有一種“累”叫重癥肌無(wú)力

金永壽

付小姐30出頭，是個(gè)新媒體人，平時(shí)工作量比較大，干起活來(lái)可以說(shuō)是沒(méi)日沒(méi)夜，凌晨?jī)扇c(diǎn)睡覺(jué)也是家常便飯。近日，她老覺(jué)得即便不是很累眼皮也抬不起來(lái)，有時(shí)不到下午整個(gè)人就提不起勁，劇烈活動(dòng)后還伴有氣喘和呼吸費(fèi)力。剛開(kāi)始付小姐還沒(méi)留意，以為只要抓緊時(shí)間瞇一會(huì)兒緩一緩就沒(méi)事了。

一次外出采訪，同行朋友突然盯著戴了口罩只露出眼睛的付小姐驚呼：“沒(méi)見(jiàn)你一段時(shí)間，你的眼睛怎么整天處于半開(kāi)合狀態(tài)，是不是生病了？”

付小姐心里一驚，趕緊在網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)到神經(jīng)科就診。經(jīng)過(guò)初步診斷和一系列檢查，最終確診出付小姐這種癥狀是一種叫“重癥肌無(wú)力”的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

重癥肌無(wú)力（MG）是一種獲得性自身免疫性疾病，由神經(jīng)肌肉傳遞障礙引起的骨骼肌收縮無(wú)力為主要癥狀，也就是附著在骨骼上、能夠做出動(dòng)作的肌肉逐漸失去力量。起初，患者容易疲勞，在活動(dòng)后感覺(jué)更加勞累，休息后能得到緩解，可表現(xiàn)為眼瞼下垂、吞咽困難、講話無(wú)力，甚至呼吸困難。

根據(jù)《中國(guó)重癥肌無(wú)力診斷和治療指南（2020版）》數(shù)據(jù)顯示，全球MG患病率為（150～250）/百萬(wàn)，預(yù)估年發(fā)病率（4～10）/百萬(wàn)，全球發(fā)病率無(wú)明顯地域差異。2019年，國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心等機(jī)構(gòu)進(jìn)行中國(guó)MG的發(fā)病率、死亡率研究，覆蓋全國(guó)31個(gè)省市1665家收治MG患者的醫(yī)院，涉及2016-2018年的MG患者94，638人次，分析其發(fā)病率的年齡、性別和省份信息。研究結(jié)果顯示，經(jīng)年齡和性別調(diào)整后，我國(guó)整體MG發(fā)病率約為0.68/10萬(wàn)，70～74歲年齡組發(fā)病率最高，其中女性發(fā)病率為0.76/10萬(wàn)，男性為0.60/10萬(wàn)，總體住院死亡率為14.69‰，呼吸衰竭、肺部感染是肌無(wú)力危象患者的主要死亡原因。

臨床表現(xiàn)不可忽視

臨床上，當(dāng)患者運(yùn)動(dòng)已經(jīng)受到病損的肌肉后，可以引發(fā)肌無(wú)力癥狀加重，休息后癥狀又會(huì)改善。通常在發(fā)病幾年內(nèi)會(huì)明顯影響患者的工作和生活。其中，某些肌肉群更容易被累及——

眼肌 超過(guò)半數(shù)MG患者的最初累及為眼肌，如一側(cè)或雙側(cè)眼瞼下垂、復(fù)視（可能是水平或垂直復(fù)視，閉上一只眼時(shí)癥狀改善或消除）。

面部和咽喉肌肉 約15%MG患者，首發(fā)癥狀表現(xiàn)在面部和咽喉肌肉，影響講話功能，言語(yǔ)聽(tīng)起來(lái)很輕或有鼻音。其次是吞咽困難，容易哽咽，難以進(jìn)食、喝東西或服用藥片，某些情況下吞咽的液體會(huì)從鼻腔反流出，影響咀嚼功能，在用餐半途咀嚼變得無(wú)力。最后是面部表情的改變，由于肌力的改變及不協(xié)調(diào)，造成在微笑時(shí)看起來(lái)像齜牙咧嘴。

頸部和四肢肌肉受累 MG還可以導(dǎo)致患者頸部、手臂和腿部無(wú)力，而腿部無(wú)力會(huì)影響行走能力，頸部肌肉無(wú)力可能無(wú)法支撐頭部，轉(zhuǎn)頸、聳肩無(wú)力。另外，患者還會(huì)出現(xiàn)抬臂、梳頭、上樓梯、下蹲、上車(chē)等困難，步態(tài)可以表現(xiàn)為不穩(wěn)定或“蹣跚”步態(tài)。

目前，根據(jù)受累的肌肉不同，臨床上將MG劃分為以下分型——

I型：眼肌型。病變僅局限于眼外肌，無(wú)其他肌群受累和電生理檢查的證據(jù)。

Ⅱ型：全身型。有一組以上肌群受累，包括ⅡA型：輕度全身型，四肢肌群輕度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常無(wú)咀嚼、吞咽和構(gòu)音障礙，生活能自理。ⅡB型：中度全身型，四肢肌群中度受累，伴或不伴眼外肌受累，通常有咀嚼、吞咽和構(gòu)音困難，自理生活困難。

Ⅲ型：重度激進(jìn)型。起病急、進(jìn)展快，發(fā)病數(shù)周或數(shù)個(gè)月內(nèi)累及咽喉肌，半年內(nèi)累及呼吸肌，伴或不伴眼外肌受累，生活不能自理。

IV型：遲發(fā)重度型。隱襲起病，緩慢進(jìn)展，兩年內(nèi)逐漸由I、ⅡA、ⅡB型累及呼吸肌。

V型：肌萎縮型。起病半年內(nèi)可出現(xiàn)骨骼肌萎縮。

機(jī)體免疫系統(tǒng)紊亂是主因

MG與其他自身免疫性疾病一樣，發(fā)病原因主要是機(jī)體免疫系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂而破壞了機(jī)體的正?！爸刃颉?。

抗體因素：神經(jīng)和肌肉是通過(guò)釋放化學(xué)物質(zhì)（神經(jīng)遞質(zhì)），作用于肌肉連結(jié)處上的“受體”來(lái)完成兩者間的交流。對(duì)于MG患者來(lái)說(shuō)，其免疫系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生抗體，來(lái)阻斷或破壞肌肉上針對(duì)乙酰膽堿-神經(jīng)遞質(zhì)的受體。隨著有效的受體減少，肌肉接收到的神經(jīng)信號(hào)也會(huì)減少，從而導(dǎo)致肌肉變得虛弱無(wú)力。有研究還報(bào)告了存在其他抗體參與MG的發(fā)病過(guò)程，而且這些相關(guān)抗體的數(shù)量可能隨時(shí)間推移而增加。

胸腺因素：胸腺是免疫系統(tǒng)的一部分，位于胸骨下方的上部胸腔。研究認(rèn)為，胸腺觸發(fā)或維持阻斷乙酰膽堿受體的抗體產(chǎn)生。正常情況下，嬰兒時(shí)期的胸腺比較大，成年時(shí)的胸腺變小。但是，一些MG患者的胸腺異常之大，有些MG患者的胸腺內(nèi)還有腫瘤（胸腺瘤）。

其他因素：在極少數(shù)情況下，MG患者生下的孩子在出生時(shí)患有MG，及時(shí)治療一般在兩個(gè)月內(nèi)可以康復(fù)。

實(shí)驗(yàn)室檢查可輔助確診

臨床上，MG的診斷較為復(fù)雜，需要借助多種檢查手段確診。

藥理實(shí)驗(yàn)：成人皮下注射一定量的乙酰膽堿酯酶抑制劑——甲基硫酸新斯的明，兒童可按體重計(jì)算的劑量進(jìn)行皮下注射。然后根據(jù)每10分鐘記錄一次肌力情況，持續(xù)60分鐘，以這些測(cè)試數(shù)據(jù)計(jì)算出改善肌力的相對(duì)評(píng)分。相對(duì)評(píng)分<25%為陰性，25%～60%為可疑陽(yáng)性，>60%為陽(yáng)性。

電生理檢查：（1）低頻重復(fù)神經(jīng)電刺激（RNS）檢查，檢查面神經(jīng)、副神經(jīng)、腋神經(jīng)和尺神經(jīng)，當(dāng)檢查前后波幅衰竭達(dá)10%或15%以上為異常。（2）單纖維肌電圖（SFEMG）檢查，使用特殊的單纖維針電極，測(cè)定“顫抖”來(lái)研究神經(jīng)-肌肉傳遞功能。當(dāng)出現(xiàn)2個(gè)“顫抖增寬”或阻滯，則判斷為異常。

血清學(xué)檢查：（1）乙酰膽堿受體（AChR）抗體。約30%～50%的單純眼肌型MG患者可檢測(cè)到AChR抗體；約80%～90%的全身型MG患者可檢測(cè)到AChR抗體。但是，抗體檢測(cè)陰性者不能排除MG的診斷。（2）抗骨骼肌特異性受體酪氨酸激酶 （抗-MUSK）抗體。部分AChR抗體陰性的全身型MG患者，可檢測(cè)到抗-MuSK抗體，其余患者可能存在某些神經(jīng)肌肉接頭未知抗原的抗體或因抗體水平/親和力過(guò)低，而現(xiàn)有手段無(wú)法檢測(cè)。（2）抗橫紋肌抗體。伴有胸腺瘤或病情較重且對(duì)治療不敏感的MG患者中此類(lèi)抗體陽(yáng)性率較高。

胸腺影像學(xué)檢查：約15%左右的MG患者同時(shí)伴有胸腺瘤；約60%左右MG患者同時(shí)伴有胸腺增生；約20%～25%胸腺瘤患者可出現(xiàn)MG癥狀，縱隔CT檢查胸腺瘤檢出率可達(dá)94%。

選對(duì)治療很關(guān)鍵

臨床上，MG的治療方法主要包括藥物治療、手術(shù)治療和一些特殊治療。

1.口服藥物?？诜幬镏饕袃深?lèi)，一類(lèi)是乙酰膽堿酯酶抑制劑如新斯的明及Mestinon（美定隆，俗稱(chēng)大力丸），可以減低體內(nèi)膽堿酯酶的作用，延長(zhǎng)神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿的刺激作用，從而改善已經(jīng)受損的神經(jīng)-肌肉傳遞功能。通常從少劑量開(kāi)始，如嗅吡斯的明每次20mg，每天3次，逐步增加直至達(dá)到預(yù)期效果。如在餐前30分鐘服藥，進(jìn)餐時(shí)的癥狀會(huì)得到改善。副作用有汗水較多及腹瀉，嗅吡斯的明是作用短暫的藥物，其半衰期約4小時(shí)。

二是免疫抑制類(lèi)藥物，包括強(qiáng)的松、環(huán)孢素、霉酚酸酯、硫唑嘌呤等可供選用。臨床上，通常把這些藥物與乙酰膽堿酯酶抑制劑結(jié)合使用。一些免疫抑制類(lèi)藥物的治療需要服用幾星期至幾個(gè)月后才能見(jiàn)效。

也可以采用中醫(yī)藥治療。重癥肌無(wú)力屬于中醫(yī)范疇中的痿癥。根據(jù)中醫(yī)學(xué)說(shuō)，脾臟主四肢肌肉，所以重癥肌無(wú)力是脾陽(yáng)的問(wèn)題，以補(bǔ)中益氣湯為治療基礎(chǔ)可取得較好療效。不過(guò)，中醫(yī)藥主要是起到輔助和調(diào)理的作用。

2.血漿置換術(shù)及免疫血球蛋白。當(dāng)患者重癥肌無(wú)力癥狀嚴(yán)重時(shí)，如病情危險(xiǎn)期，使用血漿置換術(shù)可以將病原抗體從循環(huán)系統(tǒng)中除去，達(dá)到治療的目的。另外，靜脈輸入免疫球蛋白治療，其療效通常在1周內(nèi)出現(xiàn)，療效可持續(xù)3～6周。

3.手術(shù)。如胸腺切除術(shù)，當(dāng)有胸腺瘤時(shí)，手術(shù)切除是必須的。但是，當(dāng)患者不存在胸腺異常的情況下，手術(shù)存在爭(zhēng)議，盡管某些患者在胸腺切除術(shù)后改善了病情。

此外，創(chuàng)新療法有望為MG帶來(lái)治療變革。近年來(lái)，基于MG免疫發(fā)病機(jī)制的治療新靶點(diǎn)不斷涌現(xiàn)，包括靶向FcRn、靶向B細(xì)胞、靶向兩種營(yíng)養(yǎng)性B細(xì)胞因子、靶向補(bǔ)體、靶向T細(xì)胞、靶向細(xì)胞因子等。其中值得關(guān)注的是新靶點(diǎn)FcRn， FcRn拮抗劑可能成為一種新療法，其能顯著減低病理性IgG水平，用于治療IgG介導(dǎo)的自身免疫疾病。新型FcRn拮抗劑efgartigimod用于成人全身型MG的關(guān)鍵性Ⅲ期ADAPT臨床研究，結(jié)果顯示，其治療成人全身型MG具有良好的療效和安全性，可以為全身型MG患者帶來(lái)具有臨床意義的力量和生活質(zhì)量指標(biāo)的改善。

日常護(hù)理不可少

想要有效防治該疾病，生活中除了早發(fā)現(xiàn)、早治療，還需做好以下幾點(diǎn)：

1.避免使用可能加重疾病的藥物。已明確某些藥物會(huì)對(duì)神經(jīng)肌肉傳遞產(chǎn)生不良影響，導(dǎo)致臨床肌無(wú)力加重。包括：（1）氟喹諾酮類(lèi)抗生素可能會(huì)加重肌無(wú)力癥狀，如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星；（2）氨基糖苷類(lèi)藥物應(yīng)避免使用；（3）泰利霉素會(huì)導(dǎo)致MG的出現(xiàn)或惡化；（4）神經(jīng)肌肉阻斷藥，應(yīng)調(diào)整劑量；（5）麻醉劑，如利多卡因、普魯卡因；（6）鎂對(duì)乙酰膽堿的釋放有明顯抑制作用，相對(duì)禁用硫酸鎂；（7）青霉胺；（8）程序性細(xì)胞死亡蛋白-1抑制劑，如納武利尤單抗和帕博利珠單抗；（9）某些心臟藥物，如所有β受體阻滯劑和普魯卡因胺應(yīng)慎用。

2.避免勞累。過(guò)度勞累的工作或運(yùn)動(dòng)會(huì)對(duì)MG患者造成更大的損傷，建議患者盡可能保持休息，保證睡眠。

3.適量運(yùn)動(dòng)。早期MG患者可以適量進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以增加肌肉強(qiáng)度，促進(jìn)身體的代謝功能。但要先對(duì)自己身體進(jìn)行客觀判斷，控制好運(yùn)動(dòng)量，保證身體不會(huì)受到損傷。

4.調(diào)整好心理狀態(tài)。MG患者在發(fā)病后，容易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)。建議患者要調(diào)整好心態(tài)，樹(shù)立信心，這樣才能夠積極地長(zhǎng)期控制疾病。

5.預(yù)防其他疾病。MG患者很容易受到外界各種因素影響而導(dǎo)致生病，所以需要在生活中做好充分準(zhǔn)備，預(yù)防其他疾病，在進(jìn)行活動(dòng)的時(shí)候，注意不要損傷到身體。

6.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。MG患者體質(zhì)較差并且抵抗力也低，這就需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，以保證身體健康，必要時(shí)還可以使用針對(duì)性的補(bǔ)助藥和補(bǔ)助品。

總之，對(duì)于MG患者來(lái)說(shuō)，治療雖然重要，但也不能忽略生活中的護(hù)理?；颊邞?yīng)做好護(hù)理工作延緩病情加重的速度，爭(zhēng)取更大的治愈機(jī)會(huì)。

>>知識(shí)拓展 注意，MG需與多種疾病相鑒別

臨床上，根據(jù)發(fā)病癥狀的不同，MG需分別與多種疾病鑒別。

眼肌型MG的鑒別診斷：（1）眼瞼痙攣，表現(xiàn)為過(guò)度瞬目動(dòng)作，氟哌啶醇、阿立哌唑或者氯硝西泮治療有效。（2）Miller-Fisher綜合征，肌電圖檢查及腦脊液檢查有助于鑒別。（3）腦干病變，結(jié)合病史、頭顱MRI以及特異性抗體檢測(cè)有助于明確診斷。（4）腦神經(jīng)麻痹（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ），頭顱MRI及腦脊液檢查有助于鑒別診斷。

全身型MG的鑒別診斷：（1）Lambert-Eaton肌無(wú)力綜合征，多繼發(fā)于小細(xì)胞肺癌，極少出現(xiàn)眼外肌受累，并有肌電圖及血清抗體異常表現(xiàn)。（2）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元?。ㄟM(jìn)行性延髓麻痹），可出現(xiàn)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害證據(jù)及血清學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)。（3）肉毒中毒，在肌無(wú)力之前可出現(xiàn)突出的植物神經(jīng)癥狀，電生理及血清學(xué)檢查有助于與MG鑒別。（4）Guillain-Barré綜合征，肌電圖檢查及腦脊液檢查有助于鑒別。（5）炎性肌病，肌電圖示肌源性損害，血肌酶明顯升高、肌肉活組織檢查有助于診斷。