雙側(cè)腎盂彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤1例報(bào)道

吳遙西 梁培育 車(chē)志飛 周邦?yuàn)^ 王聲興

腎盂彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL)是極為罕見(jiàn)的腎盂腫瘤,其臨床表現(xiàn)缺乏特異性,與腎盂尿路上皮癌高度相似,通常只有在活檢或手術(shù)切除的病理檢查后才能做出診斷。本文就收治的1例雙側(cè)腎盂DLBCL病例進(jìn)行報(bào)道并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),旨在為DLBCL臨床診治提供一定思路和建議。

患者,女,76歲,因“無(wú)痛性肉眼血尿4 d”入院。入院查體:雙腎及輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛及叩痛,膀胱區(qū)無(wú)壓痛。血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無(wú)特殊,尿常規(guī)提示紅細(xì)胞++。影像學(xué)檢查:雙腎增強(qiáng)CT提示雙腎盂增粗且密度增高,呈鑄狀改變,平掃CT值約40 HU,增強(qiáng)有強(qiáng)化,CT值約67 HU,考慮腎盂癌可能性大,并腹膜后及盆腔多發(fā)淋巴結(jié)腫大,右腎上腺占位,考慮轉(zhuǎn)移瘤(圖1)。尿液細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3次均見(jiàn)可疑癌細(xì)胞。

A:雙腎盂增粗且密度增高,呈鑄狀改變;B:腎盂腫塊增強(qiáng)有強(qiáng)化圖1 患者增強(qiáng)CT影像

綜合該患者臨床資料考慮雙側(cè)腎盂腫瘤可能性大,患者及家屬無(wú)手術(shù)切除腫瘤意愿。經(jīng)超聲科會(huì)診后針對(duì)較大一側(cè)腎盂腫物(右腎盂)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢,穿刺活檢病理示:(右腎盂團(tuán)塊)異型增生的細(xì)胞呈彌漫或散在分布,細(xì)胞核大、深染。免疫組化:CK(pan)(-),CD3(T細(xì)胞+),CD20(彌漫強(qiáng)+),Ki-67(+,80%);病理診斷:(右腎盂)DLBCL,非生發(fā)中心來(lái)源。因腎盂DLBCL極為罕見(jiàn),為進(jìn)一步明確診斷,與患者家屬充分溝通后于全麻下行經(jīng)輸尿管鏡雙側(cè)腎盂腫物活檢術(shù)。術(shù)中輸尿管鏡下見(jiàn)雙側(cè)腎盂黏膜軟組織樣新生物,突入腎盂內(nèi),基底寬大無(wú)法探及根部,表面較光滑,局部黏膜有破損出血,予輸尿管鏡活檢鉗分別鉗夾雙側(cè)腎盂腫物送病理檢查。術(shù)后活檢病理示:(左、右腎盂腫物)異型增生的細(xì)胞呈彌漫或散在分布,細(xì)胞核大、深染。免疫組化:CD20(彌漫+),LCA(+),Ki-67(+,60%),CD10(-),Bcl-2(+,>50%),Bcl-6(+,>30%),MUM1(+,>30%),c-myc(+,>30%),CK(-),P63(-),CK7(-),CK5/6(-),Vimentin(部分+),CK20(-),CD3(-),CD23(-),CD5(-),EBER(原位雜交)(-)。病理診斷:(左、右腎盂)DLBCL,非生發(fā)中心來(lái)源(圖2)。兩次病理結(jié)果一致。追加胸部增強(qiáng)CT提示左側(cè)頸部、縱隔及左腋窩多發(fā)腫大淋巴結(jié),符合淋巴瘤改變;右腎上腺腫塊較前增大;右腎皮質(zhì)局部見(jiàn)片狀低密度灶,多為淋巴瘤浸潤(rùn)。經(jīng)血液內(nèi)科專(zhuān)科診斷為雙腎盂DLBCL ⅣA期非生發(fā)中心型(N-GCB型);淋巴瘤國(guó)際預(yù)后指數(shù)評(píng)分為3分,中高危組。建議患者完善PET/CT檢查并行R-CHOP(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長(zhǎng)春新堿+潑尼松+利妥昔單抗)方案化療,患者及家屬均予拒絕。

患者離院后未行進(jìn)一步診治,2個(gè)月后因“納差、胸悶氣促及發(fā)熱1周”再次入我院腫瘤內(nèi)科,復(fù)查見(jiàn)全身多處淺表淋巴結(jié)腫大,雙肺多發(fā)滲出、實(shí)變,考慮肺部感染。后因感染性休克、低血容量性休克、肺部感染放棄治療死亡。

討論DLBCL是最常見(jiàn)的非霍奇金淋巴瘤類(lèi)型,由于泌尿道的淋巴組織非常稀少,淋巴瘤發(fā)生于泌尿系統(tǒng)通常是由于惡性淋巴瘤累及播散所致。泌尿系統(tǒng)原發(fā)性淋巴瘤以腎臟最為多見(jiàn),多以單側(cè)為主,腎盂淋巴瘤則極為罕見(jiàn)[1-2]。目前僅檢索到兩例腎盂淋巴瘤病例,由Bozas等[3]和Shen等[4]分別于2006年及2021年報(bào)道,雙側(cè)腎盂DLBCL尚未見(jiàn)報(bào)道。由于腎盂淋巴瘤發(fā)病率極低,缺乏研究病例支持,現(xiàn)有的研究、診斷及治療方案都以腎臟淋巴瘤作為參考[3-5]。本例患者主訴“無(wú)痛性肉眼血尿4 d”入院,尿常規(guī)、尿液細(xì)胞學(xué)檢查及腎增強(qiáng)CT結(jié)果均為典型的腎盂腫瘤表現(xiàn),但胸部及腎臟增強(qiáng)CT提示患者存在多處淋巴結(jié)腫大以及疑似右腎上腺轉(zhuǎn)移瘤,未能確定腫瘤是否原發(fā)于腎盂。

患者術(shù)前尿液細(xì)胞學(xué)檢查連續(xù)3次均檢出癌細(xì)胞,但該檢查無(wú)法明確腫瘤細(xì)胞類(lèi)型,對(duì)腎盂DLBCL診斷價(jià)值有限。本例患者經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺病理診斷與經(jīng)尿道輸尿管鏡活檢病理診斷結(jié)果相符,經(jīng)超聲引導(dǎo)下腎盂腫物穿刺活檢能極大提高腎盂DLBCL的確診率,并可指導(dǎo)后續(xù)治療及預(yù)后判斷。李波良等[6]總結(jié)相關(guān)研究后認(rèn)為,淋巴結(jié)外非霍奇金淋巴瘤的CT診斷難度較大。如腎盂腫瘤合并有多發(fā)淋巴結(jié)腫大,或合并其他部位密度均勻軟組織團(tuán)塊,需考慮腎盂淋巴瘤可能。Even-Sapir等[7]的研究表明18F PET/CT對(duì)結(jié)外淋巴瘤的敏感性為88%,特異性為100%,PET/CT檢查能夠評(píng)估全身各組織器官的受累情況,能顯示病變侵犯程度、形態(tài)和分布,對(duì)淋巴瘤的分期和組織活檢的指導(dǎo)等均有重要意義。本例患者拒絕行PET/CT檢查,對(duì)原發(fā)(或轉(zhuǎn)移)病灶的篩查、治療方案及預(yù)后的判斷均造成一定影響。因此對(duì)于懷疑腎盂DLBCL的患者,行超聲引導(dǎo)下腫物穿刺活檢以及PET/CT檢查能極大的提高確診率,對(duì)治療方案和預(yù)后判斷均有較高的指導(dǎo)意義。

腎盂DLBCL具有典型淋巴瘤的病理特點(diǎn),治療方案也相似,手術(shù)治療無(wú)論從根治還是減瘤的角度出發(fā)均能使患者獲益,單側(cè)病變患者更推薦手術(shù)治療,雙側(cè)病變患者首選化療[2]?；熞訰-CHOP方案為主,同時(shí)局部放療也有一定治療效果[3-4,8-9]。本例患者因個(gè)人原因拒絕行化療及其他治療,病情在確診后2個(gè)月內(nèi)進(jìn)展迅速乃至死亡。

本例患者除上述個(gè)人原因外,其病理分型為雙腎盂DLBCL的N-GCB型也值得關(guān)注。首先,與位于淋巴結(jié)的淋巴瘤相比,淋巴結(jié)節(jié)外淋巴瘤(特別是DLBCL)的預(yù)后更差[2,6]。其次在DLBCL中,N-GCB型較多見(jiàn)且預(yù)后更差,目前N-GCB型DLBCL的治療主要是在R-CHOP的治療基礎(chǔ)上嘗試新增藥物(如來(lái)那度胺、硼替佐米和依魯替尼)來(lái)提高治療效果,隨著分子學(xué)的發(fā)展,N-GCB型DLBCL的療效較既往治療有很大可能的提高[2,10]。對(duì)于本病例來(lái)說(shuō),患者高齡及雙側(cè)腎盂腫瘤侵犯是獨(dú)立的預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素,如能早診斷、早治療仍能最大程度使患者獲益。

綜上,雙側(cè)腎盂DLBCL是極為罕見(jiàn)的腎盂腫瘤,因其臨床表現(xiàn)與腎盂尿路上皮癌相似,難以鑒別,易誤診。其影像學(xué)檢查特異度不高,組織病理學(xué)診斷是金標(biāo)準(zhǔn)。超聲引導(dǎo)下腫瘤穿刺活檢有很高的臨床診斷價(jià)值,必要時(shí)輸尿管鏡下組織活檢仍有意義。PET/CT是DLBCL的重要影像學(xué)檢查,能評(píng)估全身各組織器官的受累情況,顯示病變侵犯程度、形態(tài)和分布,對(duì)原發(fā)(或轉(zhuǎn)移)病灶的篩查、治療方案及預(yù)后的判斷均能提供幫助。外科手術(shù)治療無(wú)論從根治還是減瘤的角度出發(fā)均能使腎盂淋巴瘤患者獲益,單側(cè)病變患者更推薦手術(shù)治療,雙側(cè)病變患者首選化療。與其他淋巴瘤一樣,首選化療為R-CHOP方案,早診斷、早治療會(huì)有更好的治療效果及預(yù)后。