活血化瘀止痛貼貼敷療法聯(lián)合體外沖擊波治療髕腱炎的臨床研究

黃治華， 唐劍邦， 鄭煒宏， 何君源， 吳子光， 李純

（1.廣州中醫(yī)藥大學研究生院，廣東廣州 510006；2.中山市中醫(yī)院，廣東中山 528400）

髕腱炎（patellar tendinopathy，PT）是一種臨床上較常見的慢性肌腱損傷，其特點是髕腱韌帶的持續(xù)疼痛往往與機械負荷相關[1]。髕腱炎通常是對髕腱過度使用的一種反應，其病理通常是復雜的、多因素的[2]，故髕腱炎多見于參加重復肌腱負荷運動（如籃球、排球等）的運動員中，并常見于活躍的年輕人。據(jù)統(tǒng)計，髕腱炎的痊愈時間較長，不僅影響工作效率，也影響生活、運動等方面[3]。雖然目前還沒有關于髕腱炎治療的明確指南，但臨床上已有多種有效針對該病的治療方案。在髕腱炎早期，通常采取非手術治療，臨床上常見的治療方案包括口服非甾體藥物、髕腱的負荷訓練、局部注射藥物、離子導入及體外沖擊波（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）治療等。其中，ESWT 目前已廣泛應用于臨床上肌腱相關疾病的治療，并取得良好的療效，尤其是在其他非手術治療失敗時。較多研究[4-5]證明，ESWT 是一種有效治療髕腱炎的干預措施。但也有研究[6]表明，ESWT 作為單獨治療方案，患者的整體療效欠理想，嚴重影響賽季期運動員的日常訓練和競技水平。目前，國內(nèi)有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，ESWT 聯(lián)合中醫(yī)藥療法治療肌腱病可取得良好的療效；也有研究[9-10]表明，應用穴位貼敷療法治療中醫(yī)“筋傷”“痹證”等疼痛性疾病，可取得令人滿意的治療效果。同時，穴位貼敷療法簡便易行，不占用患者的工作時間，特別是不占用運動員及學生的訓練及學習時間。筆者在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，運用本院院內(nèi)制劑活血化瘀止痛貼貼敷療法聯(lián)合ESWT治療髕腱炎患者，可取得較好的療效?；诖耍狙芯坎捎秒S機對照試驗，進一步觀察活血化瘀止痛貼貼敷療法聯(lián)合ESWT 治療髕腱炎患者的臨床療效，并與單純接受ESWT治療作對照，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組根據(jù)統(tǒng)計學樣本量估算結果，選取2020 年10 月至2021 年10 月在中山市中醫(yī)院門診就診，符合納入標準的80 例髕腱炎患者作為研究對象。根據(jù)就診先后順序，采用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組，每組各40例。

1.2 診斷標準參照于長隆等主編的《實用運動醫(yī)學》[11]中關于髕腱末端病的相關診斷標準：①曾有明確的髕腱外傷病史；②曾有慢性勞損導致的髕腱疼痛病史；③膝關節(jié)伸直乏力，伸膝抵抗肌力減弱；④髕尖（或脛骨粗隆髕韌帶附著點）、髕腱走形區(qū)疼痛，行走、跑步誘發(fā)疼痛，下蹲時疼痛加重；⑤髕韌帶起、止點處有壓痛，股四頭肌可有肌萎縮，觸及髕腱增粗；⑥股四頭肌緊張收縮時疼痛；⑦X 線片上可見髕腱高密度鈣化影；⑧維多利亞運動評估研究院髕腱肌腱病量表疼痛評分（VISA-P）＜80 分；⑨膝關節(jié)磁共振成像（MRI）平掃或彩超可見髕腱高信號病灶。具備上述條件中①、②任意一項兼有③～⑦癥狀體征中任意兩項則可診斷，或具備⑧、⑨中的任意一項也即可診斷。

1.3 納入標準①符合上述髕腱炎的臨床診斷標準；②年齡為14～45歲（包含14歲及45歲）；③無嚴重心、肺、腦、腫瘤及神志等方面疾?。虎芤缽男院?，能積極配合治療和數(shù)據(jù)采集；⑤自愿接受本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準①其他膝關節(jié)疾?。ㄈ缦リP節(jié)炎、痛風性關節(jié)炎、膝關節(jié)其他外傷等）所引起的膝部疼痛患者；②不符合納入標準的患者；③有膝關節(jié)手術史的患者；④對沖擊波治療或貼敷治療過敏的患者；⑤近期或中途有接受髕腱炎的其他療法治療的患者；⑥依從性差，不配合治療或中途退出等原因導致失訪的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療 2 組患者均給予口服非甾體消炎藥的常規(guī)治療。用法：塞來昔布膠囊（商品名：西樂葆；生產(chǎn)廠家：輝瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字Z20 140072；規(guī)格：200 mg/粒），口服，每次200 mg，每天1次。療程為4周。

1.5.2 對照組 在常規(guī)治療基礎上給予ESWT 治療。操作方法：采用瑞士EMS氣壓彈道式的ESWT治療儀進行沖擊波治療?；颊呷∽换蜓雠P并屈膝位，使膝關節(jié)屈曲，沿著髕腱按壓直到觸摸到髕腱處壓痛點，標記髕腱壓痛點；開始沖擊波理療時，采用連續(xù)脈沖模式，沖擊波頻率選擇1 MHz，壓力選擇200 kPa，在髕腱附著點及壓痛點沖擊4 min，隨后往返于髕韌帶走形區(qū)域沖擊4 min，或以產(chǎn)生輕微刺痛感和微熱感為準。每周治療1次，療程為4周。

1.5.3 治療組 在對照組的基礎上給予活血化瘀止痛貼貼敷治療。活血化瘀止痛貼的組成藥物含量：延胡索0.4 g、桃仁0.4 g、丹參0.4 g、三七0.4g、赤芍0.4 g、川芎0.4 g。具體的制作和貼敷方法：將以上藥材飲片磨成藥粉，過篩除雜質。將藥粉與白醋按照比例混合成糊狀藥膏，并將膏藥放置于冰箱中冷藏，待藥膏溫度降至4 ℃后，將適量藥膏置于提前準備的具有粘性的貼敷膠布上制成中藥貼劑，以髕腱處壓痛點為中心進行活血化瘀止痛貼的貼敷治療。每天治療1次，每次貼敷4 h，療程為4周。

1.5.4 注意事項 ①嚴格控制可變因素，登記治療的具體時間等信息，并進行依從性監(jiān)督；②囑患者治療后要注意保持休息，盡量避免劇烈運動，特別是禁止涉及跑步及跳躍性的運動。

1.6 觀察指標及療效評價標準

1.6.1 目測類比評分 采用目測類比評分法評估患者的疼痛程度，即以國際量度尺為標準畫一直線，長度為10 cm，精確度為1 mm，在直線的兩端標示“無痛”和“極度疼痛”，并在直線圖下端注明：無痛表示沒有任何疼痛，極度疼痛表示疼痛程度極高，難于承受；最后讓患者根據(jù)自身的真實感受在直線上作一標記。進行評分時按10 cm 為100小格，每1 mm為1小格，記錄直線開端處至患者標記點的直線段長度，數(shù)據(jù)保留小數(shù)點后一位。分值越高，表示疼痛程度越高。雙膝均患病的患者只對較嚴重一側進行目測類比評分。觀察2 組患者治療前后疼痛程度目測類比評分的變化情況。

1.6.2 維多利亞運動評估研究院髕腱肌腱病量表疼痛評分（VISA-P） 采用VISA-P 評分[12]評估患者的疼痛癥狀嚴重程度、膝關節(jié)功能和運動能力，該量表包括8 項檢查內(nèi)容，其中6 項檢查內(nèi)容涉及到日常生活中的前膝痛，2 項檢查內(nèi)容涉及到運動的能力，分值范圍為0～100 分。分值越低，表示疼痛程度越高，治療效果越差；反之，表示疼痛程度越低，治療效果越好。雙膝均患病的患者只對較嚴重一側進行評分采集。觀察2組患者治療前后VISA-P評分的變化情況。

1.6.3 閉目單腿站立時間評估 采用閉目單腿站立時間評估方法作為本研究的運動功能評估[13]。具體操作：利用計時器計時，囑患者患側下肢支撐地面，健側下肢屈曲且足背放置于患側下肢腘窩處，處于單腿站立狀態(tài)，并要求患者雙手抱于胸前，用黑布蒙住雙眼，保持站立狀態(tài)，若測量中患者出現(xiàn)明顯的動作偏移或健側下肢接觸地面即結束測試，最后取3次測量數(shù)據(jù)的平均值。雙膝均患病的患者只對較嚴重一側進行測評。觀察2 組患者治療前后閉目單腿站立時間的變化情況。

1.6.4 療效評價標準 在4 周的療程結束后，根據(jù)疼痛目測類比評分及VISA-P 評分的變化情況評價療效，共分為痊愈、顯效、有效和無效4 個等級。具體療效評價標準：①痊愈：患者在4周療程結束后，上述兩項評分的減分率均≥90%；②顯效：患者在4 周療程結束后，46%≤上述兩項評分的減分率均＜90%；③有效：患者在4 周療程結束后，18%≤上述兩項評分的減分率均＜46%；④無效：患者在4周療程結束后，上述兩項評分的減分率均＜18%?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6.5 安全性評價 密切觀察并記錄2 組患者研究過程中的不良反應發(fā)生情況，包括沖擊波及貼敷過敏反應、肝腎功能異常等，定期復查血、尿、大便常規(guī)及肝腎功能等安全性指標，并記錄其變化情況。

1.7 統(tǒng)計方法應用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布和方差齊性要求）用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確概率法。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較表1結果顯示：對照組40 例患者中，男25 例，女15 例；年齡15 ～45 歲，平均（29.33 ± 10.11）歲；病程2 ～13 個月，平均（7.70±2.72）個月；患側情況：左側18例，右側22 例。治療組40 例患者中，男24 例，女16 例；年齡14 ～45 歲，平均（27.43 ± 8.61）歲；病程2 ～16 個月，平均（6.95±3.27）個月；患側情況：左側19 例，右側21 例。2 組患者的性別、年齡、病程、體質量指數(shù)（BMI）、患側情況等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組髕腱炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with patellar tendinopathy（±s）

表1 2組髕腱炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline information between the two groups of patients with patellar tendinopathy（±s）

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2.2 2 組患者治療前后疼痛目測類比評分比較表2 結果顯示：治療前，2 組患者的疼痛目測類比評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的疼痛目測類比評分均較治療前明顯降低（P＜0.05），且治療組對疼痛目測類比評分的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組髕腱炎患者治療前后疼痛目測類比評分比較Table 2 Comparison of visual analogue scale scores of pain between the two groups of patients with patellar tendinopathy before and after treatment（±s，分）

表2 2組髕腱炎患者治療前后疼痛目測類比評分比較Table 2 Comparison of visual analogue scale scores of pain between the two groups of patients with patellar tendinopathy before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.3 2 組患者治療前后VISA-P評分比較表3 結果顯示：治療前，2 組患者的VISA-P 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的VISA-P 評分均較治療前明顯升高（P＜0.05），且治療組對VISA-P評分的升高作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組髕腱炎患者治療前后維多利亞運動評估研究院髕腱腱肌病量表疼痛評分（VISA-P）比較Table 3 Comparison of the scores of Victorian Institute for Sport Assessment Patellar Tendinopathy Scale（VISA-P）between the two groups of patients withpatellar tendinopathy before and after treatment（±s，分）

表3 2組髕腱炎患者治療前后維多利亞運動評估研究院髕腱腱肌病量表疼痛評分（VISA-P）比較Table 3 Comparison of the scores of Victorian Institute for Sport Assessment Patellar Tendinopathy Scale（VISA-P）between the two groups of patients withpatellar tendinopathy before and after treatment（±s，分）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.4 2組患者治療前后閉目單腿站立時間比較表4結果顯示：治療前，2 組患者的閉目單腿站立時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的閉目單腿站立時間均較治療前明顯延長（P＜0.05），且治療組對閉目單腿站立時間的延長作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組髕腱炎患者治療前后閉目單腿站立時間比較Table 4 Comparison of time of standing on one foot with eyes closed between the two groups of patients with patellar tendinopathy before and after treatment（±s，s）

表4 2組髕腱炎患者治療前后閉目單腿站立時間比較Table 4 Comparison of time of standing on one foot with eyes closed between the two groups of patients with patellar tendinopathy before and after treatment（±s，s）

注：①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

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2.5 2組患者臨床療效比較表5結果顯示：治療4 周后，治療組的總有效率為92.5%（37/40），對照組為72.5%（29/40）；組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表5 2組髕腱炎患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with patellar tendinopathy[例（%）]

2.6 安全性評價治療過程中，2 組患者均無明顯不良反應發(fā)生，患者的血、尿、大便常規(guī)和肝腎功能等安全性指標也均無異常變化。

3 討論

髕腱炎臨床上又被稱為髕腱末端病、髕韌帶炎，其命名與疼痛的部位及性質息息相關，其本質是由于髕腱韌帶受各種因素影響而引起的一種急慢性的無菌性炎癥反應。從解剖上看，髕腱韌帶是指繼股四頭肌肌腱延長后，連接髕骨與小腿脛骨處的韌帶，是全身最強大的韌帶之一，其主要承擔了小腿的伸直等重要功能，起輔助、緩沖的作用。故髕腱炎常見于跳躍及急停等涉及伸膝裝置爆發(fā)性啟動活動中，因此也常被通俗地命名為“跳躍膝”[14]，并好發(fā)于需要做反復屈伸膝關節(jié)的運動員中，尤其是擅長打籃球和排球的年輕人。其在疾病初期時的臨床表現(xiàn)主要為髕韌帶周圍的局部酸痛或壓痛[15]，當未予系統(tǒng)性治療、病情進一步加重，可出現(xiàn)局部的明顯疼痛，甚至做細微活動時即可出現(xiàn)疼痛，病情進一步發(fā)展到后期多伴有膝關節(jié)的明顯活動受限[16]，嚴重者可對患者的日常生活以及運動員的職業(yè)壽命造成很大的影響，因此，如何有效治療髕腱炎已成為骨科醫(yī)生的研究熱點之一[17]。盡管該病的發(fā)病機制復雜且缺少公認的診療指南，但在治療上可大致分為保守治療和手術治療兩種方法。保守治療方法常以口服非甾體消炎藥、皮質類固醇注射和物理治療為主要治療手段，其他保守治療方法如注射富含血小板的血漿或自體血液、針灸推拿、康復運動等目前也比較常用[7，13，18-20]。髕腱炎治療的目標是減輕疼痛，預防復發(fā)，并恢復運動或損傷前的功能。手術治療方法雖然可直接去除髕腱局部的炎性病灶，但有創(chuàng)傷較大、費用較高以及可能發(fā)生軟組織粘連等術后并發(fā)癥等缺點，因此目前臨床上主要采取保守治療[21]。但由于保守治療往往療程較長，患者的依從性很難得到保障，治療效果存在一定的差異性，以及行韌帶局部激素封閉治療也存在一定的不良反應。因此，如何制訂理想的髕腱炎治療方案，目前尚未達成共識，這也是本研究的重心所在。

體外沖擊波治療（ESWT）是20 世紀80 年代首次出現(xiàn)并應用于臨床治療的物理技術，其治療機制有機械效應、空化效應、痛覺阻滯效應等[22]，主要是通過刺激組織再生和抗纖維化的新型治療方式，改善局部血液循環(huán)及降低局部炎癥反應，在臨床上廣泛應用于治療此類疾病[23]。有研究[24-26]表明，ESWT 可有效、安全地治療各種無菌性炎癥性疾病，包括肌筋膜炎、肌腱炎等。在治療髕腱炎方面，也有研究[6，27]表明，ESWT 治療能取得一定的療效，但也存在部分患者沖擊波治療后疼痛改善不佳等問題。因此，臨床上可聯(lián)合中醫(yī)特色療法，采用2 種或2 種以上的保守治療方法配合使用治療髕腱炎，以相輔相成，提高療效。目前臨床上已經(jīng)有大量的研究表明，沖擊波聯(lián)合其他中醫(yī)特色療法保守治療髕腱炎取得明顯的成效。

髕腱炎在中醫(yī)學中應歸屬于“筋傷”“痹證”等范疇?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！庇纱丝梢姡x腱炎主要由于外傷而致膝部經(jīng)脈拘急痙攣、氣血瘀滯，甚至脾虛骨衰，故中醫(yī)治療應以活血化瘀、溫通經(jīng)絡、理筋散結止痛為主要原則。穴位貼敷是一種中醫(yī)藥特色療法，而本研究所用的院內(nèi)制劑活血化瘀止痛貼，為中山市中醫(yī)院骨科經(jīng)驗貼方，主要由以桃仁、延胡索、丹參、三七、赤芍、川芎等中藥組成，方中藥物以活血化瘀止痛等功效為主，結合現(xiàn)代藥理學研究[28-31]，以上藥味可共同發(fā)揮抗血小板聚集、抑制血栓形成、增加纖溶蛋白活性、改善局部微循環(huán)、抑制炎癥反應等作用，我院臨床上常應用于中醫(yī)“筋傷”“痹證”等疾病的治療，并獲得滿意的療效。

本研究結果表明，活血化瘀止痛貼貼敷療法聯(lián)合ESWT治療髕腱炎療效確切，可有效減輕膝部疼痛程度，促進正常膝關節(jié)屈伸功能的恢復，且無明顯不良反應發(fā)生，具有較高的安全性，可在臨床中進一步推廣應用。但本研究也存在一定不足，如樣本量較少、觀察時間較短、評估指標較少等，研究結果可能存在一定偏倚。故確切的結論有待在今后的研究工作中納入更多的樣本數(shù)量，采用更多的評估指標，并進行后期的隨訪觀察來加以證實。