原發(fā)性尿道透明細(xì)胞腺癌病例分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁曉奕 吳梅利洋 李浩

原發(fā)性尿道透明細(xì)胞腺癌(clear cell adenocarcinoma of the urethra, CCAU)是一種極為罕見(jiàn)的高侵襲性惡性腫瘤,5年生存率低,預(yù)后很差[1]。主要影響女性患者,占女性泌尿生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的0.003%[2]。大多數(shù)CCAU病例發(fā)生于絕經(jīng)后的婦女,平均年齡為58歲。血尿或血性尿道分泌物為最常見(jiàn)的表現(xiàn)。由于CCAU的發(fā)病率低,目前對(duì)于CCAU的治療尚無(wú)共識(shí)。本院收治了1例CCAU患者,本文對(duì)其診治過(guò)程進(jìn)行討論并對(duì)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí),為CCAU的治療提供一些個(gè)人經(jīng)驗(yàn),從而進(jìn)一步提高對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)。

患者,女,55歲,因“血尿2月余”入院。時(shí)有尿急,無(wú)尿頻、尿痛,無(wú)腹痛,無(wú)陰道流血、流液。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行泌尿系B超和膀胱鏡檢查未見(jiàn)異常,泌尿系CT平掃+增強(qiáng)提示陰道下段腫塊,大小約3.4 cm×3.3 cm,考慮陰道癌。遂至我院婦產(chǎn)科就診。體格檢查見(jiàn)尿道與陰道前壁之間有一大小約4 cm×4 cm的質(zhì)硬腫塊,擠壓時(shí)有血性分泌物從尿道流出。DWI示陰道區(qū)偏左側(cè)結(jié)節(jié)狀彌散受限高信號(hào),范圍約3.3 cm×3.4 cm,考慮腫瘤性病變(圖1)。肺部CT未見(jiàn)可疑性病變。

A:冠狀位定位片;B:矢狀位定位片;C:水平位MRI-DWI圖像圖1 術(shù)前MRI圖像(箭頭所指為腫瘤)

患者行尿道、陰道前壁間隙腫物切除術(shù)+陰道前壁修補(bǔ)術(shù),術(shù)中見(jiàn)尿道及陰道前壁之間腫物,分界尚清,腫物累及尿道全程。術(shù)中將腫物完整分離切除。術(shù)后病理(圖2):中-低分化腺癌,結(jié)合免疫組化結(jié)果,考慮透明細(xì)胞腺癌可能。腫瘤主呈外生性生長(zhǎng),局部侵及黏膜固有層,未見(jiàn)深部浸潤(rùn)。免疫組化:PAX8(+),PAX2(+),CK7(部分+),CK20(部分+),P504S(+),GATA3(散在+),ER(SP1)(-),ER(陽(yáng)性對(duì)照)(+),PR(1E2)(-),PR(陽(yáng)性對(duì)照)(+),VIM(-),P53(散在+),WT1(-),NapsinA(散在少許+),P16(-),CEA(-),α-inhibin(-),SALL4(-),SATB2(-),PSA(-),CK5/6(-),P63(-),CD10(-),Ki-67(LI約40%)?；颊咿D(zhuǎn)入泌尿外科繼續(xù)治療,建議患者行前盆腔臟器切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),患者拒絕。后經(jīng)與患者商量,行尿道全切術(shù)+膀胱造瘺術(shù)。術(shù)后病理:黏膜主呈慢性炎癥改變,局部區(qū)域上皮缺失伴潰瘍形成,未見(jiàn)腫瘤性病變。免疫組化:CD44(+),CK20(-),P53(部分+),Ki-67(基底+)。術(shù)后復(fù)查CT未見(jiàn)明顯腫瘤殘留?；颊咭蚪?jīng)濟(jì)原因拒絕術(shù)后輔助治療。

A:腫瘤染色切片(×20);B:腫瘤染色切片(×200)圖2 腫瘤病理切片(HE染色)

術(shù)后5個(gè)月,患者陰道流血,在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行陰道鏡檢:陰道前壁菜花樣新生物,病理:中-低分化腺癌,結(jié)合免疫組化,不能排除透明細(xì)胞腺癌可能;結(jié)合患者病史,考慮為尿道來(lái)源。遂患者再次到我院就診,復(fù)查盆腔MRI:尿道上段多個(gè)環(huán)壁生長(zhǎng)的新生物,范圍約3.6 cm×2.9 cm,考慮腫瘤性病變,部分侵犯陰道前壁(圖3)。我們考慮為CCAU復(fù)發(fā),建議患者行前盆腔臟器切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),患者仍拒絕手術(shù)。與患者商量后,我們對(duì)其進(jìn)行了3個(gè)多周期的西他賽+順鉑方案化療,后又進(jìn)行了盆腔及陰道放療(PGTV 58.8 Gy/28F,PTV 50.4 Gy/28F)。放療后1個(gè)月復(fù)查盆腔MRI:尿道上段多個(gè)環(huán)壁生長(zhǎng)的新生物,范圍約2.2 cm×1.4 cm,考慮腫瘤性病變,部分侵犯陰道前壁(圖3)。此次復(fù)查腫瘤較前縮小,我們建議患者再次化療,患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。6個(gè)月后患者死亡。

A、B、C:MRI平掃T2加權(quán)成像不同角度的圖像(放化療前);D:MRI-DWI圖像(放化療前);E、F、G:MRI平掃T2加權(quán)成像不同角度的圖像(放化療后);H:MRI-DWI圖像(放化療后)圖3 放化療前、后的MRI圖像(箭頭所指為腫瘤)

討論尿道癌是一種罕見(jiàn)的高侵襲性惡性腫瘤,分為尿路上皮癌、鱗癌和腺癌3種類(lèi)型,其中腺癌占比為10%～16%[3-4]。尿道腺癌又可進(jìn)一步分為柱狀細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌。CCAU的發(fā)生與尿道憩室、反復(fù)尿路感染和人乳頭瘤病毒感染有關(guān)[5]。

CCAU患者常會(huì)有血尿或尿道口血性分泌物,對(duì)于懷疑CCAU的患者推薦行尿道膀胱鏡檢查,可疑病灶應(yīng)取活檢。MRI對(duì)于判斷腫瘤大小和范圍有很大的幫助,而胸腹部CT一般用于評(píng)估有無(wú)肺部轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[6]。

關(guān)于CCAU的治療目前尚無(wú)統(tǒng)一觀(guān)點(diǎn)。歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)的原發(fā)性尿道癌指南提出,對(duì)于局限性尿道癌的女性,應(yīng)行根治性尿道切除術(shù)。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤較局限并有完整包膜,可考慮行保留尿道的腫瘤切除術(shù)[6]。對(duì)于不耐受手術(shù)的患者,可采用局部放療。對(duì)于局部晚期尿道癌,術(shù)前新輔助以順鉑為基礎(chǔ)的化療與單純手術(shù)相比可提高患者生存率。

CCAU患者一般采用取手術(shù)治療,包括局部病損切除、全尿道切除、前盆腔臟器切除伴或不伴盆腔淋巴結(jié)清掃。盆腔淋巴結(jié)受累時(shí),可考慮盆腔放射治療。關(guān)于CCAU化療的報(bào)道很少,其有效性需要進(jìn)一步研究[7]。

對(duì)于局限性CCAU,前盆腔臟器切除是最常用的手術(shù)方式,切除范圍通常包括膀胱、尿道、陰道、子宮及其附件。該手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后并發(fā)癥多,但腫瘤清除效果較好。Shalev等[8]回顧分析了97例尿道憩室惡性腫瘤患者,發(fā)現(xiàn)前盆腔臟器切除相比于單純腫瘤切除或放療,能為患者帶來(lái)更長(zhǎng)的無(wú)病生存期。Scantling等[9]對(duì)1例pT3N0M0的CCAU女性患者實(shí)施了機(jī)器人輔助前盆腔臟器切除,隨訪(fǎng)1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。Weng等[10]對(duì)1例65歲pT4N0M0的CCAU患者行前盆腔臟器切除術(shù)伴盆腔淋巴結(jié)清掃,切除范圍包括全尿道和陰道前壁,患者術(shù)后兩年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。在Trabelsi等[11]的報(bào)告中,一位56歲的CCAU患者接受了前盆腔臟器切除術(shù)伴盆腔淋巴結(jié)清掃,術(shù)后3個(gè)月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。

對(duì)于有局部侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CCAU,術(shù)后輔助放療有助于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)。Sheahan等[12]報(bào)告了1例接受前盆腔臟器切除術(shù)伴盆腔淋巴結(jié)清掃的CCAU患者,術(shù)后病理提示淋巴轉(zhuǎn)移,患者又進(jìn)行了局部放療。隨訪(fǎng)1年未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Hartman等[13]對(duì)1例74歲侵犯陰道前壁的CCAU患者行前盆腔臟器切除術(shù)伴盆腔淋巴結(jié)清掃,患者術(shù)后接受盆腔放射治療,隨訪(fǎng)1年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

化療對(duì)尿道癌患者有一定幫助,但具體到CCAU,化療的效果并不確切。G?gus等[14]對(duì)1例CCAU術(shù)后患者進(jìn)行甲氨蝶呤-長(zhǎng)春新堿-表柔比星-順鉑化療,患者進(jìn)行了3個(gè)化療周期,但不久后死于疾病進(jìn)展。在Liedberg等[15]的報(bào)告中,1例女性CCAU患者在接受膀胱尿道切除術(shù)后進(jìn)行了順鉑化療和局部放療,隨訪(fǎng)6個(gè)月沒(méi)有出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。Shields等[16]為1例T4期CCAU的女性患者進(jìn)行了紫杉醇化療和貝伐珠單抗治療,患者完成了11個(gè)化療周期,總生存期為14個(gè)月。

本例患者首次術(shù)后病理結(jié)果提示為無(wú)深層浸潤(rùn)的CCAU,腫瘤分期為pT1NxMx。為了減少腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),我們又對(duì)其進(jìn)行了全尿道切除術(shù)+膀胱造瘺術(shù),術(shù)后尿道組織病理檢查未見(jiàn)腫瘤性病變,CT復(fù)查也未見(jiàn)腫瘤殘留。然而術(shù)后5個(gè)月患者腫瘤復(fù)發(fā)。這說(shuō)明全尿道切除對(duì)于早期CCAU的根治效果并不理想,即使切緣陰性,腫瘤仍可能復(fù)發(fā)。如果患者當(dāng)時(shí)行前盆腔臟器切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃,或在全尿道切除術(shù)后行進(jìn)一步輔助治療,可能會(huì)延緩腫瘤進(jìn)展?；颊咴谀[瘤復(fù)發(fā)后進(jìn)行了3個(gè)周期的化療和局部放療,腫瘤較前有所縮小。這說(shuō)明放化療聯(lián)合治療對(duì)控制CCAU進(jìn)展有一定的效果。患者因經(jīng)濟(jì)原因未能堅(jiān)持治療,所以無(wú)法評(píng)估放化療對(duì)CCAU的遠(yuǎn)期療效。

與本病例類(lèi)似,Zeng等[17]報(bào)告了1例52歲的早期CCAU患者,患者在接受腫瘤切除術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā),雖然在復(fù)發(fā)后又進(jìn)行了前盆腔臟器切除術(shù),但在術(shù)后5個(gè)月患者出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移,不久因呼吸衰竭死亡。這也在一定程度上表明單純切除腫瘤對(duì)于CCAU治療效果欠佳,盡早實(shí)行前盆腔臟器切除術(shù)或術(shù)后輔助放化療可能對(duì)患者更有益。

綜上所述,CCAU是一種極為罕見(jiàn)且惡性程度很高的腫瘤。目前對(duì)于CCAU的治療主要是手術(shù),我們認(rèn)為前盆腔臟器切除術(shù)對(duì)CCAU的控瘤效果較好,可以給患者帶來(lái)更大獲益。如患者不能耐受手術(shù),化療聯(lián)合放療對(duì)于控制腫瘤的進(jìn)展也有一定幫助。但這些結(jié)論只是根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)和以往的文獻(xiàn)報(bào)道所做出的推斷,仍需更多的大規(guī)模研究來(lái)證實(shí)。