林定坤采用正骨手法結(jié)合小夾板固定治療橈骨遠端骨折經(jīng)驗

王海洲， 楊冰， 祁冀， 范智榮， 曾劍波 （指導(dǎo)：林定坤）

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折之一，以中老年人多見[1]。目前，對于中老年患者的橈骨遠端骨折大都采取非手術(shù)治療，如手法復(fù)位后石膏或者夾板外固定。林定坤教授為廣東省中醫(yī)院大骨科主任、廣東省名中醫(yī)、岐黃學(xué)者，其傳承了中醫(yī)骨傷名家何竹林所傳的嶺南何氏正骨手法，并融合了上海石氏傷科等國內(nèi)多個流派的正骨方法，結(jié)合解剖學(xué)、生物力學(xué)等多學(xué)科知識，形成了具有一定特色的正骨及固定手法?，F(xiàn)將林定坤教授治療橈骨遠端骨折正骨手法及固定方法的特點及其具體操作方法總結(jié)如下。

1 林定坤治療橈骨遠端骨折的正骨手法特點

1.1 重視“筋骨并重”理念中醫(yī)傷科施治的核心在于“筋骨并重”，即不僅要關(guān)注骨折，還要關(guān)注筋傷，正如《正骨心法要旨》所論：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也”[2]。可見，手法不光是使骨折復(fù)位，還要使筋傷同樣得到修復(fù)如舊。體現(xiàn)在橈骨遠端骨折的復(fù)位上，林定坤教授在復(fù)位時，不僅關(guān)注骨折的復(fù)位，還在骨折復(fù)位后牽拉患肢五指，行理筋手法，使筋出槽復(fù)位。

1.2 手法傳承“何氏”與“石氏”正骨流派，并加以創(chuàng)新何氏正骨為嶺南骨傷科的代表性流派，流傳甚廣[3]。何氏正骨治療橈骨遠端骨折的特點為“杉皮夾縛固定”[3]。杉樹皮質(zhì)輕透氣，彈力、韌性與強度均較理想，且價廉易得，深受嶺南傷科推崇[3-4]。橈骨遠端骨折復(fù)位固定后，再以“駁骨油紗”外敷骨折端（以何竹林先生的“駁骨散”為基礎(chǔ)藥物配置而成），往往取得良好的臨床療效[5]。在正骨手法上，林定坤教授在何氏正骨“牽伸端提整復(fù)法”[3]的基礎(chǔ)上，融合生物力學(xué)及武術(shù)動作，將掌傾角和尺偏角分開整復(fù)，其中橈偏角的整復(fù)采用轉(zhuǎn)腰拔伸的方法，具有一定的創(chuàng)新性。同時，復(fù)位涉及關(guān)節(jié)面的骨折時，引入上海石氏傷科的回旋法整復(fù)關(guān)節(jié)面，完善了關(guān)節(jié)面骨折的復(fù)位技巧[6]。同時，林定坤教授采用石氏傷科的超關(guān)節(jié)固定理念[7]，早期超腕關(guān)節(jié)固定，有利于骨折的早期穩(wěn)定和消腫，促進關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1.3 革新壓墊既往橈骨遠端骨折壓墊的設(shè)計以平墊為主，施加于腕關(guān)節(jié)的背側(cè)和橈側(cè)[8]。施加壓力墊后，局部常出現(xiàn)水皰等不良反應(yīng)[5]，因此林定坤教授對橈骨遠端骨折壓墊的設(shè)計根據(jù)放置部位進行了以下改良：（1）維穩(wěn)墊。在遠端骨折塊易移位的方向放置此類壓墊，以維持骨折塊穩(wěn)定，防止移位。（2）填充墊。填充間隙，使小夾板與前臂的接觸面平均，使得小夾板固定時受力均衡。（3）護膚墊。保護軟組織，減少夾板對骨性標(biāo)志處軟組織的刺激。對橈骨遠端骨折的壓墊進行改進后，既兼顧了骨折的穩(wěn)定性，也保護了皮膚和軟組織，夾板的生物力學(xué)性能也得以改善。

1.4 改進功能鍛煉固定后指導(dǎo)患者進行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肩肘關(guān)節(jié)功能的主動鍛煉。每日各完成500次以上；禁止患側(cè)前臂和腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。小夾板一般固定6 周，4 周后根據(jù)復(fù)查X 線片情況逐步解除部分小夾板，放松腕關(guān)節(jié)。夾板去除后立即開始腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，并逐漸增加鍛煉的頻率與幅度。

1.5 兼用中藥調(diào)治林定坤教授系上海石氏傷科第四代傳人、國醫(yī)大師石仰山教授的入室弟子，繼承和發(fā)揚了石氏傷科的學(xué)術(shù)思想，臨證時在采用正骨手法進行復(fù)位與固定后，結(jié)合嶺南氣候和體質(zhì)特點，兼用中藥進行調(diào)治。其臨床用藥重在調(diào)和氣血，調(diào)補肝腎，重視痰濕，體現(xiàn)了石氏傷科“氣血兼顧，以氣為主、以血為先；筋骨并重，內(nèi)合肝腎；調(diào)治兼邪，獨重痰濕；勘審虛實，施以補瀉”的中醫(yī)骨傷科疾病的辨治思想，其處方用藥的基本特點是對石氏傷科經(jīng)驗方、骨傷科經(jīng)典方的繼承和發(fā)揚[9]。

2 林定坤治療橈骨遠端骨折的正骨手法及固定方法

2.1 準(zhǔn)備工作（1）體位準(zhǔn)備。 橈骨遠端骨折患者仰臥在診療床上，或坐于椅上，患肩外展，屈肘呈90°，手掌心向下。（2）夾板準(zhǔn)備。干燥杉樹皮去除附著的雜質(zhì)并削去表面粗皮，保留內(nèi)層表皮及韌皮備用。根據(jù)患者前臂的長度、筋肉豐盈程度及皮膚狀況制成形狀合適的掌側(cè)、背側(cè)、尺側(cè)及橈側(cè)夾板。各放置部位的夾板尺寸如表1 所示。將按照表1所示尺寸制作的夾板尖角圓鈍化并去除木刺后，分別以紗布包繞嚴(yán)實備用。（3）壓墊準(zhǔn)備。取醫(yī)用脫脂棉根據(jù)生物力學(xué)、患者骨折類型及前臂外形制作維穩(wěn)墊、填充墊、護膚墊，具體放置部位見“1.3”項。

表1 用于橈骨遠端骨折固定的夾板尺寸Table 1 The dimension of the small splints for the fixation of distal radius fracture

2.2 復(fù)位及固定步驟以伸直型橈骨遠端骨折的復(fù)位及固定為例（示意圖見圖1）介紹林定坤教授采用正骨手法整復(fù)橈骨遠端骨折的具體操作。復(fù)位前對患者骨折端采取血腫麻醉[10]，以有效降低復(fù)位時的疼痛，提高患者的舒適性。具體手法如下：

圖1 林定坤采用正骨手法整復(fù)伸直型橈骨遠端骨折示意圖Figure 1 Illustration of the orthopedic manipulations for extending type of distal radius fracture treated by LIN Ding-Kun

第一步，虛步對牽引復(fù)短縮。術(shù)者及助手相對而立，助手雙手持握前臂近端，術(shù)者雙手持握前臂遠端，大拇指置于遠端骨折塊的隆起處。術(shù)者與助手相對虛步，腳相抵，相互向后牽引，直至骨折端松開，餐叉樣畸形基本恢復(fù)正常，以糾正短縮畸形。示意圖見圖1-a。

第二步，按捺沉腰復(fù)掌傾。在短縮畸形糾正后，術(shù)者食指抵住骨折近端，拇指按壓骨折遠端lister 結(jié)節(jié)（橈骨遠端背面的一個小骨突）水平，同時沉腰屈曲腕關(guān)節(jié)，恢復(fù)骨折掌傾角。示意圖見圖1-b。

第三步，鉗握轉(zhuǎn)腰復(fù)橈偏。掌傾角恢復(fù)后，術(shù)者一手握骨折近端，一手握骨折遠端并維持掌傾角，雙拇指抵靠在尺骨莖突處，并以此為軸，術(shù)者向外側(cè)轉(zhuǎn)腰，以腰部帶動手部，拔伸橈骨遠端以恢復(fù)橈骨高度和尺偏角。示意圖見圖1-c。

第四步，回旋手腕復(fù)關(guān)節(jié)面。術(shù)者一手固定骨折端，另外一只手回旋腕關(guān)節(jié)，通過腕關(guān)節(jié)回旋以擠壓關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性。示意圖見圖1-d。

第五步，拔指理筋復(fù)出槽。術(shù)者一手固定骨折端，另一手分別牽拉患肢五指，行理筋手法，復(fù)位筋出槽。示意圖見圖1-e。

第六步，小夾板固定。助手維持骨折復(fù)位狀態(tài)。術(shù)者在骨折處放置駁骨油紗，骨突處放置提前制作的薄層護膚壓墊，并在夾板與肢體接觸懸空處放置填充墊，使得夾板受力均勻。根據(jù)骨折類型，在骨折處放置維穩(wěn)壓墊，防止骨折再次移位。放置小夾板，并用續(xù)增法捆扎固定夾板，在外側(cè)再加3條扎帶固定。捆扎的松緊程度以能在夾板上下移動1 cm 為度。拍攝腕關(guān)節(jié)X 線明確復(fù)位情況，復(fù)位滿意后患肢懸吊于胸前。示意圖見圖1-f。

第七步，功能鍛煉。指導(dǎo)患者主動進行掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、肩肘關(guān)節(jié)的功能鍛煉。每日各完成500 次以上；禁止患側(cè)前臂和腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動。小夾板一般固定6 周，4 周后根據(jù)X 線片復(fù)查情況逐步解除部分小夾板，解放腕關(guān)節(jié)。夾板去除后立即開始腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，并逐漸增加鍛煉的頻率與幅度。

第八步，中藥調(diào)護。骨折復(fù)位及固定后，需要內(nèi)服藥物進行調(diào)護，主要按照骨折三期辨證處方，參考石氏傷科用藥規(guī)律，常用藥物以當(dāng)歸、牛膝、丹參、川芎、獨活等為主，可基于石氏牛蒡子湯、逐痰通絡(luò)湯、痰瘀阻絡(luò)湯、獨活寄生湯等方劑化裁用藥，并根據(jù)嶺南氣候多濕的特點，加用祛風(fēng)除濕藥如獨活、防風(fēng)等。處方用藥思路既繼承與發(fā)揚了石氏傷科的用藥特點，又體現(xiàn)了與嶺南地域融合的鮮明特征。

屈曲型橈骨遠端骨折的復(fù)位方法與伸直型類似，在體位上改為手掌心向上，并以同樣的方式整復(fù)，固定方式亦相同。背側(cè)巴通氏骨折與伸直型的復(fù)位方法基本一致，掌屈時拇指同時用力推擠背側(cè)關(guān)節(jié)面骨塊，骨塊基本復(fù)位后再用搖腕法磨造關(guān)節(jié)面，復(fù)位關(guān)節(jié)面臺階。掌側(cè)巴通氏的復(fù)位方法與背側(cè)巴通氏骨折的復(fù)位方法類似，方向相反。

3 病案舉例

患 者 王 某，女，58 歲，2018 年7 月10 日 因“跌倒致左腕關(guān)節(jié)疼痛活動受限1 d”就診?；颊咦栽V走路不慎跌倒，跌倒時左手撐地。就診時見左腕呈餐叉樣畸形。X線檢查結(jié)果提示：左橈骨遠端骨折，關(guān)節(jié)面粉碎，骨折塊背側(cè)成角?；颊咄箨P(guān)節(jié)疼痛、活動受限；舌暗紅，苔薄白，脈弦。既往史無特殊。中西醫(yī)診斷均為左橈骨遠端粉碎性骨折。予血腫麻醉后，施以正骨手法及小夾板固定，復(fù)位手法及固定如“2.2”項。經(jīng)整復(fù)后復(fù)查X 線，提示骨折對位、對線良好，關(guān)節(jié)面平整，見圖2。復(fù)位后每周門診復(fù)診，調(diào)整小夾板。前2周超腕關(guān)節(jié)固定，開始功能鍛煉，第4周去除橈側(cè)、尺側(cè)小夾板，第6周拆除小夾板。拆除小夾板1個月后患者復(fù)診，自訴無左腕關(guān)節(jié)疼痛，活動時亦無明顯疼痛，左腕關(guān)節(jié)疼痛活動度與健側(cè)比較，無明顯差異。

圖2 林定坤采用正骨手法整復(fù)橈骨遠端骨折患者前后的左腕關(guān)節(jié)X線片F(xiàn)igure 2 X-ray imaging of the left wrist with distal radius fracture treated by LIN Ding-Kun before and after the reduction with orthopedic manipulations

按：本病案患者按照目前的橈骨遠端骨折的診療指南，診斷為關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，具有明確手術(shù)指征，需要手術(shù)治療方可對關(guān)節(jié)面進行解剖復(fù)位。而應(yīng)用林定坤正骨手法后，關(guān)節(jié)面復(fù)位平整，骨折對位、對線良好，取得了良好的臨床療效。

4 小結(jié)

對于橈骨遠端骨折的正骨手法治療，中醫(yī)積累了豐富的經(jīng)驗。其中，骨傷名家何竹林所傳的“橈骨下端骨折牽伸端提整復(fù)法”在嶺南地區(qū)廣為流傳[4]。嶺南骨傷的小夾板多采用杉樹皮制作，具有材質(zhì)輕盈、富有彈性和透氣性強的特點。橈骨遠端骨折復(fù)位后以小夾板固定并配合駁骨油紗外敷，可取得良好的臨床療效[5]。林定坤教授的正骨手法在前人的基礎(chǔ)上改進正骨手法及壓墊設(shè)計，筋骨并重，具有一定特色。具體體現(xiàn)在：（1）在復(fù)位橈骨高度及尺偏角的時候采取以尺骨莖突為軸，向尺側(cè)旋轉(zhuǎn)拔伸腕關(guān)節(jié)，同時恢復(fù)橈骨高度和尺偏角。（2）提出關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位方法：用腕關(guān)節(jié)的遠側(cè)關(guān)節(jié)面，回旋擠壓近端關(guān)節(jié)面以達到復(fù)位關(guān)節(jié)面的效果。（3）提出實施理筋手法：部分患者在骨折時腕部肌腱卡壓在骨折端或抵在尖銳的骨折端周圍，易導(dǎo)致后期功能障礙乃至肌腱摩擦斷裂，手法理筋可有效避免此類問題。（4）針對患者的不同骨折類型、皮膚情況，采用護膚墊、維穩(wěn)墊、填充墊等壓墊，使固定的穩(wěn)定性、舒適性明顯提高。