截斷式輸尿管末端切除治療輸尿管口周圍腫瘤

高永濤 陳文政 陳光富 符偉軍 祖強 孫圣坤 張旭

約5%～35%的膀胱尿路上皮癌累及輸尿管口[1]。既往術中為了避免損傷輸尿管口,致使很多輸尿管口周圍膀胱腫瘤切除范圍不夠,或盲目切除輸尿管口后導致輸尿管抗反流功能受損,引起術后尿反流[2-4]。2021年以來,中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學部采用截斷式輸尿管末端切除術(truncated terminal ureterectomy, TTU)治療輸尿管口周圍膀胱腫瘤,在徹底切除腫瘤的同時避免了損傷輸尿管抗反流機制,取得了良好的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

對象與方法

一、臨床資料

回顧性分析2021年1月至2021年10月在中國人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科醫(yī)學部收治的15例膀胱腫瘤患者。其中男10例,女5例,年齡29～73歲,平均(59.9±10.1)歲。腫瘤單發(fā)13例,多發(fā)2例,腫瘤直徑0.5～3.0 cm,平均(2.1±0.9)cm。納入標準:①非肌層浸潤性膀胱癌;②腫瘤邊緣距離輸尿管口≤0.5 cm。排除標準:①肌層浸潤性膀胱癌;②腫瘤邊緣距離輸尿管口>0.5 cm。多發(fā)性膀胱腫瘤累及輸尿管口者,僅計算輸尿管口周圍腫瘤手術的時間及腫瘤大小等參數(shù)。

二、術前檢查及儀器設備

所有患者術前均完善血、尿、大便常規(guī)和血生化、凝血四項檢查,以及心電圖、胸部X線片、膀胱增強CT或MRI、腹部彩超和靜脈腎盂造影檢查,排除上尿路腫瘤存在的可能,并排除手術禁忌。

電切設備為膀胱腫瘤精準射頻等離子電切手術系統(tǒng)(BTARS系統(tǒng),江蘇邦士醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)),β刀的有效輸出功率為電切功率220 W,電凝功率38 W。術中使用生理鹽水沖洗。

三、手術方法

13例患者采用全身麻醉,2例肺功能差的患者給予硬膜外麻醉?；颊呷〗厥?置入電切鏡及β刀,觀察膀胱腫瘤的位置、大小、數(shù)目以及腫瘤基底與輸尿管口的關系(圖1)。在距離腫瘤邊緣0.5 cm的正常膀胱黏膜處以β刀電凝標記出切除范圍(圖2)。再應用β刀于輸尿管壁內(nèi)段走行區(qū)表面切開膀胱黏膜,分離至輸尿管壁,在Waldeyer間隙內(nèi)游離輸尿管壁內(nèi)段(圖3),距離輸尿管末端2～5 mm截斷輸尿管,并顯露輸尿管腔(圖4),此時保留輸尿管內(nèi)后方部分管壁組織相連,牽拉避免輸尿管口脫出。最后切斷輸尿管內(nèi)后方管壁組織,鈍性結合銳性分離將輸尿管末端連同腫瘤整塊切除。應用β籃將切除之腫瘤完整取出,輸尿管內(nèi)置入雙J管。尿道內(nèi)置入F18三腔尿管。

圖1 膀胱鏡顯示右側輸尿管口周圍腫瘤 圖2 距離腫瘤邊緣0.5 cm處標記切除范圍 圖3 在Waldeyer間隙內(nèi)游離輸尿管壁內(nèi)段 圖4 截斷輸尿管,顯露輸尿管腔

四、術后處理及隨訪

術后使用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗。根據(jù)中國泌尿外科和男科疾病診斷治療指南進行術后即刻膀胱灌注及規(guī)律性吡柔比星膀胱灌注,術后2～7 d拔除尿管,術后1個月拔除雙J管。術后每3個月行膀胱鏡檢查,復查中如發(fā)現(xiàn)膀胱新生物則取活檢,經(jīng)病理檢查判斷是否復發(fā)。常規(guī)檢查還包括血常規(guī)、尿常規(guī)、泌尿系統(tǒng)彩超、腹部彩超、盆腔CT、胸部CT或胸部X線片。

結 果

15例患者均順利完成手術,手術時間10～32 min,平均(21.1±6.2)min,所有患者均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及圍手術期出血,術中出血2～5 ml,術后均于24 h內(nèi)停止膀胱沖洗。術后病理均為非肌層浸潤性尿路上皮癌,其中低級別12例、高級別3例,腫瘤基底部及切緣均為陰性。腫瘤大小(2.1±0.9)cm。所有患者接受6～15個月的隨訪,平均(10.7±3.3)個月,隨訪期間未見上尿路積水和腫瘤復發(fā)病例,無區(qū)域淋巴結及遠處轉移。

討 論

膀胱癌是最常見的泌尿系統(tǒng)腫瘤,發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位于第9位[5]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術是治療膀胱癌最主要的手術方式之一,具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術后恢復快等優(yōu)勢。但是輸尿管口周圍膀胱腫瘤的處理具有一定的特殊性,徹底切除腫瘤容易造成輸尿管口狹窄或丟失,刻意保護輸尿管口會出現(xiàn)腫瘤殘留。如何徹底切除腫瘤并避免輸尿管狹窄,是目前亟待解決的問題。

本研究在既往處理輸尿管口周圍腫瘤經(jīng)驗的基礎上[6],創(chuàng)新性采用TTU治療輸尿管口周圍膀胱腫瘤。該術式充分利用Waldeyer鞘的解剖結構,使用精準手術器械β刀將輸尿管壁內(nèi)段進行解剖、游離后,切斷輸尿管壁內(nèi)段,將輸尿管末端及周圍腫瘤一并切除。我們注意到,在膀胱充盈的情況下,輸尿管壁內(nèi)段略隆起,可借此識別輸尿管壁內(nèi)段走行。在輸尿管壁內(nèi)段走行區(qū)表面切開膀胱黏膜,略加分離即可顯示輸尿管壁段。在膀胱肌肉纖維與輸尿管之間的疏松間隙即為Waldeyer鞘。在該間隙內(nèi)沿輸尿管走行游離即可顯示輸尿管壁內(nèi)段及其表面附著的縱行血管。輸尿管壁內(nèi)段具有抗反流機制,需注意保護。本組病例均為非肌層浸潤性膀胱癌,切除輸尿管末段2 mm,可在徹底切除腫瘤的基礎上保留Walderyer鞘的抗反流功能,同時避免輸尿管壁內(nèi)段切除過多導致輸尿管壁內(nèi)段回縮至膀胱外等并發(fā)癥。

由于TTU術目前在國內(nèi)、外文獻均未見相關報道,因此我們將之命名為“截斷式輸尿管末端切除術”。

通過對本組病例的初步研究,我們認為TTU治療輸尿管口周圍膀胱腫瘤具有以下優(yōu)勢:①切除腫瘤精準、徹底。本術式是建立在輸尿管壁內(nèi)段的解剖結構基礎之上,在切除腫瘤之前首先標記出切除范圍,由于提前分離出輸尿管壁內(nèi)段,不會出現(xiàn)輸尿管口丟失情況,因此TTU以腫瘤切除為第一原則,切除范圍徹底。本組病例術后在隨訪期內(nèi)復查膀胱鏡均未見復發(fā)。②避免閉孔神經(jīng)反射。對于輸尿管口外上方腫瘤,常規(guī)電切方法可能會出現(xiàn)閉孔反射,β刀獨特的針狀電極設計可以采用鉤、挑等操作方法,逐層切割、解剖,與組織接觸面積小,閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率極低。本組15例患者均未發(fā)生閉孔神經(jīng)反射及膀胱穿孔。③整塊切除腫瘤病理分期準確。本術式使用β刀整塊切除輸尿管末端及周邊腫瘤組織,可以減少破碎腫瘤細胞的播散,理論上可以降低膀胱內(nèi)腫瘤的復發(fā)及上尿路腫瘤的轉移。整塊切除的標本病理分期準確,有助于指導術后治療、隨訪方案。④避免遠期輸尿管狹窄。在鞘內(nèi)分離輸尿管壁內(nèi)段,多采用鈍性分離方法,僅在切斷輸尿壁內(nèi)段時采用針尖進行電切,避免了以往采用電切環(huán)對輸尿管壁的無差別電切,較好地解決了腫瘤切除徹底與輸尿管口損傷狹窄的矛盾,故本組病例術后隨訪6～15個月均無輸尿管口狹窄及腎積水出現(xiàn)。

既往研究認為術中放置雙J管會增加上尿路腫瘤復發(fā)的風險[7],不過最新的循證醫(yī)學研究表明,膀胱腫瘤行手術治療時置入輸尿管支架與不置入輸尿支架之間術后發(fā)生上尿路腫瘤的概率無明顯差異[8-10],這也為我們在實施本術式時常規(guī)置入輸尿管支架管提供了理論依據(jù),本組病例術后隨訪期間未見上尿路積水和腫瘤復發(fā)病例,無區(qū)域淋巴結及遠處轉移。

綜上所述,本研究提出了治療輸尿管口周圍膀胱腫瘤的新術式,通過精準解剖輸尿管壁內(nèi)段,完整徹底地切除腫瘤,其具有術中出血少、并發(fā)癥少、手術效果確切等優(yōu)點。但本研究只對新術式進行了初步的總結,對所選取的病例僅限于非肌層浸潤性膀胱癌患者,此方案是否適合輸尿管口周圍肌層浸潤性膀胱癌的患者,尚存在手術適應證的選擇問題,因為經(jīng)尿道切除肌層浸潤性膀胱癌需嚴格篩選病例方能使患者受益。下一步我們將擴大研究樣本量,進一步與傳統(tǒng)手術方式進行隨機對照研究,延長隨訪時間,進一步證實該手術方式的優(yōu)勢。