新抗菌藥物管理方法對住院患者抗菌藥物使用強度的干預(yù)效果

高 鑫 陳克利 劉旭婷

2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，56項管理指標(biāo)是評價醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)能力的有力體現(xiàn)。其中門診（住院）患者基本藥物使用率、抗菌藥物使用強度等指標(biāo)反映臨床科室的合理用藥狀況，是藥學(xué)績效考核的核心[1]。如何降低抗菌藥物使用強度成為醫(yī)院藥事管理的難題，亦是臨床藥師面臨的首要任務(wù)[2]。我院臨床藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)[3-4]學(xué)習(xí)先進經(jīng)驗并結(jié)合自身工作實踐，協(xié)同醫(yī)務(wù)科從2021年5月起對使用抗菌藥物進行多層次干預(yù)，并觀察干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用慧藥通臨床藥學(xué)軟件導(dǎo)出我院2021年1—8月各病區(qū)抗菌藥物使用強度、累計消耗量（DDDs）、使用率等報表，其中1—4月為干預(yù)前，5—8月為干預(yù)后。

1.2 干預(yù)方法 干預(yù)前采用常規(guī)抗菌藥物管理方法，如抗菌藥物使用情況在院管理月報上通報、臨床藥師專項點評后反饋給臨床、參與感染性疾病多學(xué)科會診等。干預(yù)后開展新抗菌藥物管理方法，具體如下：

1.2.1 出臺抗菌藥物管理方案 成立院抗菌藥物管理小組，由醫(yī)務(wù)科任主要牽頭部門，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理監(jiān)督；藥材科任輔助牽頭科室；臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作任務(wù)。

1.2.2 專項點評并干預(yù)抗菌藥物不合理使用流程 建立規(guī)范化流程能夠提高管理策略落地，促進體系化建設(shè)。臨床藥師在實踐中不斷總結(jié)經(jīng)驗，重點聚焦我院抗菌藥物使用量占比靠前且使用強度與兄弟醫(yī)院差距較大的科室、抗菌藥物使用強度控制不理想或增幅異常的科室、抗菌藥物使用量排名前十名等。持續(xù)優(yōu)化干預(yù)流程，初步建立了專項點評并干預(yù)抗菌藥物不合理使用流程，詳見圖1。

圖1 專項點評并干預(yù)抗菌藥物不合理使用流程

1.2.3 培訓(xùn)與溝通 臨床藥師在5月份科主任例會上以PPT形式講解抗菌藥物使用強度的計算方法、降低使用強度建議及目前存在的共性問題，1周后增加根據(jù)抗菌藥物藥代動力學(xué)、藥效動力學(xué)合理使用相關(guān)內(nèi)容，并對全院醫(yī)師進行培訓(xùn)、考核，同時進外科給予圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用宣教。

1.2.4 發(fā)通知予行政干預(yù) 由我院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會發(fā)布通知，具體如下：① 住院患者出院當(dāng)天無特殊情況不得開具抗菌藥物；② 處方點評結(jié)果中對于不合理使用抗菌藥物的當(dāng)事醫(yī)生及醫(yī)療組長（科主任），予以扣除績效，50元/份；③ 處方點評出現(xiàn)醫(yī)生累計達(dá)3份不合理使用抗菌藥物的病歷，立即停止其抗菌藥物處方權(quán)1個月，然后至醫(yī)務(wù)科申請，考核合格可重新授予抗菌藥物使用權(quán)限。醫(yī)務(wù)科及時落實規(guī)定，根據(jù)臨床藥師點評結(jié)果對相關(guān)醫(yī)生及科室實行通報批評、經(jīng)濟處罰、停抗菌藥物處方權(quán)等措施。在普外科、骨科的亞?？圃O(shè)立過程中，臨床藥師將各臨床醫(yī)師圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況進行分析統(tǒng)計，交予醫(yī)務(wù)科，作為參考指標(biāo)之一。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，EXCEL軟件統(tǒng)計分析干預(yù)前后病區(qū)使用量前十名醫(yī)生抗菌藥物DDDs、重點科室抗菌藥物使用強度等。

2 結(jié)果

2.1 不同月份抗菌藥物使用強度及DDDs變化 1—8月份抗菌藥物使用強度分別為61.57、63.08、60.47、54.99、51.96、 45.50、 40.15、38.76 DDDs/（100人·d）。干預(yù)前后病區(qū)使用量前十名醫(yī)生抗菌藥物DDDs變化見圖2。

圖2 不同月份使用量前十名醫(yī)生抗菌藥物DDDs變化

2.2 不同月份重點科室抗菌藥物使用強度變化 我院抗菌藥物DDDs占比靠前科室為呼吸科、普外科，經(jīng)過干預(yù)使用強度整體呈下降趨勢，見表1和圖3。

表1 不同月份重點科室抗菌藥物使用強度變化 [DDDs/（100人·d）]

圖3 不同月份重點科室抗菌藥物使用強度變化趨勢

2.3 重點科室抗菌藥物圍手術(shù)期預(yù)防使用情況 肝膽手術(shù)在我院普外科病例中占比較高，將腹腔鏡下膽囊切除術(shù)抗菌藥物二聯(lián)預(yù)防使用作為突破點。1—8月腹腔鏡下膽囊切除術(shù)抗菌藥物二聯(lián)預(yù)防使用率分別為27.3%（21/77）、 26.6%（21/79）、27.7%（31/112）、22.7%（22/97）、21.7%（20/92）、14.8%（9/61）、0（0/94）、0（0/81），抗菌藥物二聯(lián)預(yù)防使用率下降明顯。甲狀腺、乳腺、疝手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率見表2和圖4。

圖4 甲狀腺、乳腺、疝手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率變化（%）

表2 不同手術(shù)部位抗菌藥物預(yù)防使用率變化 [例次（%）]

2.4 心血管內(nèi)科和急診科抗菌藥物使用率變化 干預(yù)后抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用強度較前均明顯下降，無指征使用抗菌藥物情況較前明顯好轉(zhuǎn)。干預(yù)前后兩科室抗菌藥物使用率詳見表3。

表3 不同月份心血管內(nèi)科和急診科抗菌藥物使用率變化比較 [例次（%）]

2.5 頭孢尼西使用情況變化 頭孢尼西使用量逐漸降低，從臨床藥學(xué)系統(tǒng)中抽取每月使用頭孢尼西的臨號30份病歷進行回顧性點評，1—8月頭孢尼西不合理使用率分布為83.3%（25/30）、 80.0%（24/30）、 86.7%（26/30）、86.7%（26/30）、50.0%（15/30）、13.3%（4/30）、3.3%（1/30）、6.7%（2/30）。頭孢尼西不合理使用率呈逐漸降低趨勢。干預(yù)前后頭孢尼西DDDs變化見圖5。

圖5 不同月份頭孢尼西DDDs變化比較

3 討論

抗菌藥物使用強度和收治病種有一定關(guān)系。2021年7月中旬我院普外科亞?？圃O(shè)立，南普外科與北普外科收治患者病種結(jié)構(gòu)發(fā)生轉(zhuǎn)變，擬行甲狀腺、乳腺手術(shù)患者均收治于南普外科的甲乳科，擬行肝膽、胃腸手術(shù)患者均收治于北普外的胃腸科。本文資料顯示，干預(yù)后南普外科抗菌藥物使用強度大幅度下降，北普外科抗菌藥物使用強度有逆行增長。及時提醒出現(xiàn)共性用藥錯誤的科室，隨著骨科頭孢尼西的限制使用及圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇的合理化，骨科五水頭孢唑啉的用量大增，但是部分臨床醫(yī)師習(xí)慣性用量2 g，每12小時1次，臨床藥師匯總與其溝通后發(fā)現(xiàn)是將五水頭孢唑啉DDD值與頭孢唑肟用量記混，建議改為1 g（每8小時1次）或1.5 g（每12小時1次）使用。臨床藥師再次提醒預(yù)防使用療程、骨折內(nèi)固定取出病例抗菌藥物預(yù)防使用問題，骨科抗菌藥物使用強度逐步下降，抗菌藥物使用日趨合理。

經(jīng)過一系列干預(yù)措施，我院抗菌藥物使用強度下降，臨床使用日趨合理，目前各項管理指標(biāo)均達(dá)到法規(guī)要求。在落實抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作任務(wù)的過程中，筆者深切感受到臨床藥師既是監(jiān)督者，又是參與者。臨床藥師首先需熟練掌握政策性規(guī)定和各臨床專業(yè)指南，這樣無論是培訓(xùn)宣講、點評，還是面對面討論，都能言之有據(jù)，使臨床醫(yī)師信服[5]。同時，根據(jù)科室情況采取不同方式，如抗感染診治能力較強的呼吸科、感染科等，先提高科主任重視程度，對控制抗菌藥物使用強度有積極作用；對普外科、骨科、泌尿外科等手術(shù)科室，需進一步向臨床醫(yī)師宣教圍手術(shù)期預(yù)防使用相關(guān)指南、政策，重點圍繞預(yù)防使用指南、預(yù)防使用療程等展開討論，并協(xié)同院感科一起減少院內(nèi)感染；對感染性疾病占比相對較少的科室，如神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、急診科，重點審核抗菌藥物使用指征、用藥療程，及時反饋點評結(jié)果，共同探討，提升臨床醫(yī)師抗感染診治能力，減少抗菌藥物不合理使用。

總之，臨床藥師應(yīng)積極參與感染性相關(guān)多學(xué)科會診，并以此為契機，進一步提高抗菌藥物管理水平[6]。抗菌藥物管理是一件常態(tài)化、長期工作，要持之以恒，常抓不懈，幫助臨床醫(yī)師養(yǎng)成抗菌藥物合理使用的好習(xí)慣[7]。