脊穴點段針刺療法對中風(fēng)上肢痙攣患者上肢動脈血流速度作用機制分析

張婷， 劉莉莉， 陳月橋

（1.柳州市工人醫(yī)院，廣西柳州 545005；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530022）

上肢痙攣是中風(fēng)患者較為常見的一種并發(fā)癥，多發(fā)生于中風(fēng)3 周后[1]。中風(fēng)上肢痙攣患者由于上肢呈痙攣模式，患側(cè)肌張力增高，血液流動速度減慢，會出現(xiàn)活動受限、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，降低其自理能力，給社會及家庭均帶來沉重負擔(dān)[2-3]。Bobath 療法是臨床治療中風(fēng)上肢痙攣的常用方案，通過指導(dǎo)患者采取被動姿勢，糾正患肢屈曲狀態(tài)，改善血液循環(huán)及淋巴液回流，促進肌力恢復(fù)[4]。有學(xué)者[5]發(fā)現(xiàn)，單純Botath 療法在中風(fēng)上肢痙攣治療中總有效率不足85%，整體療效欠佳。脊穴點段針刺是針對夾脊穴周邊的一組特定穴位展開的針刺治療。中醫(yī)認為，在十四經(jīng)脈的循行中，有的經(jīng)脈直接分布在夾脊穴周圍，有的經(jīng)脈交會在夾脊穴附近[6-7]。夾脊穴與人體臟腑的病理、生理有著極為密切的聯(lián)系，針刺夾脊穴具有雙重調(diào)控作用。為探究中風(fēng)上肢痙攣治療中脊穴點段針刺療法對患者上肢動脈血流速度的作用機制，本研究通過便利抽樣法，選取2019 年1 月至2022 年1 月在本院住院治療的110例中風(fēng)上肢痙攣患者為研究對象，觀察在Bobath 療法基礎(chǔ)上聯(lián)合脊穴點段針刺療法治療對中風(fēng)上肢痙攣患者上肢動脈血流速度的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組通過便利抽樣法，選取2019年1月至2022年1月在柳州市工人醫(yī)院住院治療的中風(fēng)上肢痙攣患者，共110例。采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各55 例。本研究已通過柳州市工人醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 滿足《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[8]中腦出血或腦梗死的診斷要點。①腦出血：患者多伴有高血壓病史，在活動或情緒激動的狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病后伴有頭痛、嘔吐、血壓升高、意識障礙等癥狀；頭顱CT 檢查可見局灶性神經(jīng)功能缺損。②腦梗死：一般在安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病1～2 d 內(nèi)患者出現(xiàn)意識不清晰、嘔吐、頭痛、輕度功能障礙等癥狀，結(jié)合MRI、CT等檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 滿足《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》[9]中對“中風(fēng)后痙證”的診斷和辨證分型標準。虛證為陰血虧虛，實證包括痰濁阻滯、心營熱盛、陽明熱盛、肝經(jīng)熱盛、邪窒經(jīng)絡(luò)。

1.3 納入標準①符合上述腦出血或腦梗死的診斷標準；②均為首次中風(fēng)；③均為單側(cè)肢體偏癱；④年齡＞18周歲，性別不限；⑤病程在0.5～6.0個月；⑥改良Ashworth 分級≥2 級；⑦生命體征平穩(wěn)，無氣管插管，記憶力、理解力均正常；⑧本人及其家屬愿意參加本研究并已簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①存在異位骨化、靜脈血栓、嚴重壓瘡等其他中風(fēng)相關(guān)并發(fā)癥的患者；②合并水電解質(zhì)失衡、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥的患者；③合并惡性腫瘤的患者；④上肢關(guān)節(jié)畸形的患者；⑤入組前接受過相關(guān)康復(fù)、藥物等對癥治療的患者；⑥存在嚴重出血傾向的患者；⑦存在腎、肝功能異常的患者；⑧針刺部位皮膚破損、感染的患者；⑨合并消化道出血的患者；⑩同期參與其他臨床研究的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予Bobath 療法治療。具體治療方法：①按摩肌肉：按摩患者肩部緊張部位肌肉、主訴疼痛部位肌肉以及患側(cè)肌肉肌腹、肌腱結(jié)合部位。②活動關(guān)節(jié)：逐漸活動患者肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)以及手指關(guān)節(jié)，從大關(guān)節(jié)過渡到小關(guān)節(jié)；活動遠端關(guān)節(jié)時，必須固定近端關(guān)節(jié)，活動時采取功能位。③以健肢帶動患肢：醫(yī)生指導(dǎo)、協(xié)助患者十指交叉，患側(cè)手指的拇指在上，以健側(cè)帶動患側(cè)，上舉胸前，腕肘伸直，最后緩慢將其放下。④抑制上肢痙攣訓(xùn)練：控制上肢連帶運動訓(xùn)練，易化上下肢分離運動。遵循強度從低到高、難度從小到大、循序漸進的訓(xùn)練原則，切不可過量運動而導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損。每日1 次，每次40 min。共訓(xùn)練8周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上給予脊穴點段針刺療法治療。選取上髎（直刺3 寸）、下肢（直刺3 寸）、堅柱（直刺3 寸）、手臂（直刺2 寸）、肩?。ㄖ贝? 寸）、頸?。ㄖ贝? 寸）。協(xié)助患者采取俯臥位，對選定區(qū)域進行局部消毒，采用0.35 mm ×75 mm的一次性華佗牌針灸針，針刺以上穴位。虛證患者采用補法，實證患者采用瀉法，虛實夾雜患者采用平補平瀉法，針刺以上穴位得氣后留針20 min。每日1 次，連續(xù)針刺4 周后停3 d，而后再次針刺4周，共針刺治療8周。

1.6 觀察指標

1.6.1 改良Ashworth 痙攣分級 肌張力正常為0 級；關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)有暫時性最小阻力，肌張力輕微增高為Ⅰ級；活動患肢時阻力明顯，肌張力增高，但受累部位可以移動為Ⅱ級；被動活動難度大，肌張力比Ⅱ級增高為Ⅲ級；活動困難，受累部位僵硬，肌張力在Ⅲ級的基礎(chǔ)上增高為Ⅳ級[10]。觀察2 組患者治療前后改良Ashworth 痙攣分級的變化情況。

1.6.2 臨床痙攣指數(shù)（CSI）評分 包括運動功能、言語、面癱、水平凝視功能、意識等，量表分值為0～45 分，其中，0～15 分為輕型，16～30 分為中型，31～45 分為重型[11]。測評時間為治療前和治療2周、4周、8周后，由主治醫(yī)生負責(zé)測評。

1.6.3 改良Barthel 指數(shù)（MBI）評分 包括上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、控制小便、穿衣、洗澡、進食等，總分為100分。重度依賴：≤40分；中度依賴：41～60 分；輕度依賴：61～99 分；無需依賴：100分[12]。測評時間為治療前和治療2 周、4 周、8周后，由主治醫(yī)生負責(zé)測評。

1.6.4 上肢動脈血流速度 采用彩色超聲診斷儀（型號：Voluson 730 Pro；生產(chǎn)企業(yè)：GE Medical Systems Kretztechnik GmbH&Co.OHG）檢查，探頭頻率為7.0 MHz，測量橈動脈、肱動脈收縮期峰值血流速度（PSV），最終數(shù)值為連續(xù)測量3 次的平均值。測量時間為治療前和治療2 周、4 周、8 周后，由B超室醫(yī)生負責(zé)測量。

1.6.5 血清神經(jīng)生長因子（NGF）、鈣結(jié)合蛋白S100β（S100β）水平檢測 抽取所有受檢者的空腹靜脈血5 mL，離心10 min（速率3 500 r/min、離心半徑8 cm），將上層清液分離后，置于-72 ℃環(huán)境，以酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測NGF，以金磁微粒免疫層析法檢測S100β。試劑盒均由上海瑞番生物科技有限公司提供，一切操作謹遵實驗室和試劑相關(guān)標準完成。檢測時間為治療前和治療2 周、4 周、8周后。

1.7 臨床療效評價標準以改良Ashworth 痙攣分級改善情況評價療效[13]。顯效：Ashworth 痙攣分級降低＞2 級。有效：Ashworth 痙攣分級降低1～2 級。無效：Ashworth 痙攣分級無變化?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法選擇SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布）用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。均采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較觀察組55例患者中，男29 例，女26 例；年齡46～70 歲，平均（58.62 ±3.04）歲；病程3～7 周，平均（5.62 ± 0.24）周；偏癱部位：左側(cè)30 例，右側(cè)25 例；原發(fā)?。耗X出血24 例，腦梗死31 例。對照組55 例患者中，男32例，女23 例；年齡49～69 歲，平均（58.72 ± 2.85）歲；病程4～7 周，平均（5.66 ± 0.21）周；偏癱部位：左側(cè)33 例，右側(cè)22 例；原發(fā)?。耗X出血27例，腦梗死28 例。2 組患者的性別、年齡、病程、偏癱部位、原發(fā)病等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療8 周后，觀察組的總有效率為96.36%（53/55），對照組為76.36%（42/55），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 2組中風(fēng)上肢痙攣患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with post-stroke upper-limb spasticity [例（%）]

2.3 2 組患者治療前后改良Ashworth痙攣分級情況比較表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的改良Ashworth 痙攣分級情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的改良Ashworth痙攣分級情況均較治療前明顯改善（P＜0.05），且觀察組對改良Ashworth 痙攣分級情況的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），具體表現(xiàn)為Ⅰ級率（45.45%）和Ⅱ級率（43.64%）明顯 高 于 對 照 組（14.55%、 34.55%）， Ⅲ級 率（10.91%）和Ⅳ級率（0.00%）明顯低于對照組（45.45%、5.45%）。

表2 2組中風(fēng)上肢痙攣患者治療前后改良Ashworth痙攣分級情況比較Table 2 Comparison of Ashworth spasticity classification between the two groups of patients with post-stroke upper-limb spasticity before and after treatment [例（%）]

2.4 2組患者治療前后上肢動脈PSV比較表3結(jié)果顯示：治療前，2 組患者的橈動脈、肱動脈PSV值比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療2 周、4 周、8 周后和對照組治療4 周、8 周后的橈動脈、肱動脈PSV 值均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組在治療2 周、4 周、8 周后對橈動脈、肱動脈PSV 值的升高幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 2組中風(fēng)上肢痙攣患者治療前后上肢動脈收縮期峰值血流速度（PSV）比較Table 3 Comparison of arterial peak systolic velocity（PSV）of upper limb blood flow between the two groups of patients with post-stroke upper-limb spasticity before and after treatment（±s，cm·s-1）

表3 2組中風(fēng)上肢痙攣患者治療前后上肢動脈收縮期峰值血流速度（PSV）比較Table 3 Comparison of arterial peak systolic velocity（PSV）of upper limb blood flow between the two groups of patients with post-stroke upper-limb spasticity before and after treatment（±s，cm·s-1）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.5 2 組患者治療前后血清NGF、S100β水平比較表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者血清NGF、S100β 水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療2 周、4 周、8 周后和對照組治療4 周、8 周后的血清NGF、S100β 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組在治療2 周、4 周、8 周后對血清NGF、S100β 水平的降低幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表4 2組中風(fēng)上肢痙攣患者治療前后血清神經(jīng)生長因子（NGF）、鈣結(jié)合蛋白S100β（S100β）水平比較Table 4 Comparison of serum nerve growth factor（NGF）and calcium binding protein S100β（S100β）levels between the two groups of patients with post-stroke upper-limb spasticity before and after treatment （±s）

表4 2組中風(fēng)上肢痙攣患者治療前后血清神經(jīng)生長因子（NGF）、鈣結(jié)合蛋白S100β（S100β）水平比較Table 4 Comparison of serum nerve growth factor（NGF）and calcium binding protein S100β（S100β）levels between the two groups of patients with post-stroke upper-limb spasticity before and after treatment （±s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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2.6 2 組患者治療前后CSI評分、MBI評分比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的CSI評分、MBI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組治療2 周、4 周、8 周后和對照組治療4 周、8 周后的CSI評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），MBI評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且觀察組在治療2周、4周、8周后對CSI評分的降低幅度和對MBI評分的升高幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

表5 2組中風(fēng)上肢痙攣患者治療前后臨床痙攣指數(shù)（CSI）評分和改良Barthel指數(shù)（MBI）評分比較Table 5 Comparison of clinical spasticity index（CSI）and modified Barthel index（MBI）scores between the two groups of patients with post-stroke upper-limb spasticity before and after treatment （±s，分）

表5 2組中風(fēng)上肢痙攣患者治療前后臨床痙攣指數(shù)（CSI）評分和改良Barthel指數(shù)（MBI）評分比較Table 5 Comparison of clinical spasticity index（CSI）and modified Barthel index（MBI）scores between the two groups of patients with post-stroke upper-limb spasticity before and after treatment （±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

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3 討論

中風(fēng)具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率等特征[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，中風(fēng)患者由于大腦皮層運動神經(jīng)元失去控制，運動投射區(qū)受損，上肢協(xié)調(diào)功能減弱，最終出現(xiàn)上肢痙攣等并發(fā)癥[15-16]。另外，脊髓、中央白質(zhì)、腦干、小腦、丘腦、基底節(jié)、皮層等運動通路受損，也會引發(fā)上肢痙攣[17]。持續(xù)性上肢痙攣會引起上肢畸形、攣縮，甚至部分患者還會發(fā)展成為半身不遂，給社會和家庭帶來沉重負擔(dān)[18]。因此，積極、有效地治療中風(fēng)后上肢痙攣已成為目前臨床高度關(guān)注的熱點之一。中醫(yī)學(xué)在治療“筋急”“轉(zhuǎn)筋”等疾病方面具有悠久歷史，已成為近年來廣大中醫(yī)學(xué)者研究的重點內(nèi)容之一。

中醫(yī)學(xué)認為，氣血失調(diào)、陰陽失衡是誘發(fā)中風(fēng)的重要因素，虛實錯雜、陰盛陽衰是中風(fēng)后肢體痙攣的最終結(jié)果[19]?！毒霸廊珪ふ撝窝獨狻分刑岬剑骸捌菥屑别羧踔悾居申幪?，……氣中無血，則病為抽掣拘攣?！庇纱丝梢?，張景岳認為中風(fēng)后上肢痙攣的病機是筋燥血虛、陽熱陰虛。目前，臨床治療中風(fēng)后上肢痙攣的方法較多，其中的中醫(yī)針刺法具有操作方便、療效確切等優(yōu)點，已得到了臨床的普遍認可[20]?！鹅`樞·根結(jié)》中提到：“用針之要，在于知調(diào)陰陽”。通過調(diào)節(jié)機體陰陽平衡，可促使機體轉(zhuǎn)為“陰平陽秘”的狀態(tài)，從而恢復(fù)正常的生理功能。

目前，臨床治療中風(fēng)后上肢痙攣多采用Bobath療法，Bobath療法可以幫助患者重建高級中樞控制功能，調(diào)節(jié)不同放射對運動功能的影響，從而提高運動功能的協(xié)調(diào)性，抑制肌肉痙攣[4]。但近年來，臨床發(fā)現(xiàn)單一Bobath 療法在中風(fēng)后肢體痙攣治療中存在一定的局限性，需聯(lián)合其他治療手段[5]。脊穴點段針刺療法以經(jīng)絡(luò)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代病理、生理、解剖學(xué)知識，明確脊穴與各個臟腑生理功能的關(guān)系。脊穴，顧名思義，是指脊柱周圍的一組腧穴，包括穴段、穴點、穴位三部分，是臟氣輸注、元氣散發(fā)之處，一旦臟腑病變，則在脊穴會出現(xiàn)相對應(yīng)的反射點。通過針刺上髎、下肢、堅柱、手臂、肩病、頸病等穴位，可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、滋養(yǎng)筋脈、調(diào)理氣血、調(diào)和陰陽的作用，從而緩解上肢痙攣等癥狀。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)治療8 周后，觀察組的總有效率為96.36%（53/55），對照組為76.36%（42/55），組間比較，觀察組的療效明顯優(yōu)于對照組，且觀察組對改良Ashworth痙攣分級的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

諸多研究[21-22]證實，中風(fēng)后上肢痙攣的發(fā)生與上肢血液循環(huán)不良、血液流動速度減慢有關(guān)。因此，如何改善中風(fēng)后上肢痙攣患者血流動力學(xué)參數(shù)成為臨床治療該病的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，觀察組在治療2 周、4 周、8 周后對橈動脈、肱動脈收縮期峰值血流速度（PSV）值的升高幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。中醫(yī)認為，氣血是生命活動的源泉，也是維持人體五臟六腑功能的保證。氣屬陽，血屬陰，氣與血之間具有陰陽相隨、相互依存、相互為用的關(guān)系，血在脈中的正常運行有賴于氣的推動，氣血運行正常，則可發(fā)揮營養(yǎng)全身、保衛(wèi)機體、抵御外邪的作用?！鹅`樞·本藏》中提到：“經(jīng)脈者，行氣血，營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)”?，F(xiàn)代研究認為，脊穴是感覺、運動、內(nèi)臟、肌肉的傳輸帶，具有內(nèi)輸、外傳的作用[23]。脊穴點段針刺療法通過刺激脊穴，可起到“易化、抑制”的雙重調(diào)控作用，從而改善上肢血液循環(huán)，提高動脈血流量，加快椎動脈、肱動脈、橈動脈等動脈血液流動速度。

NGF、S100β 屬于胞內(nèi)蛋白，當(dāng)腦組織細胞膜、血腦屏障遭到破壞或處于缺氧、缺血環(huán)境下，大量的NGF、S100β 均會從細胞內(nèi)流出，釋放到血液、腦脊液中，從而導(dǎo)致血清NGF、S100β 水平增高[24-25]。中風(fēng)后上肢痙攣患者由于神經(jīng)功能受到不同程度損傷，腦內(nèi)神經(jīng)突觸間神經(jīng)遞質(zhì)不穩(wěn)定，生理內(nèi)環(huán)境失衡，從而出現(xiàn)血清NGF、S100β水平增高現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，觀察組在治療2 周、4 周、8 周后對血清NGF、S100β 水平的降低幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。脊穴點段針刺療法具有雙向良性調(diào)節(jié)的作用，通過刺激選定的一系列穴位，可調(diào)整大腦皮層中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，促使腦內(nèi)神經(jīng)突觸中紊亂的神經(jīng)遞質(zhì)逐漸趨于平衡，恢復(fù)正常的生理狀態(tài)。此外，脊穴點段針刺療法還可以改善攣縮部位的血液循環(huán)，促進水腫、血腫吸收，緩解肌肉緊張感，起到溫經(jīng)通脈、活血化瘀的功效，從而有助于NGF、S100β 等介質(zhì)的吸收，進而起到降低血清NGF、S100β水平的作用。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組在治療2 周、4 周、8 周后對CSI 評分的降低幅度和對MBI 評分的升高幅度均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。表明脊穴點段針刺療法可有效松解脊穴周邊的肌肉、組織，抑制興奮性傳遞，降低亢進肌張力，緩解局部緊張感，糾正、恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)平衡性，從而減輕上肢攣縮障礙，恢復(fù)上肢功能。

綜上所述，脊穴點段針刺療法可有效改善中風(fēng)后上肢痙攣患者上肢肌力及血流速度，降低血清NGF、S100β 水平，減輕上肢痙攣癥狀，提高生活自理能力，臨床療效顯著，值得借鑒和推廣。然而，本研究也存在一些不足之處，如樣本量較少、未進行長期的隨訪觀察、也未對中風(fēng)后下肢痙攣展開研究，因此，確切的結(jié)論有待開展多中心、大樣本的隨機對照研究以及增加中風(fēng)后下肢痙攣病例的研究加以證實，從而為評估脊穴點段針刺療法在改善中風(fēng)后肢體痙攣患者血流動力學(xué)中的作用提供更多科學(xué)參考依據(jù)。