泌尿外科手術(shù)患者應(yīng)用快速康復(fù)理念聯(lián)合心理護(hù)理的干預(yù)效果

張歡 李亞麗 黃玉琪

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科疼痛科，洛陽 471000

泌尿系統(tǒng)疾病是臨床常見病，腹腔鏡手術(shù)是臨床治療泌尿系統(tǒng)疾病的主要方式，具有切口小、出血少等優(yōu)點(diǎn)，有利于術(shù)后康復(fù)［1-3］。但由于患者對(duì)疾病及手術(shù)缺乏正確、全面的認(rèn)知，在治療過程中容易產(chǎn)生恐懼、焦慮心理，而消極心理會(huì)加重生理、心理應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)劇烈疼痛感，亦可引發(fā)切口感染等并發(fā)癥，影響康復(fù)效果［4-5］。常規(guī)護(hù)理側(cè)重于患者生命體征監(jiān)測(cè)，術(shù)后恢復(fù)較慢，無法滿足患者需求。因此，探究更加有效的護(hù)理模式是臨床研究的熱點(diǎn)?？焖倏祻?fù)理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）由丹麥Kehlet醫(yī)生提出，強(qiáng)調(diào)以整體護(hù)理為導(dǎo)向、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，通過優(yōu)化術(shù)前宣教、術(shù)中管理減輕患者手術(shù)應(yīng)激，再結(jié)合術(shù)后康復(fù)護(hù)理減少術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)［6-7］。為促進(jìn)患者全面身心康復(fù)，本研究將ERAS聯(lián)合心理護(hù)理引入泌尿外科手術(shù)患者的護(hù)理中，報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2019年5月至2022年4月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受泌尿外科手術(shù)的患者400例進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以隨機(jī)信封法將其分為兩組，各200例。對(duì)照組男129例、女71例，年齡28～59（44.26±5.34）歲；手術(shù)類型：腎切除術(shù)53例，尿路功能重建術(shù)36例，腎上腺切除術(shù)68例，腎囊腫去頂術(shù)43例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)135例，Ⅱ級(jí)65例。觀察組男125例、女75例，年齡25～59（43.89±5.06）歲；手術(shù)類型：腎切除術(shù)50例，尿路功能重建術(shù)39例，腎上腺切除術(shù)64例，腎囊腫去頂術(shù)47例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)139例，Ⅱ級(jí)61例。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜60歲；具有明確手術(shù)指征；患者生命體征穩(wěn)定；ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；均接受腹腔鏡手術(shù)治療；精神狀態(tài)正常；無認(rèn)知功能障礙；患者對(duì)本研究知情，簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：存在腹部、腰部手術(shù)史；合并惡性腫瘤；合并代謝性疾病，如甲亢、甲減等；伴有肝、心、腎功能障礙；合并重度貧血、營(yíng)養(yǎng)不良；合并急慢性感染性疾病。本研究經(jīng)河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

2.方法

兩組均接受腹腔鏡手術(shù)治療。

2.1.對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前準(zhǔn)備：口頭向患者介紹手術(shù)方式、飲食注意事項(xiàng)（術(shù)前8 h禁食、4 h禁水）、手術(shù)注意事項(xiàng)等，開展常規(guī)檢查，進(jìn)行備皮、留置導(dǎo)尿管、腸道準(zhǔn)備等工作；（2）術(shù)中護(hù)理：維持手術(shù)室溫度為23℃，濕度約為50%，監(jiān)測(cè)患者生命體征；（3）術(shù)后護(hù)理：常規(guī)進(jìn)行體液補(bǔ)充、抗炎、維持水電解質(zhì)平衡等，患者胃腸功能恢復(fù)后，給予患者飲食指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。

2.2.觀察組 在上述基礎(chǔ)上實(shí)施ERAS聯(lián)合心理護(hù)理。

2.2.1.術(shù)前護(hù)理 （1）入院宣教：向患者發(fā)放ERAS宣教手冊(cè)，通過面對(duì)面交流、觀看PPT等方式，告知患者腹腔鏡手術(shù)操作方法、飲食方案、醫(yī)生資質(zhì)等，結(jié)合動(dòng)畫視頻指導(dǎo)患者進(jìn)行排尿功能鍛煉。（2）心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀態(tài)，做好患者及家屬的心理建設(shè)，通過有效的護(hù)患溝通緩解患者恐懼心理；組建泌尿外科手術(shù)患者微信交流群，鼓勵(lì)手術(shù)成功且恢復(fù)良好的患者分享成功案例經(jīng)驗(yàn)，以增強(qiáng)即將手術(shù)患者手術(shù)及康復(fù)自信。（3）中醫(yī)護(hù)理：術(shù)前指導(dǎo)患者練習(xí)“六字訣”，以“呵、噓、呬、呼”疏通肺經(jīng)、肝經(jīng)，調(diào)理脾胃；對(duì)于焦慮、夜不能寐者，指導(dǎo)患者家屬幫助患者推拿風(fēng)池、太陽、百會(huì)等穴，15 min/次，3次/d，以通經(jīng)活絡(luò)、安神定志。（4）術(shù)前準(zhǔn)備：提倡術(shù)前6 h禁食、2 h禁水，麻醉前2 h給予200 ml口服葡萄糖溶液；不行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備；術(shù)前30 min預(yù)防性給予注射糖皮質(zhì)激素（如125 mg甲潑尼龍）。

2.2.2.術(shù)中護(hù)理 （1）體溫控制：控制手術(shù)室溫濕度基礎(chǔ)上，使用“T型被”加強(qiáng)患者覆蓋，減少暴露區(qū)域，使用保溫毯、37℃腹腔沖洗液、輸注液等進(jìn)行體溫控制。（2）體液管理：密切觀察患者生命體征變化，嚴(yán)格遵循術(shù)前液體缺失量+生理需要量+失血失液量+麻醉后液體再分布量進(jìn)行液體補(bǔ)充。

2.2.3.術(shù)后護(hù)理 （1）疼痛護(hù)理。術(shù)前15 min，以非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)藥物進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，持續(xù)使用棉被保溫、液體加熱等維持患者正常體溫；定期進(jìn)行疼痛評(píng)估，采用講故事、播放音樂等手段，吸引患者注意力，減輕患者主觀疼痛；采用耳穴埋籽法進(jìn)行鎮(zhèn)痛，選取交感、神門、子宮等穴，疼痛時(shí)進(jìn)行按壓；對(duì)于非藥物手段鎮(zhèn)痛效果不佳者，適時(shí)給予鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛護(hù)理。（2）飲食護(hù)理。術(shù)后2 h給予補(bǔ)充能量飲料，無不適時(shí)恢復(fù)流質(zhì)飲食，24 h恢復(fù)正常飲食結(jié)構(gòu)，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)辨證給予患者飲食指導(dǎo)，如汗多乏力者，推薦黨參（黃芪）瘦肉粥補(bǔ)益氣血；脾胃虛弱者，推薦薏苡仁、山藥等健脾養(yǎng)胃之物；氣虛血瘀者，推薦田七、木耳等以補(bǔ)氣活血。（3）術(shù)后管理。①返回病房后，指導(dǎo)家屬取雙側(cè)足三里穴進(jìn)行按摩，10 min/次，3次/d，以促進(jìn)患者排氣；②指導(dǎo)患者進(jìn)行早期活動(dòng)，術(shù)后2 h，在護(hù)理人員協(xié)助下進(jìn)行床上翻身、屈曲四肢等被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后6 h，鼓勵(lì)患者進(jìn)行床邊活動(dòng)，如站立、行走等；③觀察患者尿液顏色，切除組織＜30 g，術(shù)后24 h適時(shí)拔除導(dǎo)尿管，切除組織≥30 g，可適當(dāng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間；④引流液持續(xù)48 h性質(zhì)正常且引流量＜50 ml，拔除引流管。（4）并發(fā)癥預(yù)防。①腹脹：取吳茱萸、萊菔子、木香、小茴香各50 g，厚樸、青皮各20 g，粉碎后，裝入布袋，加熱3 min，敷于臍腹部，20 min/次，2次/d；②下肢深靜脈血栓（DVT）：選取血海、三陰交、陽陵泉、足三里，采用推拿、揉捏、拍打等方式進(jìn)行循經(jīng)按摩，同時(shí)指導(dǎo)患者練習(xí)踝泵運(yùn)動(dòng)操，以預(yù)防DVT形成；③切口感染：術(shù)后預(yù)防性使用頭孢類藥物進(jìn)行抗感染預(yù)防，并嚴(yán)密觀察患者傷口愈合情況及體溫監(jiān)測(cè)，叮囑患者創(chuàng)口避免碰水；④惡心嘔吐：預(yù)防性使用地塞米松等止吐藥，同時(shí)以咀嚼口香糖方式促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。

3.研究工具

（1）比較兩組術(shù)后1 h、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d疼痛程度，采用視覺模擬評(píng)分法［8］（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)估，根據(jù)患者主觀疼痛程度在線段上標(biāo)示，分別以0分、10分表示無痛、劇烈疼痛，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越強(qiáng)烈。（2）比較兩組干預(yù)前、術(shù)后5 d自我效能，以自我效能感量表（General Self-Efficacyscale，GSES）［9］評(píng)估，共包含 10 個(gè)問題，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分10～40分，分?jǐn)?shù)與自我效能感呈正相關(guān)。（3）比較兩組干預(yù)前、術(shù)后5 d生活質(zhì)量，采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74（Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）［10］評(píng)價(jià)，該量表共 4個(gè)維度，74個(gè)條目，包括心理功能（20項(xiàng)）、軀體功能（20項(xiàng)）、物質(zhì)生活（10項(xiàng)）、社會(huì)功能（20項(xiàng)）及總體質(zhì)量因子（4項(xiàng)），滿分100分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。（4）比較兩組術(shù)后首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間。（5）觀察比較兩組術(shù)后DVT、切口感染、腹脹、惡心嘔吐發(fā)生率。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.疼痛程度

術(shù)后1 h，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 d、3 d、5 d，兩組VAS評(píng)分均呈逐漸下降趨勢(shì)，且觀察組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組行泌尿外科手術(shù)患者VAS評(píng)分比較（分，）

表1 兩組行泌尿外科手術(shù)患者VAS評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)理念聯(lián)合心理護(hù)理；VAS為視覺模擬評(píng)分法

術(shù)后5 d 1.64±0.35 2.26±0.38 16.97＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)200 200術(shù)后1 h 1.53±0.32 1.57±0.29 1.31 0.191術(shù)后1 d 4.84±0.58 5.46±0.64 10.15＜0.001術(shù)后3 d 3.95±0.49 4.73±0.53 15.28＜0.001

2.自我效能、生活質(zhì)量

干預(yù)前，兩組GSES、GQOL-74評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后5 d，兩組GSES、GQOL-74評(píng)分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組行泌尿外科手術(shù)患者自我效能、生活質(zhì)量比較（分，）

表2 兩組行泌尿外科手術(shù)患者自我效能、生活質(zhì)量比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)理念聯(lián)合心理護(hù)理；GSES為自我效能感量表，GQOL-74為生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷-74

GSES GQOL-74術(shù)后5 d 89.65±4.36 82.44±4.52 16.24＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)200 200干預(yù)前22.84±2.86 23.25±3.04 1.39 0.166術(shù)后5 d 34.16±2.58 29.16±2.74 18.79＜0.001干預(yù)前68.23±4.08 67.72±4.26 1.22 0.222

3.術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

觀察組首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組行泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組行泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較（）

注：對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施快速康復(fù)理念聯(lián)合心理護(hù)理

住院時(shí)間（d）6.38±0.59 7.54±0.84 15.98＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)200 200首次排氣時(shí)間（h）16.35±3.24 22.54±4.36 16.12＜0.001腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）15.02±2.37 20.76±3.15 20.59＜0.001首次進(jìn)食時(shí)間（h）6.68±1.28 12.46±2.49 29.20＜0.001

4.并發(fā)癥發(fā)生率

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對(duì)照組為9.00%，兩組比較，觀察組低于對(duì)照組（χ2=4.11，P＜0.05）。見表4。

表4 兩組行泌尿外科手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

討 論

1.ERAS理念聯(lián)合心理護(hù)理可提高患者自我效能，減輕術(shù)后疼痛

泌尿外科手術(shù)對(duì)于患者而言是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激源，加之多數(shù)患者缺乏疾病及手術(shù)正確認(rèn)知，導(dǎo)致患者普遍存在不同程度的煩躁、恐懼等負(fù)性情緒，影響患者治療信心［11］。王娟莉等［12］研究表明，高強(qiáng)度的自我效能感是患者獲得良好預(yù)后的必要條件，且患者自我效能感與不良情緒呈負(fù)相關(guān)。ERAS理念較常規(guī)護(hù)理更為重視患者的術(shù)前護(hù)理，本研究通過術(shù)前宣教，能增加患者對(duì)疾病及手術(shù)的認(rèn)知程度，減弱患者疾病不確定感，緩解患者心理壓力；同時(shí)，與患者加強(qiáng)溝通交流，護(hù)理人員可動(dòng)態(tài)掌握患者心理變化，在此基礎(chǔ)上給予患者心理護(hù)理，有助于幫助患者調(diào)整心態(tài)，減輕心理應(yīng)激；分享手術(shù)成功案例能給予患者積極心理暗示，幫助其建立治療自信，提高患者自我效能感［13-14］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后5 d觀察組自我效能感高于對(duì)照組，與Ifrach 等［15］研究結(jié)論相似。疼痛是外科手術(shù)后常見的一種復(fù)雜性生理反應(yīng)，與手術(shù)操作、炎癥反應(yīng)等均有關(guān)［16-18］。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 d、3 d、5d，觀察組疼痛程度較對(duì)照組明顯降低。分析認(rèn)為，ERAS理念貫徹超前護(hù)理思想，術(shù)前給予患者非甾體抗炎藥進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，能防止痛覺過敏，減輕患者術(shù)后疼痛；術(shù)后采用耳穴埋籽、經(jīng)穴按摩等手段，能活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛；另外，通過播放音樂、講故事等方式給予患者心理調(diào)節(jié)，也有助于緩解患者主觀疼痛感［19-21］。

2.ERAS理念聯(lián)合心理護(hù)理可降低術(shù)后并發(fā)癥，加速術(shù)后康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量

ERAS理念在外科手術(shù)患者康復(fù)中具有舉足輕重的地位，多位學(xué)者已證實(shí)，ERAS護(hù)理模式能降低泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有利于術(shù)后恢復(fù)，與本研究結(jié)論一致［22-23］。常規(guī)護(hù)理觀念認(rèn)為，術(shù)前8 h禁食、4 h禁水可降低術(shù)中誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而麻醉學(xué)相關(guān)研究顯示，將術(shù)前禁食、禁水縮短至6 h、2 h，不僅不會(huì)提高術(shù)中誤吸發(fā)生率，還可降低因饑餓、口渴而誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，可有效預(yù)防術(shù)后胰島素抵抗現(xiàn)象［24］。術(shù)前機(jī)械性灌腸可導(dǎo)致患者水、電解質(zhì)紊亂及腸道菌群失調(diào)，增加患者手術(shù)生理性應(yīng)激，而基于ERAS理念的護(hù)理模式打破常規(guī)，術(shù)前不給予患者腸道準(zhǔn)備，反而有利于患者胃腸功能恢復(fù)［25］。低體溫可影響患者凝血功能及免疫功能，會(huì)增加患者術(shù)后感染及出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究嚴(yán)格按照液體損耗進(jìn)行個(gè)體化液體補(bǔ)充及體溫控制，不僅能預(yù)防低體溫，還可避免組織器官損傷，利于術(shù)后康復(fù)［26］。此外，ERAS理念主張術(shù)后早期進(jìn)食、早期拔管、早期活動(dòng)，術(shù)后留置導(dǎo)尿、引流管等妨礙患者活動(dòng)，長(zhǎng)時(shí)間臥床會(huì)影響肢體血液循環(huán)，增加DVT形成風(fēng)險(xiǎn)，而早期拔管有利于患者盡早下床活動(dòng)，能防止肌肉萎縮，減少感染及DVT等并發(fā)癥，早期進(jìn)食能為患者提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，有助于患者胃腸功能恢復(fù)，提高患者免疫功能，促進(jìn)患者康復(fù)［27-28］。中藥熱敷、穴位按摩等具有溫里散寒、降逆止嘔、疏通經(jīng)絡(luò)之功效，能預(yù)防患者發(fā)生腹脹、惡心嘔吐等風(fēng)險(xiǎn)［29-30］。同時(shí)，重視患者心理護(hù)理，給予患者人文關(guān)懷，可緩解患者負(fù)性心理，有效增強(qiáng)患者主觀能動(dòng)性，有利于患者疾病轉(zhuǎn)歸，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量［31］。

綜上所述，ERAS理念聯(lián)合心理護(hù)理可減輕泌尿外科手術(shù)患者術(shù)后疼痛，提高自我效能，有利于加速術(shù)后康復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。