兒童腎穿刺35例臨床及病理分析

嚴(yán)然 郭春娜

開封市兒童醫(yī)院病理科，開封 475000

腎小球疾病是兒童時期常見病和多發(fā)病，雖然部分患兒可實(shí)現(xiàn)治愈，但部分患兒可能會因年齡增長導(dǎo)致病情反復(fù)、遷延，甚至發(fā)展為嚴(yán)重腎功能不全、腎功能衰竭等［1］。腎小球疾病包括原發(fā)性、繼發(fā)性和遺傳性疾病，其中原發(fā)性發(fā)生率較高［2］。近年研究發(fā)現(xiàn)，兒童腎臟疾病發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅著患兒生命安全［3-4］。腎小球疾病臨床表現(xiàn)復(fù)雜、疾病輕重不一、病程較長，部分疾病臨床表現(xiàn)也相似，給臨床診斷帶來一定的難度［5］。目前，經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是獲得腎臟病理的有效方法，也是了解腎臟病變性質(zhì)的主要方法［6］。為此，筆者收集開封市兒童醫(yī)院35例腎穿刺活檢患兒，并對其臨床及病理資料進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.研究對象

選取開封市兒童醫(yī)院2019年11月至2022年6月收治的35例經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)的腎小球疾病患兒作為研究對象，其中男 24例（68.57%），女 11例（31.43%）；年齡 1～18（8.25±3.30）歲；嬰幼兒期（＜3歲）2例（5.71%），學(xué)齡前期（3～＜7歲）4例（11.43%），學(xué)齡期（7～＜13歲）19例（54.29%），青春期（13～18歲）10例（28.57%）。納入：均無禁忌證，且符合腎穿刺指征；為首次進(jìn)行腎活檢；均伴有不同程度腎臟損傷、不伴或伴有腎小球?yàn)V過率降低≥3個月；既往無家族腎臟病史；患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意。排除：病理診斷不明、腎活檢光鏡下腎小球＜5個；慢性腎功能衰竭；心功能衰竭；過度肥胖（體質(zhì)量指數(shù)＞30 kg/m2）；嚴(yán)重貧血。

2.腎穿刺

2.1.準(zhǔn)備工作 患兒術(shù)前均進(jìn)行談話、溝通，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書；術(shù)前給予床上大小便、呼吸訓(xùn)練練習(xí)。術(shù)前3 d停用抗凝藥物，并檢測凝血功能、肝腎功能、尿常規(guī)、腎臟彩超等，評估腎臟受累情況。

2.2.穿刺方法 患兒取俯臥位，暴露穿刺部位，并進(jìn)行常規(guī)麻醉。經(jīng)HITACHI Avius彩色超聲診斷儀（日立公司）進(jìn)行探測定位，選擇右腎下側(cè)背部作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒后，采用穿刺活檢針沿引導(dǎo)線刺入皮下、肌肉、腎包膜，腎穿刺針尖到腎實(shí)質(zhì)2 cm處，立即按下活檢槍扳機(jī)獲取腎組織，取患兒腎組織樣本。術(shù)后給予常規(guī)止血，并采用抗菌藥物治療，術(shù)后建議患兒絕對臥床24 h，術(shù)后3 d內(nèi)不下床，實(shí)時監(jiān)測血壓、心率等。

2.3.病理檢查 光鏡檢查：使用10%甲醛固定腎活檢組織，石蠟包埋切片，并用蘇木精-伊紅染色、過碘酸六胺銀染色等處理。免疫熒光：采用切片3 μm直接行免疫熒光染色，分別觀察免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fib，可疑乙肝相關(guān)性腎炎可觀察乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎e抗原、乙型肝炎核心抗原。電鏡檢查：經(jīng)光鏡、免疫熒光檢測存在特殊成分造成的腎臟損傷，腎穿刺標(biāo)本需經(jīng)冷戊二醛固定后用電鏡檢查。

3.組織學(xué)分型

參照《腎活檢病理診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》［7］，并結(jié)合臨床癥狀、病史及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等，將腎小球疾病分為原發(fā)性腎小球疾?。ㄏ的ぴ錾阅I小球腎炎、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、微小病變性腎小球腎炎、IgM腎病、IgA腎病等）和繼發(fā)性腎小球疾?。ɡ钳徯阅I炎、紫癜性腎炎、乙肝病毒相關(guān)性腎病等）。

4.接受度調(diào)查

參考文獻(xiàn)［8］，并結(jié)合專家意見設(shè)計調(diào)查問卷，確認(rèn)最終調(diào)查內(nèi)容，包括調(diào)查告知、調(diào)查方法、知情同意、患兒一般資料、父母職業(yè)、家庭月收入等，并調(diào)查患兒對經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)了解情況、滿意度等。主要由2名資深護(hù)士、2名兒科護(hù)士開展，并向患兒監(jiān)護(hù)人講解本次調(diào)查的目的和意義，獲得監(jiān)護(hù)人同意，可進(jìn)行問卷調(diào)查。

結(jié) 果

1.一般情況及活檢結(jié)果

所有患者均穿刺成功，無穿刺失敗出現(xiàn)，成功率為100%。光鏡下觀察可見腎小球均維持在10個左右，標(biāo)準(zhǔn)合格率99.60%，每個患兒腎穿刺均進(jìn)行3次左右，腎穿刺后所有患兒均觀察鏡下血尿情況，1例患者肉眼可觀察到血尿出現(xiàn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

2.腎穿刺病理分析

原發(fā)性腎小球疾病27例（77.14%），其中IgA腎病占比較多（31.43%），其次為膜性腎?。?7.14%）；繼發(fā)性腎小球疾病8例（22.86%），尤以狼瘡性腎炎占比較多（14.29%），本研究中未發(fā)現(xiàn)遺傳性腎小球疾病。見表1。

表1 35例腎小球疾病患兒腎穿刺病因病理分析

3.年齡、性別與腎臟病理關(guān)系

35例患兒原發(fā)性腎小球疾病男性19例（70.37%），女性8例（29.63%），男女比為2.38∶1.00；繼發(fā)性腎小球疾病男性5例（62.50%），女性3例（37.50%），男女比為1.67∶1.00；原發(fā)性腎小球疾病有17例發(fā)生在學(xué)齡期（62.96%），其次為青春期6例（22.22%），繼發(fā)性腎小球疾病有4例發(fā)生在青春期（50.00%）。

4.患兒對腎穿刺活檢技術(shù)接受度調(diào)查

本研究共發(fā)出35份調(diào)查問卷，回收率為100%。患兒及監(jiān)護(hù)人對腎穿刺活檢相關(guān)知識信息獲取均來自醫(yī)護(hù)人員（85.71%），多數(shù)患兒對腎穿刺活檢感到滿意（88.57%），患兒在檢查過程中對腎穿刺活檢顧慮較多。見表2。

表2 35例腎小球疾病患兒對腎穿刺活檢技術(shù)接受度調(diào)查情況

討 論

腎小球疾病是兒童腎臟疾病常見病因，據(jù)報道顯示，全球范圍內(nèi)兒童腎臟疾病發(fā)病率為5%～14%［9-10］。由于腎小球疾病類型較多，臨床表現(xiàn)多樣，如果只通過臨床特征、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)診斷，還存在一定局限性，不利患兒治療、預(yù)期預(yù)后［10-11］。腎穿刺活檢是了解腎臟疾病病理診斷的唯一途徑，有助于早期明確患兒病情，對患兒指導(dǎo)治療、評估治療效果及判斷預(yù)后具有重要作用［12-13］。經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是臨床上檢查腎臟疾病的主要手段，具有較高安全性、可靠性，可作為腎臟疾病檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”，通過超聲引導(dǎo)，進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺活檢，可直觀地觀察患兒腎小球、腎小管等病理情況［14-16］。

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是一種有創(chuàng)檢查術(shù)，需操作醫(yī)師技術(shù)熟練，全程還需患兒配合，部分患兒實(shí)施起來較為困難，尤其年齡較小患兒［17］。本研究中35例腎穿刺活檢患兒平均取材3次，均穿刺成功，成功率為100%。同時，本研究經(jīng)過病理分析發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腎小球疾病27例（77.14%），其中IgA腎病占比較多，這與黃春琳等［18］報道一致，表明原發(fā)性腎小球疾病是兒科常見腎臟疾病的。微小病變性腎病是常見的腎小球疾病，其次IgA腎病，分析原因可能與樣本量、年齡組成、腎穿刺篩選條件等不同有關(guān)［19-21］。本研究中繼發(fā)性腎小球疾病8例（占22.86%），尤以狼瘡性腎炎為主，且未發(fā)現(xiàn)遺傳性腎小球疾病。

從患兒年齡、性別方面分析發(fā)現(xiàn)，本研究中腎穿刺活檢中男24例、女11例，比例為2.19∶1.00，其中學(xué)齡期7～12歲占比較多，高春林等［22］報道發(fā)現(xiàn)兒童活檢資料男女比例為1.79∶1.00，其中14～18歲占比超過50%?？紤]原因可能是因?yàn)椴煌膊☆愋?、納入腎活檢條件、樣本量、不同區(qū)域等有關(guān)。在年齡、性別與腎病病理關(guān)系中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性腎小球疾病男女比為2.38∶1.00；繼發(fā)性腎小球疾病男女比為1.67∶1.00；其中原發(fā)性腎小球疾病主要發(fā)生在學(xué)齡期，其次為青春期，而繼發(fā)性腎小球疾病主要發(fā)生在青春期。在兒童腎臟病中男性更容易患腎小球疾病，原發(fā)性腎小球疾病多發(fā)生在學(xué)齡期，繼發(fā)性腎小球疾病發(fā)多發(fā)生在青春期，考慮可能是因?yàn)槟I臟疾病發(fā)病特點(diǎn)、本研究樣本量偏少有關(guān)。下一步本研究將擴(kuò)充樣本量、研究年限，對本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

經(jīng)皮腎穿刺活檢術(shù)是一種創(chuàng)傷手術(shù)，患兒及監(jiān)護(hù)人對此缺乏了解，需要從醫(yī)護(hù)人員處獲取相關(guān)知識。本研究問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患兒及監(jiān)護(hù)人對腎穿刺活檢相關(guān)知識信息獲取均來自醫(yī)護(hù)人員（85.71%），多數(shù)患兒對腎穿刺活檢感到滿意（88.57%），可見，醫(yī)護(hù)人員在普及醫(yī)療知識方面占有重要地位。此外，患兒在檢查過程中對腎穿刺活檢顧慮較多，可能與患兒年齡小、無法準(zhǔn)確描述個人情感、不熟悉腎穿刺活檢術(shù)等有關(guān)。腎活檢穿刺技術(shù)要求較高，臨床可增加醫(yī)師培訓(xùn)機(jī)會，提高患兒對醫(yī)生的信任，從而提高患兒接受度。

綜上所述，本研究對35例腎穿刺患兒病理進(jìn)行總結(jié)，發(fā)現(xiàn)腎穿刺成功率較高，接受度高。由于兒童腎臟疾病復(fù)雜多樣，本研究樣本量不足，結(jié)果存在一定偏倚性，下一步可擴(kuò)大樣本量、研究年限進(jìn)行研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突