滲濕和里湯內服結合外洗治療脾虛濕蘊型慢性濕疹的臨床研究

李佳鳳， 吳凡偉， 毛妮

（1.廣州中醫(yī)藥大學附屬寶安中醫(yī)院，廣東深圳 518000；2.廣州中醫(yī)藥大學第七臨床醫(yī)學院，廣東深圳 518000）

濕疹是由多種內外因素引起的具有滲出傾向的炎癥性皮膚病，具有皮損多形性、伴有明顯瘙癢、易復發(fā)的特點，嚴重影響患者的生活質量[1]。目前西醫(yī)治療以抑制炎癥、過敏反應及止癢等對癥治療為主，常用藥物主要有抗組胺藥、激素類藥等，長期使用易致耐藥、停藥反應等不良效應。隨著中醫(yī)藥對濕疹研究的不斷深入，其療效好、副作用少的優(yōu)勢已逐漸得到臨床實踐的證實[2]。滲濕和里湯為民國時期的河南名醫(yī)陳其昌先生所創(chuàng)，臨床上用于治療脾虛濕蘊型濕疹，療效顯著[3]?；诖?，本研究采用隨機對照試驗，觀察滲濕和里湯內服加外用治療脾虛濕蘊型慢性濕疹患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月至2022年1 月在深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院流派工作室及皮膚科門診就診的70 例脾虛濕蘊型慢性濕疹患者為研究對象。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各35 例。本研究符合醫(yī)學倫理學要求并通過深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.2 診斷標準西醫(yī)診斷標準：參照趙辨主編的《中國臨床皮膚病學》[4]中慢性濕疹的診斷標準。中醫(yī)診斷標準：參照范瑞強等主編的《中醫(yī)皮膚性病學》[5]中慢性濕疹的診斷和辨證標準，中醫(yī)證型為脾虛濕蘊型。

1.3 納入標準①符合上述慢性濕疹診斷標準；②中醫(yī)證型為脾虛濕蘊型；③年齡為18～60 周歲，性別不限；④治療前2周未服用治療濕疹的藥物以及采用其他與濕疹有關的治療方法；⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①不符合納入標準的患者；②合并有感染、心血管及肝腎疾病的患者；③妊娠期或哺乳期婦女；④過敏體質及對本研究所用藥物過敏的患者；⑤依從性差，未按規(guī)定進行治療，或同時使用其他治療方法的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 給予滲濕和里湯加減治療。滲濕和里湯的基本組成：蒼術15 g、茯苓15g、厚樸6 g、半夏9 g、枳實9 g、檳榔6 g、滑石15 g、通草3 g。臨證加減：風邪偏盛者，加荊芥穗10 g、防風10 g；濕邪偏盛者，加薏苡仁15 g、土茯苓10 g；熱邪偏盛者，加黃芩10 g、龍膽草10 g；燥邪偏盛者，加當歸10 g、何首烏10 g。上述中藥均由深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院提供并由康美藥房煎藥機統(tǒng)一煎煮（口服中藥每劑煎取300 mL 并分裝為2 袋，外洗中藥每劑煎取300 mL 并裝為1 袋）。用法：口服中藥每日2 袋，分2 次于早、晚餐后半小時溫服，每次150 mL。外洗中藥每次1袋，使用時將300 mL 藥汁倒入盆中，用毛巾蘸取后輕敷于患處，每兩日治療1次，療程為4周。

1.5.2 對照組 給予口服地氯雷他定片加外用糠酸莫米松乳膏治療。①地氯雷他定片（深圳信立泰藥業(yè)有限公司生產，批準文號：國藥準字H20 020092；規(guī)格：5 mg/片），口服，每日1 次，每次5 mg。②外用糠酸莫米松乳膏（商品名：艾洛松；上海先靈葆雅制藥有限公司生產；批準文號：國藥準字H19991418），用棉簽取適量藥膏涂抹患處，每日1～2次，療程為4周。

1.5.3 注意事項 治療期間，要求患者禁止食用油膩、辛辣、刺激食物，忌煙酒，維持良好的作息習慣和保持心情舒暢。

1.6 觀察指標及療效評價

1.6.1 皮損程度評估 采用濕疹面積及嚴重程度指數(shù)（eczema area and severity index，EASI）評分法評估患者的皮損程度。EASI 評分法是以濕疹面積以及嚴重程度指標（包括紅斑、丘疹或浸潤、鱗屑或表皮剝脫、苔蘚或結痂）作為主要評分標準的評價方法[6]。每項癥狀按嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4 級，分別計0、1、2、3 分。將人體分成頭頸、上肢、軀干、下肢四個部分，各部位面積占全身面積的比例分別為10%、20%、30%、40%。按照燒傷九分法換算成占該部位的比例再進行計分。0 分：無皮疹；1 分：面積＜10%；2 分：10% ≤面積＜30%；3 分：30% ≤面積＜50%；4 分：50% ≤面積＜70%；5 分：70%≤面積＜90%；6 分：90% ≤面積≤100%。每個部分的EASI 積分等于嚴重程度指標之和乘以面積評分再乘以每個部位占體表面積的比例。EASI 總積分等于上述四個部位的積分相加。觀察2組患者治療前后EASI評分的變化情況。

1.6.2 瘙癢程度評估 采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分法評估患者的瘙癢程度。該評分法是采用視覺模擬評分來量化瘙癢程度的方法[7]，即將一條橫線分為10 等分，其中，0 分為無瘙癢，1～3 分為輕度瘙癢，4～7 分為中度瘙癢，8～10 分為重度瘙癢。讓患者在固定時間根據(jù)前一天自覺最嚴重的瘙癢程度在橫線上做出標記。觀察2組患者治療前后瘙癢程度VAS評分的變化情況。

1.6.3 生活質量評估 采用皮膚病生活質量指數(shù)（dermatology life quality index，DLQI）評分法評估患者的生活質量。DLQI 包括癥狀和感覺、休閑活動、工作和（或）學習、人際關系、日?；顒雍停ɑ颍┧咭约爸委煂ι畹挠绊?個方面共10 個問題[8]。每個問題采用4 級計分法，即0、1、2、3分。DLQI總分由10道題相加所得，最高為30分，最低為0 分。 觀察2 組患者治療前后DLQI 評分的變化情況。

1.6.4 療效評價標準 參考國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]，根據(jù)治療前后EASI 積分變化情況評價療效，采用尼莫地平法計算癥狀積分下降指數(shù)（SSRI）：SSRI=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效評價標準：臨床痊愈：臨床癥狀消失，SSRI≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，60%≤SSRI＜90%；有效：臨床癥狀改善，30%≤SSRI＜60%；無效：臨床癥狀減輕不明顯或較前加重，SSRI＜30%。愈顯率=（臨床痊愈例數(shù)+ 顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.5 復發(fā)情況 于治療結束后第6 周時隨訪，觀察2組患者的復發(fā)情況，計算復發(fā)指數(shù)。復發(fā)指數(shù)=（治療前EASI 評分－隨訪時EASI 評分）/治療前EASI評分×100%。復發(fā)指數(shù)≤50%為復發(fā)，＞50%為未復發(fā)[10]。

1.6.6 不良反應情況 觀察2 組患者治療過程中不良反應發(fā)生情況，評價2組治療方案的安全性。

1.7 統(tǒng)計方法應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。符合正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內治療前后比較采用WilcoxonZ檢驗。計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較治療組35例患者中，男11 例，女24 例；年齡最小18 歲，最大60 歲，平均年齡為（36.69±10.15）歲；病程最短半年，最長4 年，平均病程為（1.26 ± 0.86）年。對照組35 例患者中，男13 例，女22 例；年齡最小20 歲，最大59歲，平均年齡為（36.02±8.82）歲；病程最短半年，最長4 年，平均病程為（1.17 ± 0.85）年。2 組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者治療前后EASI評分比較表1 結果顯示：治療前，2 組患者的EASI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周后，2組患者的EASI 評分均較治療前下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，2 組患者的EASI 評分均較治療前和治療1周后明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療組在治療4 周后對EASI 評分的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表1 2組慢性濕疹患者治療前后濕疹面積及嚴重程度指數(shù)（EASI）評分比較Table 1 Comparison of eczema area and severity index（EASI）scores between the two groups of chronic eczema patients before and after treatment [M（P25，P75），分]

2.3 2 組患者治療前后瘙癢程度VAS評分比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者瘙癢程度VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1 周后，2 組患者瘙癢程度VAS 評分均較治療前下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療4 周后，2 組患者瘙癢程度VAS 評分均較治療前和治療1 周后明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療組在治療4周后對瘙癢程度VAS評分的下降作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

表2 2組慢性濕疹患者治療前后瘙癢程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of chronic eczema patients before and after treatment（±s，分）

表2 2組慢性濕疹患者治療前后瘙癢程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 2 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores between the two groups of chronic eczema patients before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療1 周后比較；③P＜0.01，與對照組同期比較

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2.4 2 組患者治療前后DLQI評分比較表3 結果顯示：治療前，2 組患者的DLQI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療1周后，2組患者的DLQI 評分均較治療前下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；治療4 周后，2 組患者的DLQI 評分均較治療前和治療1周后明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；組間比較，治療組在治療1 周和4 周后對DLQI 評分的下降作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表3 2組慢性濕疹患者治療前后皮膚病生活質量指數(shù)（DLQI）評分比較Table 3 Comparison of dermatology life quality index（DLQI）scores between the two groups of chronic eczema patients before and after treatment（±s，分）

表3 2組慢性濕疹患者治療前后皮膚病生活質量指數(shù)（DLQI）評分比較Table 3 Comparison of dermatology life quality index（DLQI）scores between the two groups of chronic eczema patients before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療1 周后比較；③P＜0.05，④P＜0.01，與對照組同期比較

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2.5 2組患者臨床療效比較表4結果顯示：治療4周后，治療組的愈顯率為85.7%（30/35），對照組為60.0%（21/30）；組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組慢性濕疹患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of chronic eczema patients [例（%）]

2.6 2 組患者復發(fā)情況比較治療6 周后隨訪2 組患者的復發(fā)情況，治療組復發(fā)2 例，復發(fā)率為5.71%；對照組復發(fā)11 例，復發(fā)率為31.4%。組間比較，治療組的復發(fā)率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

2.7 安全性評價治療期間，2 組患者均無明顯不良反應發(fā)生，具有較高的安全性。

3 討論

濕疹，相對應中醫(yī)學的“風”“瘡”“癬”等，目前，大多數(shù)學者將其歸為“濕瘡”范疇。古往今來，中醫(yī)學對于濕瘡的病因病機有諸多探討?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗纷钤缬涊d：“諸痛瘡癢，皆屬于心……諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出了濕瘡與心脾密切相關；而《外科證治全書》則指出：“腎虛……皮膚如癬……久則成膿水淋漓。”現(xiàn)代醫(yī)家趙炳南教授指出濕瘡的本質為脾虛與濕熱搏結，壅滯腠理而成[11]。馬紹堯教授則強調以臟腑學說為核心，提出了從脾辨治濕疹的原則[12]。 綜上所述，濕疹雖形于外，卻涉及多個臟腑，其內因主要為臟腑功能失調，以脾臟為首。脾土轉輸布散全身津液，喜燥惡濕。若先天稟賦不足或飲食、勞倦、情志傷及脾臟，脾虛而致使中洲不運，運化失調，水濕泛濫，浸淫肌腠則發(fā)為瘡。濕疹發(fā)病又與風邪、濕邪、熱邪等外邪密不可分，因嶺南獨特的地理環(huán)境以及人們的飲食習慣等特點，當?shù)厝巳后w質普遍趨向于脾虛、濕熱[13]，故嶺南醫(yī)家診治皮膚病離不開以“濕”論治。脾虛濕蘊型慢性濕疹因內外濕邪合而為病，因而在治療上應以健脾除濕，恢復脾氣輸布津液之功為主要治法。

滲濕和里湯由民國時期的河南名醫(yī)陳其昌先生所創(chuàng)。陳其昌晚年傾畢生心血著成《濕證發(fā)微》一書，獨創(chuàng)滲濕和里湯治療濕證[3]。該方以蒼術、茯苓、厚樸、半夏、枳實、檳榔、滑石、通草組成。濕邪致病黏膩停滯，陳老先生認為選藥不可呆滯，故該方以辛溫淡滲流動之品組成。臨床上用于治療脾虛濕蘊型濕疹療效顯著，且無明顯不良反應。方中蒼術、茯苓健脾燥濕利水以開鬼門， 厚樸、半夏燥濕和胃散邪以開賁門，枳實、檳榔消脹行氣逐水以開幽門，滑石、通草清熱滲濕通利以開水門。諸藥合用，共奏健脾除濕、通調水道之功效。

從現(xiàn)代藥理作用來看，滲濕和里湯中的藥物大多有抗炎抑菌的作用，能促進炎性物質吸收，抑制細菌生長。趙愛梅[14]對蒼術的現(xiàn)代藥理作用研究結果顯示，蒼術的揮發(fā)油具有抗炎、利尿等藥理作用。張秀軍等[15]通過實驗得出，茯苓的有效成分羧甲基茯苓多糖能提高淋巴細胞和巨噬細胞的功能，從而起到增強免疫的作用；此外，茯苓還有一定的鎮(zhèn)靜、抗炎的作用[16]。鐘淇濱等[17]的研究表明，厚樸酚可減少炎癥浸潤，通過抑制IL-17/IL-23 炎癥軸，改善咪喹莫特誘導的小鼠銀屑病樣皮損變化。現(xiàn)代藥理研究[18-21]亦表明，半夏、枳實、檳榔及通草等均有一定的抗炎抑菌的作用。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，濕疹是遲發(fā)型變態(tài)反應，其治療手段有限，常用的藥物有糖皮質激素、抗組胺、抗炎等藥物，短期療效尚可，但存在遠期作用局限、易耐藥及易復發(fā)等不足[22]。而中醫(yī)治療濕疹多從診治與調養(yǎng)出發(fā)，通過中草藥的多靶點作用，以提高人體的免疫力來達到機體自愈的功能。本研究在中藥湯劑基礎上加以中藥外洗法，清代吳師機提出“外治法雖治在外，無殊治內”，煎藥外用，可力達內服之效。將中藥煎液直接浸洗患處，使秉持溫熱、燥濕之性的藥力直透表皮吸收，有改善局部血液循環(huán)、提高細胞免疫等作用[23]，治外猶如治內。不少研究[24-25]表明，中藥內服加外洗更是達到了1+1＞2 的效果，能進一步提高療效。

本研究結果顯示：治療4周后，治療組的愈顯率為85.7%（30/35），對照組為60.0%（21/30），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，且治療組在降低EASI、VAS、DLQI 評分及減少復發(fā)率方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。表明滲濕和里湯內服加外洗治療脾虛濕蘊型慢性濕疹患者具有顯著療效，可有效緩解患者的臨床癥狀，明顯改善皮膚瘙癢、紅斑、丘疹、浸潤、苔蘚樣變等癥狀，有效減少復發(fā)情況，其療效優(yōu)于口服地氯雷他定片加外用糠酸莫米松乳膏，且無明顯不良作用，值得臨床進一步推廣應用。