溫膽湯加減治療慢傳輸型便秘陽(yáng)虛證的療效觀察

胡陽(yáng) 史偉

慢傳輸型便秘發(fā)病主要與患者胃腸道傳輸功能受損有關(guān),患者胃腸道傳輸能力下降腸內(nèi)容物排出體外用時(shí)明顯增加,給自身各臟器功能帶來(lái)嚴(yán)重影響,部分患者因此出現(xiàn)心力衰竭、腎功能不全加重等,并且患者若長(zhǎng)期排便困難,除生理痛苦外心理也承受較大壓力,常滋生抑郁、焦慮、恐懼等不良情緒,對(duì)自身工作、學(xué)習(xí)和生活都帶來(lái)較大影響［1］。慢傳輸型便秘臨床治愈率低,且容易反復(fù)發(fā)作,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多應(yīng)用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥物,短期內(nèi)療效顯著,但遠(yuǎn)期療效欠佳,一旦停藥容易再次發(fā)作；患者為促進(jìn)排便常應(yīng)用多種類通便藥物,嚴(yán)重?fù)p傷胃腸功能,甚至可引發(fā)結(jié)腸黑變,嚴(yán)重時(shí)可致癌。通常在慢傳輸型便秘嚴(yán)重時(shí)會(huì)選擇手術(shù)切除治療,但遠(yuǎn)期療效差及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥均會(huì)讓患者生存質(zhì)量明顯降低［2］。中醫(yī)治療慢傳輸型便秘具有一定的優(yōu)勢(shì),本研究旨在探討溫膽湯加減治療慢傳輸型便秘陽(yáng)虛證的臨床療效,以期為慢傳輸型便秘陽(yáng)虛證的臨床治療提供一定的實(shí)踐參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2020 年6 月～2022 年6 月收治的68 例慢傳輸型便秘陽(yáng)虛證患者,隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組,每組34 例。觀察組中男15 例,女19 例；年齡21～48 歲,平均年齡(35.57±4.89)歲；病程最短6 個(gè)月,最長(zhǎng)5 年,平均病程(2.31±1.16)年。對(duì)照組中男16 例,女18 例；年齡21～48 歲,平均年齡(35.42±4.86)歲；病程最短6 個(gè)月,最長(zhǎng)5 年,平均病程(2.43±1.18)年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于功能性胃腸疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］中對(duì)慢傳輸型便秘所作的診斷描述,患者在排除因器質(zhì)性疾病、藥物或手術(shù)導(dǎo)致本病的基礎(chǔ)上滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①符合以下2 項(xiàng)或2 項(xiàng)以上的癥狀：a.≥1/4 的排便時(shí)間會(huì)有排便困難、乏力；b.≥1/4排便時(shí)出現(xiàn)球狀或排出糞便質(zhì)地很硬；c.≥1/4 的排便后會(huì)有未排凈的感覺(jué)；d.≥1/4 的排便時(shí)會(huì)有明顯堵塞感覺(jué)；e.≥1/4 的時(shí)間時(shí)無(wú)法自行排出,需要用手或其他物體摳出；f.每周＜3 次自發(fā)排便(SBM)。②不使用瀉藥幾乎見(jiàn)不到稀便。③不符合腸易激綜合征(IBS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。④排除阿片類藥物引起的便秘。⑤結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：72 h 后拍片示：80%標(biāo)志物未能排出。⑥排糞造影、結(jié)腸鏡檢查等可排除腸道器質(zhì)性疾病以及出口梗阻型便秘。以上癥狀累計(jì)出現(xiàn)6 個(gè)月以上,并且最近3 個(gè)月患者仍有上述不適感覺(jué),則可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：①排便時(shí)間延長(zhǎng),每次排便的間隔＞72 h；②大便干結(jié),可見(jiàn)羊糞或成團(tuán)樣改變,排便困難,不易排出。陽(yáng)虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照《便秘中醫(yī)專家意見(jiàn)(2017 年)》［5］：①主癥：a.便干或不干,排出困難；b.畏寒肢冷。②次癥：a.面色白；b.腰膝酸冷；c.小便清長(zhǎng)。③舌脈：舌質(zhì)淡胖、苔白,脈沉細(xì)。必須具備主癥a 和b,具備次癥任意2 項(xiàng),舌脈作為參考,方可診斷為本證。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于慢傳輸型便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)陽(yáng)虛便秘的辨證依據(jù)；③年齡18～80 歲；④近3 個(gè)月未使用可誘發(fā)便秘或腹瀉的藥物；⑤近3 個(gè)月經(jīng)結(jié)腸鏡檢查排除腸道器質(zhì)性病變；⑥可以配合試驗(yàn)的觀察和治療,并且自愿參加并簽署知情同意書(shū)。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有結(jié)直腸腫瘤、炎癥、肛門直腸狹窄等器質(zhì)性疾病的患者；②正處于妊娠及哺乳期的婦女；③正在或近期參加其他藥物臨床試驗(yàn)或口服其它通便藥物者；④身體存在嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重精神疾病患者；⑤依從性不高的患者。

1.4 方法 對(duì)照組患者予乳果糖口服溶液治療,乳果糖口服溶液(Abbott Healthcare Products B.V.,注冊(cè)證號(hào)H20171057,產(chǎn)品批號(hào)：358526,規(guī)格：15 ml×6 袋)2 次/d,早晚各1 次,口服,15 ml/次。

觀察組患者予溫膽湯加減治療,藥物組成：清半夏10 g,姜竹茹15 g,枳實(shí)15 g,陳皮10 g,茯苓15 g,肉蓯蓉20 g,肉桂10 g,仙靈脾10 g,瓜蔞仁20 g,牛膝10 g,炙甘草10 g。如口渴欲飲水、胸悶焦慮、舌紅苔黃膩,加黃連6 g；如腹脹明顯,加當(dāng)歸20 g,青皮10 g；如失眠加酸棗仁20 g；如乏力、精神萎靡,加麻黃10 g。由本院中藥煎藥房提供,每劑藥以水煎取300 ml,分為2 包,150 ml/包。1 劑/d,早晚飯后半小時(shí)各服用1 次,口服150 ml/次。

兩組均連續(xù)治療3 周。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者治療前后的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物殘留個(gè)數(shù)、臨床療效及復(fù)發(fā)率。

1.5.1 結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物殘留個(gè)數(shù) 正常：患者連續(xù)3 d 結(jié)腸內(nèi)殘留的標(biāo)志物≤4 個(gè)；異常：連續(xù)3 d 內(nèi)患者結(jié)腸殘留標(biāo)志物＞4 個(gè)［6］。

1.5.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 以衛(wèi)生部關(guān)于便秘療效標(biāo)準(zhǔn)即《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》等為依據(jù)擬定療效標(biāo)準(zhǔn)［7］：①痊愈：患者臨床不適癥狀完全改善或大多數(shù)都改善,療效指數(shù)［療效指數(shù)=(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%］≥95%,且持續(xù)2 周；②顯效：患者不適癥狀明顯好轉(zhuǎn),大便質(zhì)地恢復(fù)正?；蚵杂懈稍?每次排便時(shí)間間隔≤48 h,其余癥狀基本改善,70%≤療效指數(shù)＜95%,并且癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間能維持＞2 周；③有效：癥狀改善,每次排便時(shí)間間隔與治療前相比至少縮短1 d,或排便干結(jié)癥狀有所好轉(zhuǎn),30%≤療效指數(shù)＜70%,且持續(xù)2 周；④無(wú)效：便秘及相關(guān)癥狀均未見(jiàn)好轉(zhuǎn),療效指數(shù)＜30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5.3 復(fù)發(fā)率 兩組患者治療8 周后均通過(guò)電話進(jìn)行隨訪,詢問(wèn)患者當(dāng)時(shí)臨床癥狀,記錄并進(jìn)行評(píng)分。如果患者(治療前癥狀積分-隨訪時(shí)積分)/治療前癥狀積分降低＜30%,則認(rèn)為是病情復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/隨訪例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物殘留個(gè)數(shù)比較 治療前,兩組的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物殘留個(gè)數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物殘留個(gè)數(shù)均明顯少于治療前,且觀察組明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物殘留個(gè)數(shù)比較(±s,個(gè))

表1 兩組患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物殘留個(gè)數(shù)比較(±s,個(gè))

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 觀察組的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床療效及復(fù)發(fā)率比較［n(%)］

3 討論

慢傳輸型便秘病因復(fù)雜,其發(fā)病機(jī)制目前尚無(wú)統(tǒng)一共識(shí),但普遍認(rèn)為與患者胃腸道功能存在明顯相關(guān)性,當(dāng)患者胃腸道功能受損出現(xiàn)傳輸障礙,則腸內(nèi)容物傳導(dǎo)速度就會(huì)明顯減慢,期間所含水分緩慢流失,引發(fā)腸內(nèi)容物逐漸干燥,最終出現(xiàn)大便干結(jié)、排便困難,后期甚至出現(xiàn)無(wú)自主排便意識(shí)等病癥,嚴(yán)重時(shí)甚至不會(huì)有腹脹等主觀感受。

中醫(yī)認(rèn)為,腎陽(yáng)不足,命門火衰,脾陽(yáng)不足,運(yùn)化失司,脾腎陽(yáng)虛,大腸失于溫煦,傳導(dǎo)推動(dòng)無(wú)力,糟粕內(nèi)停是陽(yáng)虛便秘發(fā)生的主要病機(jī)。但臨床多見(jiàn)陽(yáng)虛便秘,患者伴有痰濕表現(xiàn),乃因陽(yáng)虛水液運(yùn)化代謝失常,水津凝聚,成痰生飲,痰濕內(nèi)停。其本為脾腎陽(yáng)虛,其標(biāo)為痰濕,故以溫陽(yáng)健脾補(bǔ)其本,化痰通便治其標(biāo)［8］。本研究中基于陽(yáng)虛證的基本病機(jī)選擇溫膽湯加減治療,溫膽湯方劑由清半夏、姜竹茹、枳實(shí)、陳皮、茯苓、肉蓯蓉、肉桂、仙靈脾、瓜蔞仁、牛膝、炙甘草組成,方中肉蓯蓉、肉桂、仙靈脾三藥配伍興命門真火,鼓動(dòng)一身陽(yáng)氣以疏利大腸,瓜蔞仁潤(rùn)腸通便,四藥相伍,益腎溫陽(yáng),潤(rùn)腸通便共為君藥；以陳皮、茯苓健脾理氣滲濕,與君藥相伍則脾腎雙補(bǔ),緊合病機(jī)為臣藥；清半夏、姜竹茹、枳實(shí)降氣和胃,寬腸通便,三藥相伍增強(qiáng)潤(rùn)腸通便之效為佐藥；牛膝引藥下行,炙甘草調(diào)和諸藥為佐使藥。共奏溫陽(yáng)健脾,化痰通便之功。現(xiàn)代藥理研究表明肉蓯蓉的主要成分是毛蕊花糖苷、2'-乙?；锘ㄌ擒盏缺揭掖架疹悺⒛局仡惢衔锛耙恍┨穷?。肉蓯蓉總提取物可以降低血清P物質(zhì)(SP)、胃泌素(GAS),升高結(jié)腸組織胃動(dòng)素(MTL)、血管活性腸肽(VIP),從而增加結(jié)腸蠕動(dòng),緩解便秘。瓜蔞仁含有油脂類、甾醇類、黃酮類、三萜類及氨基酸、蛋白質(zhì)等,其中油脂類有強(qiáng)致泄作用,瓜蔞仁霜?jiǎng)┧幮暂^緩和,醇提取物可以抑制胃酸分泌,保護(hù)胃黏膜,促進(jìn)潰瘍愈合。肉桂主要成分是肉桂醛,占桂皮揮發(fā)油的1/2以上,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)離體大鼠腸管平滑肌具有調(diào)節(jié)作用,很好解釋了古人暖脾胃、除冷積的功效認(rèn)知,并具有益生元作用,促進(jìn)腸道有益菌群的生長(zhǎng)。半夏可以溫胃,增加飲食,調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng),加速胃排空,促進(jìn)飲食。現(xiàn)代藥理發(fā)現(xiàn)清半夏可以促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng),保護(hù)胃黏膜。枳實(shí)對(duì)神經(jīng)具有保護(hù)作用,這對(duì)因久服瀉藥損傷腸壁肌間神經(jīng)的修復(fù)具有一定意義,并可興奮胃腸平滑肌,增強(qiáng)蠕動(dòng)功能［9,10］。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組的結(jié)腸傳輸試驗(yàn)標(biāo)志物殘留個(gè)數(shù)均明顯少于治療前,且觀察組明顯少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組的臨床總有效率明顯高于對(duì)照組,復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果表明,溫膽湯加減治療慢傳輸型便秘陽(yáng)虛證患者,可有效改善患者的便秘癥狀,增強(qiáng)患者的腸道蠕動(dòng)功能,且復(fù)發(fā)率低,體現(xiàn)了中醫(yī)治療的整體觀念的特色,具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述,溫膽湯加減治療慢傳輸型便秘陽(yáng)虛證患者具有確切的臨床療效,能顯著改善患者大便干結(jié)癥狀,增加患者有效腸蠕動(dòng),并且治療后不易復(fù)發(fā),有較高臨床推廣價(jià)值。