慢性病軌跡框架下目標管理對腦卒中術后恢復的影響

項琳 程院珍

1江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)，武漢 430030；2江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院支助中心，武漢 430030

腦卒中為臨床神經(jīng)系統(tǒng)常見疾病，是人類疾病3大死亡病因之一，通常指腦血管破裂或阻塞導致大缺血缺氧引起的腦組織損傷，常表現(xiàn)為頭暈頭痛、四肢麻木等癥狀，若不及時給予治療可能還會導致失語、偏癱等嚴重后遺癥發(fā)生，因此，也是影響患者正常生活質(zhì)量的重要疾?。?-2］。就目前我國的醫(yī)療技術而言，絕大部分患者可通過有效的神經(jīng)康復治療，如介入治療術，不僅能有效緩解血腫，還能促進疾病康復，提高活動能力，臨床效果較好且易受到患者青睞［3-4］。但其作為介入手術，術后需長期臥床，易增加深靜脈血栓、皮膚病變、關節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生風險，因此，越來越多的醫(yī)生及學者認為介入術后的康復訓練是提高患者肢體運動功能，改善生活質(zhì)量的重要方法［5-6］。而臨床傳統(tǒng)康復流程常以環(huán)境干預、用藥指導、病情觀察等措施為主，缺乏目標性，加上患者對于疾病的康復信念較低，不利于其健康行為的形成，因此，如何提高介入術后恢復效果已成為研究的重點難題。孫?。?］的研究顯示，慢性病軌跡框架下的目標管理模式用于2型糖尿病患者中，不僅能有效提高患者血糖控制效果，還能促進其生活質(zhì)量改善，是一種根據(jù)患者行為、病情、活力等情況分期干預的連續(xù)性干預模式，其具體效果已在諸多疾病護理中得到了有效證實，但在腦卒中及介入術后的臨床研究及報道較少［8-9］。鑒于此，將152例接受腦卒中介入術治療的患者作為觀察對象，分析慢性病軌跡框架下的目標管理模式在術后恢復中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性選取2021年2月至2022年2月江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院收治的152例接受腦卒中介入術治療患者，其中2021年2月至7月為對照組（76例），2021年8月至2022年2月為觀察組（76例）。對照組男39例、女37例，年齡44～75（57.85±6.33）歲，文化程度：大專及以上32例、中學23例、小學及以下21例。觀察組男40例、女36例，年齡45～76（58.29±7.44）歲，文化程度：大專及以上33例、中學24例、小學及以下19例。（1）診斷標準：①入選患者均符合腦卒中相關診斷標準［10］；②均表現(xiàn)為不同程度頭痛、暈眩、面癱、麻木、意識障礙等。（2）納入標準：①符合腦卒中診斷標準，且經(jīng)頭頸部磁共振血管造影（MRA）［11］檢查可見腦動脈及頸動脈狹窄、閉塞或扭曲；②均接受臨床介入術治療；③患者及其家屬對此次研究均知情同意、自愿參加、可良好配合治療與相關調(diào)查。（3）排除標準：①伴有嚴重精神疾病、溝通障礙以及治療依從性較差者；②心肝腎功能不全；③合并血液系統(tǒng)疾病；④生命體征不穩(wěn)定；⑤中途退出或失訪者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)江漢大學附屬湖北省第三人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過［（2023）倫審科第（11）號］。

2.方法

（1）對照組予以常規(guī)護理干預，具體如下：①給予舒適安靜的病房環(huán)境，保證患者足夠臥床休息時間，同時，嚴密觀察患者血壓、心跳、脈搏等生命體征指標，以防血壓過高；②觀察穿刺部位敷料有無滲血以及周圍皮膚溫度、顏色等，若出現(xiàn)傷口滲血或皮膚異常及時告知醫(yī)師；③臥床期間可適當給予踝泵運動，防止靜脈血栓；④鼓勵患者多飲水，保持大小便通暢；⑤根據(jù)醫(yī)囑按時服藥，并在患者用藥期間實時監(jiān)測有無不良反應出現(xiàn)，以酌情增減劑量。（2）觀察組患者在對照組基礎上實施慢性病軌跡框架下的目標管理模式，具體操作如下：①確定軌跡框架。由3～4名?？谱o士及臨床醫(yī)師組成目標管理小組，干預需掌握有關慢性病軌跡知識及護理技能，經(jīng)護士長考核通過后，共同商議，并根據(jù)術后患者病情、臨床表現(xiàn)對患者現(xiàn)狀進行準確定位，一般可分為穩(wěn)定階段、不穩(wěn)定階段、急性階段、危機階段、逆轉(zhuǎn)階段、下降階段及臨終階段，對于不同階段的患者制定針對性護理目標。②確定可量化目標?；颊叽_認軌跡階段后，與患者及其家屬共同制定護理管理目標，擬定軌跡推測及活動計劃，其中穩(wěn)定階段的患者多半為疾病得到有效控制，能自主維持每日活動，管理目標以保持穩(wěn)定控制及維持日?；顒訛橹?；不穩(wěn)定階段的患者多半為疾病無法控制且易再發(fā)，正常生活也會受到嚴重干擾，其管理目標以使疾病恢復穩(wěn)定為主；急性階段的患者多伴有無法解除的急性癥狀，需長期住院治療，生活受限制，其管理目標以控制急性癥狀、恢復日常生活為主；危機階段的患者常出現(xiàn)危及生命的突發(fā)事件，需進行緊急治療或搶救，其管理目標以消除危險因素為主；逆轉(zhuǎn)階段的患者多為逐步恢復日常生活，但活動受限，并伴有殘疾，其管理目標以保持軌跡，延緩疾病進展為主；下降階段的患者為生理狀態(tài)下降，且日益加重，其日常生活及生活方式受限制，管理目標以適應疾病為主；臨終階段的患者多為病情惡化，且無法恢復正常生活，其管理目標以幫助患者平靜離世為主。③執(zhí)行目標管理。目標確認后，分部門建立目標體系，發(fā)揮各個部門的護理職責，健康宣教方面需加強患者對腦卒中基礎知識的了解，使其認識術后恢復的重要性；飲食方面應叮囑患者多飲水，多吃新鮮的瓜果蔬菜，以低鹽低脂清淡飲食為主，忌重油重鹽重葷腥飲食；心理疏導方面應告知患者家屬給予患者更多的支持與鼓勵，及時安撫負面情緒，使其保持良好心態(tài)，同時，家屬還應做好監(jiān)督工作，負責提醒患者按時用藥、休息、鍛煉等；用藥方面需按醫(yī)囑應用抗感染藥物，并定期復查肝腎功能；生活方面需保證戒煙限酒，實時監(jiān)測血壓并記錄；運動訓練方面需在患者下床且病情穩(wěn)定的條件下，積極參加健身活動，增強其體質(zhì)，使患者保持良好的健康習慣。④目標評價與完善。對于護理效果良好的患者給予表揚與支持，并叮囑其繼續(xù)保持，對于效果不好的患者給予安慰鼓勵，并對護理過程中存在的不足之處共同分析探討，尋找可能導致的原因及因素，并完善管理措施；同時，還可根據(jù)患者及家屬的反饋信息及建議，及時糾正護理錯誤。

3.觀察指標

（1）術后恢復情況：手術結(jié)束后記錄兩組首次肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間及住院時間；（2）神經(jīng)缺損程度：于干預前后由醫(yī)護人員及患者根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）內(nèi)容［12］進行評估，評分范圍為 0～42分，分數(shù)越高其神經(jīng)受損越嚴重；（3）認知功能：分別于干預前后由醫(yī)護人員及患者蒙特利爾認知評估表（MoCA）評價標準［13］進行評估，包括視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲回憶、定向，總分30分，≥26分正常，得分越高其認知功能越好；（4）自我管理能力：于干預前后由醫(yī)護人員及患者按照自我護理能力測定量表（ESCA）具體內(nèi)容［14］進行評估，該量表包括自我責任感、自我護理知識、自我護理概念、自我護理技能4個項目，采用5級評分法，分數(shù)越高代表自我護理能力越強；（5）生活質(zhì)量：分別于干預前、干預后2周、干預后4周由醫(yī)護人員及患者根據(jù)腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）［15］評估，共包含精力、家庭角色、語言、活動、情緒、個性、自理能力、社會角色、思維、上肢功能、視力、工作/勞動12個領域，采用5級評分，總分0～196分，分數(shù)越高生活質(zhì)量越高。

4.統(tǒng)計學分析

利用統(tǒng)計學軟件SPSS 21.0處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.術后恢復情況比較（表1）

表1 兩組腦卒中介入術患者術后恢復情況比較（）

表1 兩組腦卒中介入術患者術后恢復情況比較（）

注：2021年2月至7月收治患者為對照組，予以常規(guī)護理干預；2021年8月至2022年2月收治患者為觀察組，在對照組基礎上實施慢性病軌跡框架下的目標管理模式

住院時間（d）10.25±1.43 12.48±2.52 6.710<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)76 76首次肛門排氣時間（h）26.48±5.44 30.06±4.83 4.290<0.001進食時間（d）1.05±0.37 1.33±0.45 4.190<0.001下床活動時間（d）7.35±2.15 9.26±2.33 5.252<0.001

觀察組術后首次肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

2.神經(jīng)認知功能比較（表2）

表2 兩組腦卒中介入術患者干預前后神經(jīng)認知功能比較（分，）

表2 兩組腦卒中介入術患者干預前后神經(jīng)認知功能比較（分，）

注：2021年2月至7月收治患者為對照組，予以常規(guī)護理干預；2021年8月至2022年2月收治患者為觀察組，在對照組基礎上實施慢性病軌跡框架下的目標管理模式；NIHSS為美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表，MoCA為蒙特利爾認知評估表；與同組干預前相比，aP<0.05

干預后24.30±2.54a 20.16±2.80a 9.547<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)76 76 NIHSS評分干預前20.45±2.84 21.20±2.63 1.689 0.093干預后8.01±1.54a 10.33±1.46a 9.531<0.001 MoCA評分干預前15.34±2.15 15.25±2.30 0.249 0.804

干預前，兩組患者NIHSS評分及MoCA評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）；干預后，觀察組NIHSS評分低于對照組，MoCA評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

3.自我管理能力比較（表3）

表3 兩組腦卒中介入術患者干預前后自我管理能力比較（分，）

表3 兩組腦卒中介入術患者干預前后自我管理能力比較（分，）

注：2021年2月至7月收治患者為對照組，予以常規(guī)護理干預；2021年8月至2022年2月收治患者為觀察組，在對照組基礎上實施慢性病軌跡框架下的目標管理模式；與對照組干預后比較，aP<0.05

自我護理技能31.44±5.15 39.38±5.22a 9.440<0.001 30.91±4.83 36.34±5.11 6.732<0.001組別觀察組例數(shù)76對照組76時間干預前干預后t值P值干預前干預后t值P值自我責任感11.39±2.30 20.05±4.52a 14.886<0.001 10.95±2.41 18.05±3.25 15.298<0.001自我護理知識21.38±5.43 30.33±4.95a 10.619<0.001 20.39±4.88 26.46±3.87 8.497<0.001自我護理概念11.39±2.04 20.01±2.01a 26.240<0.001 11.40±2.15 17.96±1.94 19.748<0.001

干預后，觀察組自我責任感、自我護理知識、自我護理概念、自我護理技能評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

4.生活質(zhì)量比較（表4）

表4 兩組腦卒中介入術患者生活質(zhì)量比較（分，）

表4 兩組腦卒中介入術患者生活質(zhì)量比較（分，）

注：2021年2月至7月收治患者為對照組，予以常規(guī)護理干預；2021年8月至2022年2月收治患者為觀察組，在對照組基礎上實施慢性病軌跡框架下的目標管理模式；與同組治療前相比，aP<0.05

干預后4周125.48±8.46a 114.36±7.94a 8.355<0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)76 76治療前61.15±5.45 60.06±5.61 1.215 0.226干預后2周82.31±5.27a 78.46±4.33a 4.921<0.001

治療前，兩組腦卒中介入術患者生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預后2周、4周，觀察組生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

討 論

腦卒中也稱中風，是由血管疾病導致腦內(nèi)動脈狹窄閉塞或破裂的一種腦血液循環(huán)障礙［16］。目前，臨床將介入治療作為腦卒中治療的有效手段之一，不僅能最大程度減輕腦細胞壞死，保護腦細胞，恢復腦功能，還能改善其腦部缺血情況，促進血管再通，而且其治療效果越早越好［17-18］。但作為介入術式，其本身對患者就帶有一定的損害，加上術后長期臥床靜養(yǎng)，四肢無法活動，極易增加下肢深靜脈血栓、壓瘡、皮膚病等并發(fā)癥出現(xiàn)［19］。因此，需在介入治療后給予有效護理干預，使其臨床治愈率得到明顯提高，促進患者功能恢復，提高其生活質(zhì)量［20］。臨床傳統(tǒng)干預方法注重患者個體，易忽視護理人員之間的團隊協(xié)作，缺乏連續(xù)性和協(xié)同性，加上沒有規(guī)范科學的管理標準，導致術后恢復效果不佳。因此，尋找一種有效的術后管理模式對于腦卒中患者而言顯得尤為重要。

慢性病軌跡框架作為新型規(guī)范管理模式，注重疾病發(fā)展，使患者認識疾病軌跡能通過不同軌跡幫助醫(yī)護人員適應疾病所帶來的問題，為慢性疾病患者塑造一個基礎框架，同時在教育、生活、飲食等方面為患者提供針對性服務，以此來維持生命質(zhì)量的穩(wěn)定［21-22］，該管理模式的干預效果在查夢培等［23］的研究中得到有效證實。目標管理模式是目前臨床新推薦的一種管理模式，最早是由美國管理專家提出，其原理是將總目標轉(zhuǎn)化各階段的目標，建立有效的組織系統(tǒng)，并對每一個階段進行實施管理策略，進而達到對整體進行行為指導的效果［24-25］。莊若等［26］的研究顯示，目標管理下的標準化代謝性疾病管理中心，能提高初診糖尿病患者自我管理能力及血糖控制效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組術后首次肛門排氣時間、進食時間、下床活動時間及住院時間均短于對照組；干預后，觀察組認知功能、自我管理能力及生活質(zhì)量評分均高于對照組。這說明慢性病軌跡框架下的目標管理模式能有效促進腦卒中介入術患者術后恢復，不僅能縮短住院時間，還能改善神經(jīng)認知功能，在提高自我管理能力及生活質(zhì)量也具有積極作用。分析其原因可能是慢性病軌跡框架一方面能為腦卒中的治療、康復、運動等提供一個準確的結(jié)果，另一方面能為醫(yī)護人員評估、制定計劃、實施等提供有效指導，不僅能促進患者了解其疾病發(fā)生發(fā)展的各個階段，并通過各個階段的不同目標及護理措施分別展開完成，患者易接受，還能提高護理工作效率［27-28］，在此基礎上實施目標管理，以確定康復目標為主，精準把握目標正確性，提高其管理效果，并在執(zhí)行目標管理中將目標進行詳細劃分，形成一個切實可行的小目標，通過健康宣教、飲食、用藥、生活等多層管理實施與評估，保證小目標能夠在統(tǒng)一時間和統(tǒng)一階段共同完成目標，能全面提高各個階段的管理水平，讓每個護理人員及患者都有明確的目標，進而加強自我管理能力，提高其責任感，此外還能在目標評價及完善中分析可能出現(xiàn)的問題及原因，通過患者及其家屬的反饋適當調(diào)整護理中的不足，在一定程度上還能避免風險事件發(fā)生［29-30］。

綜上所述，腦卒中介入術后實施慢性病軌跡框架下的目標管理模式，不僅能促進患者術后恢復，縮短住院時間，在改善神經(jīng)認知功能、提高自我管理能力及生活質(zhì)量等方面也具有重要意義，值得推廣。

作者貢獻聲明項琳：研究實施，論文撰寫，數(shù)據(jù)采集，統(tǒng)計學分析；程院珍：研究實施，論文撰寫，研究指導，論文修改，經(jīng)費支持