注射隆乳術(shù)后填充物移位繼發(fā)廣泛壞死性筋膜炎1例

朱敏達 方高豐 潘孫峰 王振君 芮世程

壞死性筋膜炎是一類以淺表皮下組織和筋膜組織快速進展性壞死感染，并繼發(fā)血栓形成、表皮壞疽為特征的重癥感染性疾病。本病進展迅速、病情兇險，早期如未能正確診斷、及時干預(yù)，患者很快出現(xiàn)休克，甚至導(dǎo)致死亡[1]?，F(xiàn)結(jié)合我院收治的1例注射式隆乳術(shù)后填充物移位繼發(fā)的廣泛壞死性筋膜炎患者的臨床資料，并通過文獻復(fù)習(xí)，提高臨床上對此類疾病的認(rèn)識。

1 病歷摘要

1.1 一般資料 患者，女，51歲，因“腹部腫痛4天，加重1天”入院。入院前20年患者有胸部“聚丙烯酰胺水凝膠”注射史（具體注射量不詳），注射隆胸后自覺外觀滿意，20年來局部無紅腫、疼痛、皮膚破潰等不適癥狀。入院前4天患者無明顯誘因下出現(xiàn)下腹部紅腫、疼痛，無發(fā)熱，無呼吸困難、昏迷等癥，當(dāng)時未就診治療，入院前1天上述癥狀加重，伴食欲減退、乏力，畏寒、發(fā)熱（體溫具體不詳），遂至我院就診。入院查體：體溫38.8 ℃，脈搏105次/min，心率105次/min，呼吸19次/min，血壓67/51 mm Hg；急性病容，神志清，精神軟，右側(cè)胸腹部、會陰部紅腫、壓痛，右下腹皮下觸及波動感，皮溫高。查血生化：總膽紅素19.2 μmol/L，直接膽紅素4.9 μmol/L，GPT 11 U/L，GOT 26 U/L，白蛋白28.5 g/L，球蛋白26.7 g/L，BUN 10.2 mmol/L，Scr 119 μmol/L，尿酸232 μmol/L，葡萄糖3.8 mmol/L，K+3.8 mmol/L，NA+127.3 mmol/L，CL-94.6 mmol/L，Ca2+2.1 mmol/L，HCO3-20.5 mmol/L，膽堿酯酶3954 U/L，肌酸激酶25 U/L，乳酸脫氫酶152 U/L，CRP 211.6 mg/L；血常規(guī)：WBC 3.7×109/L，中性粒細(xì)胞百分比86.0%，RBC 3.7×1012/L，Hb 106.0 g/L，PLT 128×109/L，降鈣素原5.580 ng/mL，乳酸3.9 mmol/L。初步診斷：胸腹部壞死性筋膜炎；感染性休克；胸部植入物術(shù)后；低蛋白血癥；輕度貧血。

1.2 治療過程 入院后密切監(jiān)測患者生命體征，立即予補液、擴容、抗休克、抗感染（“利奈唑胺0.6 g，每12小時1次”聯(lián)合“美羅培南1 g，每8小時1次”靜脈滴注，細(xì)菌學(xué)指標(biāo)回報為無乳鏈球菌后更改為青霉素240萬U，每6小時1次靜脈滴注）等治療，并于下腹部波動明顯處切開引流，引流出30 mL膿性分泌物，內(nèi)見有壞死筋膜及淡黃色顆粒狀異物（圖1）。經(jīng)上述治療，患者生命體征趨于穩(wěn)定后急診在全身麻醉下行胸腹部、會陰部壞死性筋膜炎清創(chuàng)手術(shù)+負(fù)壓封閉引流（VSD）治療。術(shù)中沿原切口在深筋膜層向胸部、會陰部感染灶擴展切口，內(nèi)見大量脂肪、筋膜壞死及淡黃色顆粒狀異物，壞死組織范圍廣泛，不同組織層次中均有異物浸潤，且與正常組織界限不清，范圍上至右鎖骨下區(qū)、外側(cè)至右腋后線、內(nèi)側(cè)至左腋前線、下延伸至大陰唇下級坐骨結(jié)節(jié)處（圖2）；清除壞死組織及大部分異物，標(biāo)本送病理檢查，創(chuàng)面徹底止血，3%過氧化氫溶液、碘伏、生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面，后采取VSD治療（圖3），引流管連接負(fù)壓吸引裝置，調(diào)整負(fù)壓為-450 mm Hg，并予科室自制中藥虎杖燒傷膏每日1次灌洗創(chuàng)面，化腐生肌，縮短創(chuàng)面的愈合時間。術(shù)后病理：送檢纖維結(jié)締及脂肪組織，慢性化膿性炎伴壞死，肉芽組織增生及異物巨細(xì)胞反應(yīng)，并見大量伊紅色及黏液樣物質(zhì)。免疫組化結(jié)果：S100（-）；特殊染色結(jié)果：黏液卡紅（-），AB（+弱），PAS、六胺銀染色未找到真菌，抗酸染色未找到抗酸桿菌。此后，先后4次全身麻醉下行清創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合VSD治療，逐次、逐層清除壞死組織及位于不同層次的異物，盡可能縮短手術(shù)、麻醉的時間，術(shù)后予抗感染、營養(yǎng)支持、換藥、VSD等治療，經(jīng)治療創(chuàng)面肉芽組織生長良好（圖4），創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)檢測為陰性，于2021年2月8日全身麻醉下行清創(chuàng)縫合封閉創(chuàng)面，術(shù)后切口愈合良好。

圖1 下腹部切開圖

圖3 VSD治療圖

1.3 轉(zhuǎn)歸結(jié)果 患者于2021年2月25日痊愈出院，共住院42天，隨訪1年恢復(fù)良好（圖5）。無鏈球菌感染后繼發(fā)的風(fēng)濕熱、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、猩紅熱、鏈球菌感染后腎小球腎炎等疾患。1年后患者來院在全身麻醉下行左側(cè)乳房注射物取出術(shù)（圖6）。

圖5 出院3個月隨訪切口愈合圖

圖6 左乳內(nèi)囊壁及異物圖

2 討論

聚丙烯酰胺水凝膠作為微創(chuàng)隆乳的注射材料，具有操作簡單、短期效果顯著等優(yōu)勢[2]，注入體內(nèi)后因具有組織水化作用使其可在組織內(nèi)游走，向周圍組織浸潤[3]，肌肉組織發(fā)生浸潤時，表現(xiàn)為透明化變性，范圍不規(guī)則，無明顯界限，為清除帶來難度。該區(qū)域炎細(xì)胞浸潤并分泌大量細(xì)胞因子，引起局部癥狀，出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，常見硬結(jié)、疼痛、腫脹、炎性反應(yīng)、感染等，也有乳腺變形、月經(jīng)失調(diào)、乳腺癌的報道[4]，一旦出現(xiàn)臨床癥狀，首選手術(shù)取出注射物。在無感染的情況下推薦使用乳暈入路[3]，完整切除其包膜，切口一期縫合。臨床上，聚丙烯酰胺水凝膠注射后發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并引起廣泛壞死性筋膜炎少見，一旦發(fā)生，病情較重，治療過程較為復(fù)雜[5]。

壞死性筋膜炎是一種少見的壞死性軟組織感染，治療的關(guān)鍵是及時的識別、早期診斷和積極評估，對指導(dǎo)抗感染治療和早期啟動積極的外科干預(yù)具有重要意義。為了能更準(zhǔn)確地診斷壞死性筋膜炎，有學(xué)者提出了壞死性筋膜炎診斷的評分標(biāo)準(zhǔn)，≥8分強烈懷疑壞死性筋膜炎，6～7分懷疑壞死性筋膜炎，≤5分排除壞死性筋膜炎[6]。

本例患者評分為11分，提示高度懷疑壞死性筋膜炎。另外，血乳酸水平是壞死性筋膜炎的新診斷指標(biāo)，乳酸水平≥2 mmol/L（患者乳酸3.9 mmol/L）的敏感性為100%[7]。再結(jié)合患者病史、臨床癥狀及影像學(xué)資料，基本可明確壞死性筋膜炎的診斷。隨即采取有效的治療措施：補液、使用廣譜抗生素抗感染治療，并盡早行病灶區(qū)切開引流，使膿液及異物得以向外通暢引流，減少向組織深部浸潤。因各部位組織結(jié)構(gòu)的差異，不同部位病灶的臨床表現(xiàn)不同，四肢橫行筋膜組織致密，在一定程度上可減緩細(xì)菌的蔓延；而軀干壞死性筋膜炎進展迅速，如不及時處理，可快速蔓延，故經(jīng)過治療患者生命體征相對穩(wěn)定后，需立即實行清創(chuàng)手術(shù)?；颊卟≡罾奂胺秶鷱V，徹底清創(chuàng)損傷大、所需時間長，初次手術(shù)選擇限制性清創(chuàng)的手術(shù)方案，開放所有封閉的膿腔，通暢引流，再分次手術(shù)逐步清除病灶及異物。值得注意的是，該病的病灶在筋膜層，常表現(xiàn)為筋膜已廣泛壞死，而皮膚卻表現(xiàn)如常，故清創(chuàng)范圍不應(yīng)以皮膚表現(xiàn)為界，而應(yīng)清創(chuàng)至正常筋膜。對于開放的創(chuàng)面采用VSD治療，且放置負(fù)壓材料時需至腔隙基底和受侵犯的肌肉間隙內(nèi)，不留空腔，實時引流炎性滲液，加速創(chuàng)面肉芽組織生長，也有利于感染的控制、減少換藥時疼痛帶來的二次傷害、避免創(chuàng)面污染。我科采用科室自制中藥虎杖燒傷膏灌洗創(chuàng)面，其主要成分為虎杖、黃芩、黃連、黃柏、生大黃、地榆、梔子、紫草、冰片等，具有改善創(chuàng)面局部微環(huán)境，減輕組織細(xì)胞水腫，防治創(chuàng)面感染，抑制炎癥反應(yīng)等功效，縮短創(chuàng)面愈合時間。

綜上所述，注射隆胸術(shù)后繼發(fā)壞死性筋膜炎的治療關(guān)鍵是盡早切開引流，并發(fā)感染性休克需早期識別，治療原則是早期液體復(fù)蘇、抗休克，在細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報前，選用高效廣譜抗生素，取得細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后調(diào)整抗生素，生命體征穩(wěn)定下需及早行病灶切開清創(chuàng)引流術(shù)，在患者無法耐受長時間的大手術(shù)時，可選擇限制性清創(chuàng)，開放膿腔，充分引流，分次、逐步清除病灶。對于開放的創(chuàng)面，使用VSD覆蓋，配合中醫(yī)藥治療等方式控制感染、促進創(chuàng)面愈合、減少患者疼痛。對于既往有聚丙烯酰胺水凝膠注射史的患者，若無明顯的臨床癥狀，心理上沒有對注射物的恐懼，可暫不取出注射物，定期做相關(guān)檢查，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)注射區(qū)及周圍有硬結(jié)、疼痛、腫脹等異常癥狀需及時就診，以免產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。對于外形要求較高的患者，在注射物取出術(shù)后，根據(jù)患乳的損傷程度可選擇一期、二期假體植入隆乳術(shù)。