護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素分析

許楓敏 馮舒爽 魏睿宏 盧俊紅

1汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，汕頭 515000；2汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院CCU，汕頭 515000；3汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，汕頭 515000；4汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院呼吸腫瘤內(nèi)科，汕頭 515000

敘事醫(yī)學(xué)于2001年被Charon［1］教授提出，指擁有敘事能力的醫(yī)生開展能夠供應(yīng)人道且有效診治活動的診療模式，敘事醫(yī)學(xué)運(yùn)動繼而被倡始［2］。醫(yī)護(hù)職員經(jīng)過接收、再現(xiàn)、回應(yīng)患者的經(jīng)歷，將充滿尊重、共情和生機(jī)的診療模式實(shí)現(xiàn)，而敘事護(hù)理在此環(huán)境下也逐漸系統(tǒng)化。敘事護(hù)理是護(hù)理職員通過聆聽和接收患者的故事，發(fā)現(xiàn)看護(hù)重點(diǎn)并進(jìn)行干預(yù)，協(xié)助患者重建生命意義和疾病故事的護(hù)理實(shí)踐［3］。敘事護(hù)理可以有效地將患者的情緒和體驗(yàn)外在化，建立積極的心理應(yīng)對，有利于患者生理健康及心理健康的恢復(fù)，激發(fā)護(hù)理人員的同理心和反應(yīng)能力，在緩解當(dāng)前緊張的護(hù)患局勢的同時，提高患者的護(hù)理服務(wù)滿意度［4-5］。開展敘事護(hù)理，既滿足了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中增強(qiáng)臨床服務(wù)的人文關(guān)懷、建立協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的要求［6］，也滿足了優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念中護(hù)理工作既要滿足于服務(wù)對象的生理需求，更要注重其內(nèi)心感受的要求［7-8］。護(hù)士作為敘事護(hù)理的主要執(zhí)行者，其敘事能力直接影響醫(yī)學(xué)敘事護(hù)理的效果，而護(hù)理實(shí)習(xí)生即將進(jìn)入臨床工作，他們的敘事能力將對護(hù)患關(guān)系和護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生直接影響［9-10］。英美等國家敘事醫(yī)學(xué)教育起步早，注重培養(yǎng)醫(yī)護(hù)工作者的敘事能力，采用敘事醫(yī)學(xué)理論來指引醫(yī)學(xué)院學(xué)生或醫(yī)護(hù)工作者的溝通［11-12］。我國現(xiàn)僅有少量研究對護(hù)理人員的醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及其影響因素進(jìn)行研究，且僅涉及三級醫(yī)院和腫瘤科護(hù)士［9，13-15］，對于護(hù)理實(shí)習(xí)生的研究多為人文關(guān)懷能力或共情能力的調(diào)查，尚未發(fā)現(xiàn)針對護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力的相關(guān)研究［16］。因此，探討護(hù)理實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀及影響因素具有重要的意義，能為護(hù)理管理者制定護(hù)理實(shí)習(xí)生針對性的培訓(xùn)計(jì)劃，以提高護(hù)士的醫(yī)學(xué)敘事能力，適應(yīng)新時代，為護(hù)理人員多元化的臨床護(hù)理需求提供參考。

對象與方法

1.研究對象

借助微信平臺，采用便利抽樣法，以汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、廣州市紅十字會醫(yī)院的2021年護(hù)理實(shí)習(xí)生作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)院的護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生；取得知情許可并志愿參加本調(diào)查。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、事假等緣故無法參加問卷調(diào)查者。（3）剔除標(biāo)準(zhǔn)：問卷填寫時間小于60 s、量表?xiàng)l目均選擇同一選項(xiàng)、問卷基本信息填寫不全或前后信息不匹配。統(tǒng)計(jì)學(xué)變量分析原則顯示，樣本量滿足涉及變量數(shù)的5～10倍［17］。本次研究涉及的醫(yī)學(xué)敘事能力共27個變量，考慮10%的缺失率，擬發(fā)放149份以上的問卷。該研究收集問卷144份，其中125份滿足條件，問卷有效回收率是86.81%。護(hù)理實(shí)習(xí)生一般資料見表1。

表1 125名護(hù)理實(shí)習(xí)生的一般資料

2.方法

（1）自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查問卷，包括性別、年齡、性格、學(xué)歷、實(shí)習(xí)時間、對護(hù)理行業(yè)的認(rèn)可程度、是否修過《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》學(xué)科、是否修過《護(hù)理倫理學(xué)》學(xué)科、是否修過《護(hù)士人文修養(yǎng)》學(xué)科、對醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度、對朋友的關(guān)懷程度等11個項(xiàng)目。（2）醫(yī)學(xué)敘事能力量表 由馬婉貞［18］建制并用于評價醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)敘事能力的量表，包含關(guān)注傾聽、理解回應(yīng)、反思再現(xiàn)3個維度，27個條目。第4、11條目為反向計(jì)分，其余的以Likert 7級評分法，從“完全不符合”至“完全符合”各自賦值1～7分，該量表得分為27～189分，得分越多則標(biāo)志醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)學(xué)敘事能力越強(qiáng)。得分＜145分為較弱，145～163分為中等，＞163分為較強(qiáng)。量表的Cronbach's α系數(shù)是0.95，各維度Cronbach's α系數(shù)是0.835～0.912，效度是0.96。（3）調(diào)查方法：采取便利抽樣方法，通過問卷星調(diào)查。問卷均由研究者根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行發(fā)放與收集，確保問卷質(zhì)量。研究者在問卷開頭進(jìn)行研究目的、意義及問卷用途的解釋和相關(guān)名詞解釋。調(diào)查者根據(jù)知情許可和志愿參加原則選擇是否進(jìn)入調(diào)查，并可在調(diào)查過程隨時中斷調(diào)查。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述，采用χ2檢驗(yàn)；滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）描述，單因素分析使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、方差分析；多因素分析采用多重線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力得分

護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力得分情況見表2，不同特質(zhì)的護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力的單因素分析見表3。

表2 125名護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力得分（分，）

表2 125名護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力得分（分，）

注：a為總分下各條目均分

條目均分5.27±0.75 5.15±0.83 5.21±0.78 5.20±0.71a項(xiàng)目關(guān)注傾聽理解回應(yīng)反思再現(xiàn)總分得分47.46±6.71 61.78±9.95 31.27±4.66 140.50±19.19

表3 125名不同特質(zhì)的護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較（分，）

表3 125名不同特質(zhì)的護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力得分比較（分，）

項(xiàng)目性別男女年齡16～20歲＞20～25歲性格外向型內(nèi)向型學(xué)歷中專大專本科實(shí)習(xí)年限0～3個月＞3～6個月＞6～9個月＞9～12個月＞12個月對護(hù)理行業(yè)的認(rèn)可程度非常不認(rèn)可不認(rèn)可一般認(rèn)可非常認(rèn)可是否修過《護(hù)理學(xué)導(dǎo)論》是否是否修過《護(hù)理倫理學(xué)》是 否是否修過《護(hù)士人文修養(yǎng)》是 否對醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度從未接觸不太熟悉熟悉較為熟悉非常熟悉對朋友的關(guān)懷程度一般關(guān)懷比較關(guān)懷非常關(guān)懷總分 統(tǒng)計(jì)值t=0.092 P值0.539 142.50±8.053 140.37±19.733 t=1.2970.197 142.74±20.168 138.30±18.063 t=0.7140.476 141.70±19.717 139.25±18.698 F=2.9490.056 142.49±20.659 149.83±15.093 136.69±17.770 F=0.9160.457 154.00 143.40±13.463 136.07±20.925 142.39±19.169 139.00 F=3.0520.020 119.33±18.009 125.33±22.196 136.74±14.571 143.69±20.134 145.50±17.454 t=0.4330.620 139.98±17.318 142.95±26.641 t=2.6800.213 139.25±17.517 146.71±25.574 t=1.3220.286 138.97±16.938 143.04±22.399 F=5.3500.001 128.33±15.108 133.74±17.745 143.98±18.955 149.14±17.466 163.33±12.662 F=7.4050.001 128.79±16.168 140.27±18.965 150.16±17.363

2.護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力的多因素分析

以護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析。分析結(jié)果表明，對護(hù)理行業(yè)的認(rèn)可程度（賦值：非常不認(rèn)可=1，不認(rèn)可=2，一般=3，認(rèn)可=4，非常認(rèn)可=5）、對醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度（賦值：從未接觸=1，不太熟悉=2，熟悉=3，較為熟悉=4，非常熟悉=5）和對朋友的關(guān)懷程度（賦值：一般關(guān)懷=1，比較關(guān)懷=2，非常關(guān)懷=3）是影響護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力的影響因素，見表4。

表4 125名護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素的多因素分析

討 論

1.護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力現(xiàn)狀分析

本次現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)理實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)敘事能力總分為（140.50±19.19）分，處于較弱水平，明顯低于田麗等［9］的調(diào)查結(jié)果［（154.20±17.07）分］，這可能與研究人群不同相關(guān)。人文關(guān)懷在優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念的指導(dǎo)下備受關(guān)注［19］，目前，三級醫(yī)院護(hù)士大多參加過人文關(guān)懷相關(guān)培訓(xùn)或講座，然而護(hù)理實(shí)習(xí)生的敘事教育尚未系統(tǒng)化，部分中專職業(yè)學(xué)校甚至沒有開展人文課程，造成護(hù)理實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)敘事能力較三級醫(yī)院護(hù)士低。本量表的3個維度中，關(guān)注傾聽維度中各條目均分最高，其代表護(hù)理實(shí)習(xí)生關(guān)注患者敘事需求以及敘事過程中語言和非語言行為變化，進(jìn)行耐心聆聽并引導(dǎo)其有效表達(dá)的能力相對較強(qiáng)；反思再現(xiàn)維度的條目均分次之，該維度包含對患者故事進(jìn)行客觀、全面描述，并反思自身在敘事護(hù)理過程的優(yōu)勢和不足；理解回應(yīng)維度的條目均分最低，說明護(hù)理實(shí)習(xí)生相對難以站在患者角度全面理解問題以及問題背后的含義，并通過挖掘患者身邊資源幫助其走出困境。與鄭啟秘等［20］對三級醫(yī)院護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的調(diào)查結(jié)果不同。分析其原因：一是護(hù)理實(shí)習(xí)生與護(hù)士對臨床工作的職責(zé)不同，護(hù)生在臨床工作中可能更有時間和精力去觀察患者情緒的變化、發(fā)現(xiàn)其表達(dá)需求并聆聽患者的心聲；二是護(hù)生年紀(jì)尚淺、生活經(jīng)歷遠(yuǎn)不足臨床護(hù)士，在理解、回應(yīng)患者生活、疾病故事時難以設(shè)身處地，感同身受，也缺少挖掘患者周邊資源的能力和經(jīng)驗(yàn)；三是我國護(hù)理教育偏重理論常識與操作技術(shù)的培養(yǎng)，缺少人文關(guān)懷相關(guān)學(xué)科的開展［21-22］，護(hù)生大多未受到敘事護(hù)理的教育，面對患者的故事只能做到耐心傾聽，缺乏運(yùn)用言語和非言語行為實(shí)施進(jìn)一步護(hù)理的能力，導(dǎo)致其醫(yī)學(xué)敘事能力較弱。

2.護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力影響因素分析

2.1.對護(hù)理行業(yè)的認(rèn)可程度 本調(diào)查顯示，對護(hù)理行業(yè)認(rèn)可度正向影響護(hù)理實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)敘事能力。有研究表明，對護(hù)理工作滿意度高的護(hù)士在完成本職工作后更有本職外行為的出現(xiàn)，反之，對工作滿意度低下的護(hù)士往往會有工作退行行為［23-24］。分析本研究結(jié)果，對行業(yè)認(rèn)可程度高的護(hù)理實(shí)習(xí)生對護(hù)理工作的熱情與期待更高，他們更愿意付出自己時間與精力，并在此過程中獲得成就，增強(qiáng)職業(yè)認(rèn)同感，產(chǎn)生良性循環(huán)，進(jìn)而逐漸提升醫(yī)學(xué)敘事水平。

2.2.對醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度 本調(diào)查顯示，對醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度越高，護(hù)理實(shí)習(xí)生的醫(yī)學(xué)敘事能力得分越高，與既往研究結(jié)果大致相同［20］。護(hù)理實(shí)習(xí)生對醫(yī)學(xué)敘事能力的了解大多通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)或接受相應(yīng)敘事護(hù)理教育和培訓(xùn)，這是提高護(hù)理人員醫(yī)學(xué)敘事能力的途徑［25］。根據(jù)知-信-行理論，對醫(yī)學(xué)敘事能力越熟悉，知識掌握越牢固，且對開展敘事護(hù)理的積極性越高，越能將敘事護(hù)理融合于臨床工作中，其醫(yī)學(xué)敘事能力越高［26］。

2.3.對朋友的關(guān)懷程度 本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對朋友關(guān)懷程度越高，護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力水平越高，這與鞏瑩［27］研究中，常照顧、關(guān)懷他人的護(hù)生往往人文關(guān)懷能力更強(qiáng)的結(jié)果相似。對朋友關(guān)懷程度高的護(hù)理實(shí)習(xí)生，與人交往及建立人際關(guān)系的能力在日常生活中得到不斷提升，關(guān)愛他人的能力得到鍛煉，更能關(guān)注周圍人的情緒并及時進(jìn)行回應(yīng)。石帆和肖麗娜［28］也指出，周圍生活環(huán)境較為融洽的護(hù)理實(shí)習(xí)生，他們生活狀態(tài)良好，更能感受到周圍人的關(guān)懷并愿意把關(guān)愛傳遞給患者，從而促進(jìn)了醫(yī)學(xué)敘事能力的發(fā)展。

3.對臨床實(shí)踐的啟示

護(hù)理實(shí)習(xí)生敘事能力將對護(hù)患關(guān)系和護(hù)理質(zhì)量產(chǎn)生直接影響，因此，提高護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力是醫(yī)院人才培養(yǎng)的當(dāng)務(wù)之急。醫(yī)院應(yīng)采取多元化的培養(yǎng)方案進(jìn)行護(hù)理實(shí)習(xí)生的敘事能力培養(yǎng)。如：（1）醫(yī)院實(shí)行科學(xué)管理制度，調(diào)動護(hù)理實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)積極性，并鼓勵帶教老師舉行經(jīng)驗(yàn)分享會，強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作的重要性，正確樹立實(shí)習(xí)生對護(hù)理行業(yè)的認(rèn)知，以提高實(shí)習(xí)生的職業(yè)認(rèn)同感［29］。（2）加強(qiáng)護(hù)理實(shí)習(xí)生敘事能力的培養(yǎng)，可邀請學(xué)者進(jìn)行授課或培訓(xùn)，傳授理論知識的同時可采用案例討論、情景模擬等方式加強(qiáng)護(hù)理實(shí)習(xí)生對理論知識的運(yùn)用能力。（3）醫(yī)院及科室應(yīng)關(guān)注護(hù)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)以及心理狀態(tài)，多與護(hù)生進(jìn)行交流互動，使護(hù)理實(shí)習(xí)生感受到來自周圍環(huán)境的關(guān)懷和溫暖，更愿意將關(guān)懷傳遞給患者［30］，促進(jìn)敘事護(hù)理能力的提升。

小 結(jié)

該調(diào)研結(jié)果呈現(xiàn)，護(hù)理實(shí)習(xí)生醫(yī)學(xué)敘事能力位于較低水平，受到對護(hù)理行業(yè)的認(rèn)可程度、對醫(yī)學(xué)敘事能力的熟悉程度以及對朋友的關(guān)懷程度因素的影響，應(yīng)培養(yǎng)護(hù)理實(shí)習(xí)生的職業(yè)認(rèn)同感并重視敘事護(hù)理的學(xué)校教育，關(guān)注護(hù)理實(shí)習(xí)生的生活狀態(tài)，幫助其獲得社會支持以提升敘事能力。

由于時間與人力財(cái)力的限制，該研究使用便利抽樣方法對幾家三甲醫(yī)院的護(hù)理實(shí)習(xí)生發(fā)放問卷，可能存在樣本代表性不足的問題；被調(diào)查者可能受到調(diào)查周圍環(huán)境影響而故意選擇接近于社會期許的答案導(dǎo)致總分偏高。今后的研究可擴(kuò)大到護(hù)理學(xué)生群體并增加調(diào)查樣本量，進(jìn)行更深入的影響因素分析，為護(hù)理教育者構(gòu)建良好的護(hù)生培養(yǎng)方案提供依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)聲明許楓敏：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，試施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計(jì)分析；馮舒爽：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；魏睿宏、盧俊紅：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)