。

1.3.2 治驚中期，當(dāng)通調(diào)心氣，疏瀉肝經(jīng) 心神宜保持清明。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，心神較為怯弱，邪氣易侵，且小兒心、肝常有余，感受外邪則易梟張入里，化毒郁火，故急驚風(fēng)中期還可表現(xiàn)為面紅目赤、煩躁生嗔、渴水驚啼、小便不利等。此期曾世榮善用木通散、三解散治療，以清瀉心熱、疏肝定驚、疏散火邪。木通散中的木通、瞿麥、茯苓、燈芯草可清瀉心與小腸的濕熱；萹蓄、滑石、車前子利尿通淋，助心行氣；大黃清心包經(jīng)熱，瀉下退熱；黃芩清上焦?jié)駸?；梔子氣寒，入手少陰心經(jīng)，氣味俱降；甘草緩急，調(diào)和諸藥。三解散中，人參養(yǎng)陰益氣，治熱病津傷；防風(fēng)為“風(fēng)中之潤劑”，可祛內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)；天麻、僵蠶、全蝎平抑肝陽，熄風(fēng)止痙；茯神寧心安神；郁金、枳殼行氣解郁；白附子祛風(fēng)定驚；大黃、黃芩清熱解毒；赤芍清肝經(jīng)之火，涼血活血；甘草緩急，調(diào)和諸藥。

1.3.3 治驚后期，善用“峻藥”，祛痰理氣 急驚風(fēng)后期，小兒神虛氣弱，又余痰熱未清，故治當(dāng)扶正除邪，以防驚厥復(fù)發(fā)，甚或發(fā)展為頑疾。驚風(fēng)后期患兒多表現(xiàn)為神疲乏力、風(fēng)涎潮作、腹脹、煩啼惡心、食減面黃、大便不通等癥狀，“所謂閭門之盜，不可以固留，逆流之水，不可以順決，此有疾在謹(jǐn)初之意也”[10]。曾世榮主張?jiān)诒孀C論治的基礎(chǔ)上，采用攻法，免成頑疾。輕者可用半夏丸，重者可用水晶丹。半夏丸中的生半夏、茯苓、枳殼、風(fēng)化樸硝具有健脾祛痰理氣的功效；生姜既可制半夏毒，又能溫中化痰。水晶丹中的天南星、半夏、滑石、輕粉、蕪荑、巴豆配生姜可化痰解毒?！痘钣仔臅酚涊d水晶丹：“此藥有頑積驚重風(fēng)緊、涎多熱極乃可服，非常用之劑。及急驚后，風(fēng)痰未盡，免生癡疾，宜再投[10]?！蹦壳爸嗅t(yī)兒科學(xué)多認(rèn)為驚風(fēng)后期應(yīng)以調(diào)養(yǎng)脾胃為主，攻邪為輔，曾世榮的理論與之似有矛盾。驚風(fēng)后期，小兒雖有神疲乏力、納差、面黃肌瘦等“虛”候，但又多有風(fēng)涎反復(fù)發(fā)作的后遺癥，這都是因?yàn)樾后w內(nèi)仍有痰熱的緣故?！按蟮謰牒⒌眉踩缁鹆窃?，撲之在微，不致有延蔓之盛，療病亦然[10]?！惫糯嗅t(yī)缺乏檢測手段，如果不用峻藥及時(shí)撲滅小兒殘存的痰熱之火，則驚風(fēng)易復(fù)發(fā)，甚至誘發(fā)其他變證，影響生長發(fā)育?，F(xiàn)代中醫(yī)可結(jié)合各種檢測手段，在一定程度上能預(yù)判患兒的預(yù)后，因而在確?；純喊踩那闆r下，可更好地在固本基礎(chǔ)上實(shí)施攻邪之法。曾世榮雖善用攻藥，但時(shí)時(shí)不忘固護(hù)小兒脾胃，保護(hù)后天之本。故臨證遇到驚風(fēng)后仍存有痰熱之邪、預(yù)后不佳的患兒，可借鑒曾世榮在兼顧后天之本的基礎(chǔ)上，有針對性地選擇化痰逐水中藥的方法，有效地阻斷患兒病情的進(jìn)展。

小兒氣怯，容易受驚，驚則氣亂。小兒又啼哭失常，易氣郁不舒，而致氣亂，上不可升，下不可降，外不可達(dá)，影響津液輸布和運(yùn)化，繼而出現(xiàn)痰涎壅閉，氣郁痰結(jié)，從而導(dǎo)致血行凝滯，經(jīng)絡(luò)閉阻，因而致驚。針對各期急驚風(fēng)見氣機(jī)郁滯者，可以寬氣飲加減治療。寬氣飲中的枳殼、枳實(shí)行氣破滯，人參補(bǔ)氣助行氣，防止枳殼、枳實(shí)破氣太過，行氣而不傷氣，且加甘草緩和諸藥，可避免藥物過于峻猛。此方實(shí)乃行氣破滯之妙方。方中無活血之藥，取“氣行則血行”之妙。

1.4 調(diào)理脾胃樞紐為先治療慢驚風(fēng)曾世榮認(rèn)為，慢驚風(fēng)屬陰證，以正虛為主，應(yīng)注重調(diào)治脾胃，待正氣恢復(fù)后再治本病。小兒其病先虛，即便實(shí)證可下，也虛不堪下。因此治療慢驚風(fēng)以補(bǔ)虛、注重調(diào)理脾胃為主。主張既不可用大寒藥攻邪，也不可過用燥劑溫養(yǎng)脾胃。小兒臟腑脆弱，易虛易實(shí)，過寒、過燥之劑均會(huì)損傷脾胃，使變證百出。 慢驚風(fēng)病因各不相同，因此治療方案需視患兒病情而異。若慢驚風(fēng)小兒以吐瀉不止致驚風(fēng)者，最初因吐瀉過度，耗傷津液，中氣虛弱，脾虛生風(fēng)，風(fēng)入經(jīng)絡(luò)，出現(xiàn)手足搖動(dòng)，面色萎黃，甚至昏迷，此時(shí)應(yīng)當(dāng)以固護(hù)元?dú)狻⒄{(diào)補(bǔ)脾胃為法。大病誤服寒涼藥后致驚風(fēng)者，當(dāng)以止嘔為標(biāo)，理氣醒脾為本。

1.5 驚風(fēng)病后的調(diào)護(hù)（1）調(diào)節(jié)寒溫。若要小兒體健，不可過飽，也不可穿得太厚?！笆獠恢桃环逐?，勝服調(diào)脾之劑，耐一分寒，不須發(fā)表之功[10]?！辈豢晌┛质軟?，隨意加厚衣重衾，或近于紅爐烈焰，拘之懷抱，這會(huì)導(dǎo)致積溫成熱，熱極生風(fēng)。（2）謹(jǐn)避驚駭。小兒神氣怯弱，容易受驚，導(dǎo)致驚風(fēng)。曾世榮認(rèn)為，不宜讓小兒受到不良刺激，以免引起驚風(fēng)，甚至影響小兒一生健康。

1.6 驚風(fēng)預(yù)后判斷：三發(fā)便為癇“驚風(fēng)三發(fā)便為癇”的觀點(diǎn)見于《幼幼心書》“搐來三度便成癇，愛哭心中聚毒涎[11]?！边@是驚風(fēng)之后可以演變成癲癇的記錄。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，關(guān)于驚風(fēng)繼發(fā)癲癇，尚未有存在因果關(guān)系的結(jié)論。然而，復(fù)雜性驚風(fēng)患兒確實(shí)存在更高的癲癇患病率，這兩者之間存在著某種聯(lián)系是顯然的。 在預(yù)后上，曾世榮強(qiáng)調(diào)，驚風(fēng)病至再三，將難以根治，日后恐演變?yōu)榘d癇。

2 《活幼心書》治療驚風(fēng)的用藥規(guī)律分析

2.1 資料篩選及數(shù)據(jù)分析方法采用人工檢索的方式，從《活幼心書》[10]中查找治療驚風(fēng)的方劑。納入涉及驚風(fēng)的臨床表現(xiàn)描述及其相應(yīng)的治療方藥，方藥處方需完整。結(jié)果共納入方劑20 首，所用中藥83 味，共計(jì)239 次。將篩選得到的方藥數(shù)據(jù)采用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)（V2.5）的頻次分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則及新方挖掘功能對治療驚風(fēng)中藥的性味歸經(jīng)、組方規(guī)律及潛在新方進(jìn)行分析。

2.2 藥物使用頻次及性味歸經(jīng)分析納入的20首方所使用的83 味中藥，其使用頻次共計(jì)239 次，使用頻次≥4 次以上的藥物共19 味（表1），居前5 位的藥物為甘草、生姜、人參、茯苓、肉桂。藥物四氣中頻次最高的為溫性，其次為寒性（圖1）。藥物五味中頻次最高的為辛味，其次為甘味（圖2）。藥物歸經(jīng)中頻次最高的為脾經(jīng)，其次為胃經(jīng)（圖3）。

圖1 《活幼心書》治療驚風(fēng)藥物的四氣分布Figure 1 Distribution of the properties of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

圖2 《活幼心書》治療驚風(fēng)藥物的五味分布Figure 2 Distribution of the flavors of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

圖3 《活幼心書》治療驚風(fēng)藥物的歸經(jīng)分布Figure 3 Distribution of the meridian tropism of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表1 《活幼心書》治療驚風(fēng)的藥物的頻次分布（頻次≥4次）Table 1 Distribution of the herbs with the frequency ≥4 times for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

2.3 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析關(guān)聯(lián)規(guī)則分析是發(fā)現(xiàn)大量數(shù)據(jù)中項(xiàng)集之間頻繁模式、相關(guān)關(guān)系以及因果結(jié)構(gòu)的一種算法，可用于探尋處方中的高頻藥組，挖掘常用藥物組合，總結(jié)配伍規(guī)律，為創(chuàng)制新方提供依據(jù)。本研究設(shè)置“支持度個(gè)數(shù)”為4，“置信度”為0.6，得到21 條常用藥物組合，其中出現(xiàn)頻數(shù)最高的藥物組合是“人參，甘草”（表2）。點(diǎn)擊“規(guī)則分析”得到59 條藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則，結(jié)果見表3，其網(wǎng)絡(luò)展示見圖4。

圖4 《活幼心書》治療驚風(fēng)藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則的網(wǎng)絡(luò)展示圖Figure 4 Network diagram for association rules of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表2 《活幼心書》治療驚風(fēng)的常用藥物組合Table 2 Common herbs combinations for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

表3 《活幼心書》治療驚風(fēng)藥物組合的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析Table 3 Association rule analysis of the herbs for the treatment of infantile convulsion recorded in Huo You Xin Shu（Clinical Experience in Treating Pediatric Diseases）

2.3 基于熵聚類的新方組合分析使用無監(jiān)督的熵層次聚類分析，聚類得到2個(gè)潛在新方組合，分別為“大黃、防風(fēng)、茯神”及“大黃、防風(fēng)、生姜”，其實(shí)際療效尚需臨床進(jìn)一步研究。

2.4 用藥規(guī)律挖掘結(jié)果分析通過分析曾世榮治療驚風(fēng)的用藥規(guī)律，可以看出，曾世榮雖主張積極攻邪，但又同時(shí)兼顧脾胃的調(diào)護(hù)。祛風(fēng)藥的藥效敏捷，但易誤傷小兒陰陽，因而非小兒用藥首選。從用藥歸經(jīng)來看，治療驚風(fēng)藥物最多歸脾胃二經(jīng)。小兒用藥，貴在平和，毋損脾胃中氣，中州之土既實(shí)，外邪不戰(zhàn)自屈。曾世榮治療驚風(fēng)使用頻次最高的藥物為甘草、生姜、人參、茯苓、肉桂?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云甘草“味甘平，主五臟六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長肌肉，倍力，金創(chuàng)，解毒”[12]；《本草備要》云生姜“散寒發(fā)表，止嘔開痰，辛溫。行陽分而祛寒發(fā)表，宣肺氣而解郁調(diào)中，暢胃口而開痰下食”[13]。人參味甘微寒，主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄，止驚悸；肉桂辛甘大熱，氣濃，為純陽之品入肝、腎血分，能抑肝風(fēng)而扶脾土；茯苓性平味甘淡，可利水滲濕、健脾寧心。從藥物的藥性來看，溫性藥使用頻次最高，其次為寒性藥。因小兒稚陰稚陽，易虛易實(shí)，易寒易熱，所以用藥寒溫并用。藥物的五味中辛味使用頻次最高，其次是甘味。因采用辛溫發(fā)散外邪的方法，可截?cái)嗖?，避免留邪，但攻邪不忘扶正，時(shí)時(shí)以甘味藥養(yǎng)護(hù)脾胃。

本研究基于無監(jiān)督熵層次聚類的分析方法，得到《活幼心書》中潛在的2個(gè)新處方。新方組合1（大黃、防風(fēng)、茯神）具有清熱瀉火、平肝熄風(fēng)、寧心安神的作用，可用于急驚風(fēng)中期以平肝清心。處方2（大黃、防風(fēng)、生姜）具有發(fā)散表邪、清熱瀉火、溫中解毒化痰的作用，可用于急驚風(fēng)初期以解表合營。二方均符合曾世榮處方藥精、力專的特點(diǎn)，以及治療上常用的固護(hù)脾胃、平肝熄風(fēng)的配伍方式。

綜上，曾世榮先生臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，對驚風(fēng)的診治有獨(dú)到之處，其診治思路值得借鑒。治療驚風(fēng)時(shí)，均根據(jù)脾胃的虛與盛而選擇不同的攻邪之法。在治療急驚風(fēng)時(shí)，重用桂枝抑木伐肝，以達(dá)消風(fēng)之效，兼以清解表邪，邪去則正安；清利小便以通心氣，瀉火安神。對驚風(fēng)后仍存有痰熱之邪、預(yù)后不佳的患兒，有針對性地選擇化痰逐水的中藥，阻斷患兒病情進(jìn)展；對受驚而驚風(fēng)的患兒，應(yīng)重視行氣法調(diào)整氣機(jī)。