卡前列素氨丁三醇對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤的治療效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響

張利敏

通許縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科，開(kāi)封 475400

前置胎盤是指產(chǎn)婦妊娠28周以后，因胎盤位置低于胎先露部，使其附著于子宮下段且覆蓋宮頸內(nèi)口的疾病，是一種產(chǎn)婦妊娠期間常見(jiàn)并發(fā)癥，而兇險(xiǎn)性前置胎盤指剖宮產(chǎn)術(shù)再次妊娠產(chǎn)婦胎盤附著于子宮瘢痕部分的高危妊娠［1］。近年因我國(guó)開(kāi)放了“三胎”政策，多數(shù)家庭選擇繼續(xù)妊娠時(shí)更多愿意通過(guò)剖宮產(chǎn)完成分娩，臨床剖宮產(chǎn)率正呈逐漸上升趨勢(shì)，且目前由于醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展、剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧日趨成熟，該術(shù)式也被廣泛用于多種高危產(chǎn)婦及難產(chǎn)產(chǎn)婦的妊娠、分娩中，以上因素均導(dǎo)致了兇險(xiǎn)性前置胎盤患病風(fēng)險(xiǎn)升高［2］。除剖宮產(chǎn)手術(shù)史外，目前臨床認(rèn)為，胎盤位置異常、既往存在子宮內(nèi)膜病變或損傷、受精卵發(fā)育遲緩等也是引發(fā)兇險(xiǎn)性前置胎盤的重要原因［3］。因胎盤正好附著于子宮瘢痕處，此類患者子宮收縮力較差，在其妊娠中晚期極易出現(xiàn)胎盤粘連，若后期伴有胎盤植入則可能導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血致命性大出血［4］。減少產(chǎn)后出血為改善兇險(xiǎn)性前置胎盤患者預(yù)后的關(guān)鍵所在，目前臨床會(huì)通過(guò)產(chǎn)后注射縮宮素、宮腔紗條填塞等方式對(duì)此類患者進(jìn)行治療，但傳統(tǒng)治療方案的遠(yuǎn)期療效較差［5］。已有的研究證實(shí)，在予以上述常規(guī)止血治療后予以患者服用米非司酮可一定程度上增強(qiáng)治療效果，可通過(guò)促進(jìn)子宮收縮起到一定止血作用，但此藥不良反應(yīng)較大，其臨床應(yīng)用存在一定局限［6］?？ㄇ傲兴匕倍∪家矠橐环N可促進(jìn)子宮收縮的前列腺素藥，可通過(guò)直接作用于子宮平滑肌而產(chǎn)生顯著止血效果［7］。本次研究主要探討卡前列素氨丁三醇治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的效果及對(duì)妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。選取通許縣中醫(yī)院2019年1月至2022年5月期間收治的65例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者為研究對(duì)象，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（33例）和對(duì)照組（32例）。治療組中患者年齡23～35（29.12±0.41）歲，孕周32～40（36.15±0.27）周，發(fā)病類型：邊緣型13例、完全型20例；對(duì)照組中患者年齡25～33（29.15±0.33）歲，孕周33～39（36.11±0.32）周，發(fā)病類型：邊緣型10例、完全型22例，兩組患者一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。本研究經(jīng)通許縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)（20210011）。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合兇險(xiǎn)性前置胎盤診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］；②既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，經(jīng)臨床評(píng)估確認(rèn)孕中期、晚期存在無(wú)痛性陰道流血癥狀；③經(jīng)影像學(xué)檢查可見(jiàn)胎盤附著于子宮瘢痕處；④均已知悉此次研究目的及內(nèi)容，自愿參與本次研究且已簽署相關(guān)同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身存在出血傾向或凝血功能障礙者；②存在子宮相關(guān)器質(zhì)性疾病者；③多胎妊娠者；④惡性腫瘤者；⑤已知對(duì)本研究涉及藥物既往存在過(guò)敏史者；⑥伴精神、認(rèn)知障礙無(wú)法配合研究或依從性差不愿配合研究者。

2.方法

兩組均予以剖宮產(chǎn)+常規(guī)縮宮素注射+宮腔紗條填塞治療，對(duì)照組采用米非司酮配合治療，治療組在以上治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇。常規(guī)治療如下：入組患者均予以腰麻后行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩，待胎兒娩出后對(duì)患者進(jìn)行子宮按摩，促進(jìn)宮腔結(jié)構(gòu)恢復(fù)，按劑量20 ml/次在宮體內(nèi)注射縮宮素（廠家：上海禾豐制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H31020850；規(guī)格：1 ml∶10單位）促進(jìn)子宮收縮，減少出血，后將用碘伏浸透的無(wú)菌紗條擰干，并裁剪為長(zhǎng)1.0 cm、寬7.0 cm規(guī)格后疊加5～6層，待子宮底部固定滿意后，于宮腔一角處緩慢填塞進(jìn)宮腔內(nèi)通過(guò)機(jī)械刺激止血，將紗條尾端引至宮腔外宮口處后，確認(rèn)患者無(wú)活動(dòng)性出血即可縫合子宮切口。對(duì)照組術(shù)后口服米非司酮（廠家：上海新華聯(lián)制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H10950202；規(guī)格：25 mg），50 mg/次，2次/d，持續(xù)用藥7 d；治療組在以上治療基礎(chǔ)上，待產(chǎn)后胎盤完全剝離后再向?qū)m體內(nèi)注射卡前列素氨丁三醇（廠家：常州四藥制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20094183；規(guī)格：1 ml∶250 μg）配合治療，0.25 mg/次，注射1次即可。

3.觀察指標(biāo)

（1）于治療后記錄并對(duì)比兩組患者術(shù)后3、6、9、12 h的出血量、治療后止血時(shí)間及止血成功率，當(dāng)治療后陰道24 h內(nèi)無(wú)明顯出血、經(jīng)宮腔鏡檢查確認(rèn)宮腔內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)記錄為止血時(shí)間，持續(xù)3 d無(wú)活動(dòng)性出血或陰道流血時(shí)判定為止血成功。（2）于治療后采用飛利浦公司提供的PHILIPS EPIQ Elite型婦科超聲對(duì)兩組患者進(jìn)行子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)檢查，通過(guò)觀察子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張期流速（S/D）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)改善情況進(jìn)行綜合評(píng)估。（3）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者的不良妊娠結(jié)局發(fā)生情況，主要包括產(chǎn)后出血、子宮切除、新生兒窒息、新生兒死亡4種。（4）統(tǒng)計(jì)并對(duì)比兩組患者治療后的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要包括血壓波動(dòng)、惡心嘔吐、胸悶氣促、發(fā)熱潮紅4種。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0處理，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以（）表示，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者的術(shù)后出血量比較（表1）

表1 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)后出血量比較（ml，）

表1 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者術(shù)后出血量比較（ml，）

注：兩組均予以剖宮產(chǎn)+常規(guī)縮宮素注射+宮腔紗條填塞治療，對(duì)照組采用米非司酮配合治療，治療組在以上治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇

術(shù)后12 h 55.32±0.33 60.44±0.41 55.362<0.001組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)33 32術(shù)后3 h 215.45±10.17 233.46±10.28 7.100<0.001術(shù)后6 h 133.62±5.17 152.47±5.42 14.350<0.001術(shù)后9 h 90.35±5.24 112.45±5.36 16.809<0.001

在不同治療方案下，治療組術(shù)后3、6、9、12 h的出血量均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

2.兩組患者的止血效果比較（表2）

表2 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的止血效果比較

在不同治療方案下，治療組的止血時(shí)間短于對(duì)照組，止血成功率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3.兩組患者的子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)比較（表3）

表3 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者治療前后的子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

表3 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者治療前后的子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（）

注：兩組均予以剖宮產(chǎn)+常規(guī)縮宮素注射+宮腔紗條填塞治療，對(duì)照組采用米非司酮配合治療，治療組在以上治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇；S/D為子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速/舒張期流速、PI為搏動(dòng)指數(shù)、RI為阻力指數(shù)

S/D PI RI治療后0.53±0.12 0.69±0.41 2.149 0.036組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)33 32治療前1.36±0.24 1.35±0.37 0.130 0.897治療后2.35±0.85 2.02±0.13 2.171 0.034治療前0.65±0.12 0.64±0.15 0.297 0.767治療后0.84±0.11 0.72±0.14 3.849<0.001治療前0.77±0.14 0.78±0.22 0.219 0.827

治療前，兩組患者的子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，治療組的S/D、PI高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4.兩組患者的妊娠結(jié)局比較（表4）

表4 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的妊娠結(jié)局比較[例（%）]

在不同治療方案下，治療組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率15.15%（5/33）低于對(duì)照組28.13%（9/32），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

5.兩組患者的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較（表5）

表5 兩組兇險(xiǎn)性前置胎盤患者治療后的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

在不同治療方案下，治療組的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率18.18%（6/33）略高于對(duì)照組15.63%（5/32），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

討 論

與胎盤位置低于胎先露部的普通前置胎盤患者相比，兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的胎盤正好附著在了既往剖宮產(chǎn)術(shù)留下的子宮瘢痕上，與其他產(chǎn)婦相比，此類患者的子宮收縮能力較差，因此在分娩時(shí)極易出現(xiàn)胎盤粘連或胎盤植入，其產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯升高［9］。據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，兇險(xiǎn)性前置胎盤因產(chǎn)后大出血所致病死率高達(dá)10%左右［10］，經(jīng)剖宮產(chǎn)提前終止妊娠是挽救兇險(xiǎn)性前置胎盤患者生命、改善母嬰結(jié)局的重要手段，但剖宮產(chǎn)也可能導(dǎo)致患者發(fā)生難以控制的出血情況，同樣可對(duì)其生命安全造成一定威脅，如何實(shí)現(xiàn)對(duì)此類患者的有效止血以改善患者預(yù)后已成為目前臨床研究的重點(diǎn)及熱點(diǎn)［11］。既往臨床針對(duì)此類患者，常會(huì)通過(guò)在產(chǎn)后向?qū)m體注射縮宮素的方式促進(jìn)子宮收縮，以此實(shí)現(xiàn)止血效果，且為進(jìn)一步增強(qiáng)療效，臨床還會(huì)通過(guò)向?qū)m腔內(nèi)填塞紗條的方式對(duì)子宮進(jìn)行機(jī)械刺激，從而產(chǎn)生止血作用。但以上治療方案的實(shí)際效果并不理想，現(xiàn)階段關(guān)于此類患者的術(shù)后止血方案也尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［12-13］。

米非司酮為一種較為常見(jiàn)的孕激素受體拮抗劑，可通過(guò)與孕酮等孕激素受體相結(jié)合對(duì)其活性進(jìn)行抑制，可使蛻膜變性、壞死后脫落，可通過(guò)增加絨毛纖溶活性來(lái)促使胎盤剝落，從而產(chǎn)生止血效果，目前此藥用于兇險(xiǎn)性前置胎盤止血治療的效果已得到大量研究證實(shí)，但此藥不良反應(yīng)較大，導(dǎo)致其臨床應(yīng)用受到一定限制［14］?？ㄇ傲兴匕倍∪紴橐环N前列腺素衍生物，可通過(guò)直接作用于子宮平滑肌而促進(jìn)平滑肌收縮，其作用機(jī)制主要體現(xiàn)對(duì)子宮平滑肌細(xì)胞中鈣離子濃度的調(diào)控方面［15］。本研究結(jié)果顯示，在不同治療方案下，治療組術(shù)后3、6、9、12 h的出血量均低于對(duì)照組，止血時(shí)間短于對(duì)照組，止血成功率高于對(duì)照組（均P<0.05），提示治療組在聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇治療后的止血效果更佳?？ㄇ傲兴匕倍∪伎蓪?duì)子宮縫隙連接及鈣離子載體產(chǎn)生一定刺激作用，從而抑制腺苷酸環(huán)氧化酶實(shí)現(xiàn)止血效果，將此藥與米非司酮以及常規(guī)止血措施相結(jié)合可產(chǎn)生更加理想的治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后的S/D、PI高于對(duì)照組，RI低于對(duì)照組（均P<0.05），提示卡前列素氨丁三醇還可有效改善子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，考慮與其促進(jìn)子宮平滑肌收縮的機(jī)制相關(guān)。治療組經(jīng)聯(lián)合應(yīng)用此藥治療后，不良妊娠結(jié)局發(fā)生率也低于對(duì)照組，提示此藥在改善產(chǎn)婦妊娠結(jié)局方面更具臨床優(yōu)勢(shì)。而通過(guò)對(duì)兩組患者治療后的藥物不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比后結(jié)果顯示，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)明顯差異，提示在予以常規(guī)止血治療+米非司酮治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇未明顯增加患者的不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?？ㄇ傲兴匕倍∪冀?jīng)肌肉注射后可迅速達(dá)到血藥濃度高峰，因可促進(jìn)子宮平滑肌收縮，此藥可能導(dǎo)致患者血壓波動(dòng)，但當(dāng)其血藥濃度下降并排出體外后，患者體征基本可恢復(fù)正常，與米非司酮相比，此藥代謝率更高，因此也不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，采用卡前列素氨丁三醇配合兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的常規(guī)止血治療可有效增強(qiáng)止血效果，可通過(guò)促進(jìn)子宮平滑肌收縮而改善子宮動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，對(duì)改善患者妊娠結(jié)局有重要意義，此藥不會(huì)明顯增強(qiáng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性也較高。

利益沖突作者聲明不存在利益沖突