2010—2018年單中心9095例兒童風(fēng)濕病疾病譜特征分析

劉玉潔 李紀(jì)同 張書鋒 劉翠華

【摘 要】目的：通過分析9年間鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕科收治的風(fēng)濕病患兒臨床數(shù)據(jù)，了解兒童風(fēng)濕病疾病譜的構(gòu)成特征及其變化，探討其臨床意義及社會(huì)意義。方法：回顧性分析2010年1月至2018年12月鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科收治的風(fēng)濕病患兒9095人次的臨床資料，并依患兒住院時(shí)間分為3組：2010—2012年組、2013—2015年組和2016—2018年組，分析各組間不同年齡階段患兒比例、重癥患兒比例和疾病構(gòu)成變化特點(diǎn)等。結(jié)果：共納入風(fēng)濕病患兒9095人次，男5498人次（60.45%），女3597人次（39.55%）；年齡3個(gè)月至17歲，中位數(shù)5.17歲；血管炎類疾病8193人次（90.08%），結(jié)締組織病708人次（7.78%），關(guān)節(jié)炎類疾病194人次（2.13%）；2010—2012年患兒1932人次（21.24%），2013—2015年患兒3425人次（37.66%），2016—2018年患兒3738人次（41.10%）。數(shù)據(jù)比較表明，重癥患兒比例顯著上升（41.82% vs 73.01%）；≤2歲患兒比例從1.66%增至3.85%；血管炎類疾病比例下降（97.00% vs 82.42%）；結(jié)締組織病患者比例呈增多趨勢（2.60% vs 13.67%），關(guān)節(jié)炎類疾病患兒比例增高（0.31% vs 3.91%）。這9年間的單病種分析顯示，過敏性紫癜患兒最多（85.32%），但其構(gòu)成比呈下降趨勢（91.77% vs 76.54%）；腎型過敏性紫癜患兒逐漸增多，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年型皮肌炎構(gòu)成比均呈現(xiàn)上升趨勢。結(jié)論：風(fēng)濕病患兒逐漸增多，兒童風(fēng)濕病日益受到醫(yī)生及家長的重視，一定程度上反映了兒童風(fēng)濕專業(yè)的快速發(fā)展；重癥患兒構(gòu)成比升高；過敏性紫癜下降，體現(xiàn)了分級(jí)診療政策推進(jìn)的成效；加強(qiáng)基層醫(yī)生的培訓(xùn)，對(duì)兒童風(fēng)濕病的早期篩查、早期干預(yù)和早期治療具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 風(fēng)濕??；兒童；疾病譜；重癥；系統(tǒng)性紅斑狼瘡；過敏性紫癜；幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎

兒童風(fēng)濕病是一大類炎癥性、疼痛性疾病，涉及病種達(dá)數(shù)百種之多，可累及多個(gè)系統(tǒng)，也可局部受累。隨著人們對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)不斷提高，目前多將其分為4大類［1］：①彌漫性結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年皮肌炎等；②關(guān)節(jié)炎類疾病，即幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎；③系統(tǒng)性血管炎，如過敏性紫癜、ANCA相關(guān)血管炎、川崎病等；④自身炎癥性疾病，如慢性嬰兒神經(jīng)皮膚關(guān)節(jié)綜合征（CINCA綜合征）、Blau綜合征等。前3類疾病最為常見，且每種疾病又可有多種分型，如過敏性紫癜可表現(xiàn)為腹型過敏性紫癜、關(guān)節(jié)型過敏性紫癜、腎型過敏性紫癜、混合型過敏性紫癜等；幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎存在全身型、多關(guān)節(jié)型、少關(guān)節(jié)型等多種亞型。風(fēng)濕病臨床表現(xiàn)多樣、輕重不一、病程長、預(yù)后不易預(yù)測，重癥者多可引起重要臟器損傷（腎臟、肺臟、神經(jīng)系統(tǒng)、眼等）、關(guān)節(jié)畸形，嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，甚至危及生命。臨床上應(yīng)予以高度重視，密切監(jiān)測此類疾病譜變化，對(duì)于早預(yù)防和早治療具有十分重要的意義。因此，本文總結(jié)分析2010年至2018年于鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療的風(fēng)濕病患兒情況，以了解此類疾病譜的變化特征，為臨床診治提供參考資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2018年12月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎病風(fēng)濕科就診的9095人次風(fēng)濕病患兒的病例資料，包括患兒性別、年齡、出院診斷、是否重癥等信息。疾病診斷按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD-10）編碼［2］。

1.2 觀察指標(biāo) 依據(jù)時(shí)間區(qū)段，將住院患兒分為2010—2012年組、2013—2015年組和2016—2018年組，分析9年間各組患兒的數(shù)量、年齡構(gòu)成、性別構(gòu)成、疾病構(gòu)成、重癥比例等。其中，將患兒的年齡分為< 2歲、2～10歲和> 10歲，對(duì)各組患兒年齡構(gòu)成比進(jìn)行比較；將患兒疾病大致分為結(jié)締組織?。?-4］、關(guān)節(jié)炎類疾?。?］、血管炎類疾?。ň唧w分類見表1），分析各組患兒疾病比例變化；對(duì)構(gòu)成比較高的疾病，如過敏性紫癜、腎型過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡［6］、狼瘡性腎炎、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年皮肌炎［6］等，分別制定相關(guān)重癥標(biāo)準(zhǔn)，分析不同時(shí)間組內(nèi)重癥患兒比例（各種常見專業(yè)疾病重癥標(biāo)準(zhǔn)見表2）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，分類變量以構(gòu)成比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；組間趨勢比較采用趨勢χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患兒疾病情況概述 2010年1月至2018年12月出院患兒共9095人次，2010—2012年患兒1932人次（21.24%），2013—2015年患兒3425人次（37.66%），2016—2018年患兒3738人次（41.10%）。男5498人次（60.45%），女3597人次（39.55%），男女比例1.53∶1。患兒年齡3個(gè)月至17歲，中位數(shù)為5.17歲。共涉及28種疾?。貉苎最惣膊?193人次（90.08%），結(jié)締組織病708人次（7.78%），關(guān)節(jié)炎類疾病194人次（2.13%）。比例較高的病種包括過敏性紫癜（7760人次，85.32%）、腎型過敏性紫癜（1570人次，17.26%）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（396人次，4.35%），狼瘡性腎炎207人次（2.28%），幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎194人次（2.13%），幼年皮肌炎102人次（1.12%）。

2.2 性別、年齡構(gòu)成比變化 2010—2012年出院患兒1932人次，男1273人次（65.89%）；2013—2015年出院3425人次，男2114人次（61.72%）；2016—2018年出院患兒3738人次，男2111人次（56.47%）；男性患兒構(gòu)成比減少（P < 0.000 1）。9年間，< 2歲患兒出院由2010—2012年32人次（1.66%）升至2016—2018年144人次（3.85%），呈增長趨勢（P < 0.001）；同時(shí)，> 10歲患兒比例逐漸增多（11.44% vs 20.87%，P < 0.001）；2～10歲患兒所占比例減少（86.90% vs 75.28%，P < 0.00 1）。見表3。

2.3 疾病種類分布特點(diǎn) 血管炎類疾病共8193人次（90.08%），由2010—2012年的1874人次升至2016—2018年的3081人次，構(gòu)成比卻由97.00%降至82.42%，呈減少趨勢（P < 0.001）。其中，過敏性紫癜7760人次（85.32%），所占比例同樣逐漸減少（91.77% vs 76.54%）；但腎型過敏性紫癜構(gòu)成比逐漸增多，由2010—2012年的11.18%（216人次）增至2016—2018年的23.60%（882人次）。結(jié)締組織病患兒由2010—2012年的52人次（2.60%）升至2016—2018年的511人次（13.67%），呈顯著增長趨勢（P < 0.001）。其中，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（1.60% vs 7.22%）、幼年型皮肌炎（0.21% vs 2.19%），所占比例均逐漸增多（P < 0.001）。關(guān)節(jié)炎類疾病即幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎患兒顯著（0.31% vs 3.91%）。見表4至表5。

2.4 重癥患兒分布變化 重癥患兒比例逐年升高，由2010年的192人次（34.66%）升至2018年的1113人次（76.92%）。階段分析，由2010—2012年的808人次（41.82%）升至2016—2018年的2729人次（73.01%），呈顯著增長趨勢（P < 0.001）。見表5。

3 討 論

本研究總結(jié)分析了我院風(fēng)濕科自2010年至2018年風(fēng)濕病疾病譜的構(gòu)成特征及變化趨勢，研究對(duì)象9095人次，時(shí)間橫跨9年，是目前國內(nèi)關(guān)于兒童風(fēng)濕病疾病譜時(shí)間跨度較長，樣本量較大的研究。

與發(fā)達(dá)國家相比，我國兒童風(fēng)濕病學(xué)科起步較晚［7］。本研究結(jié)果顯示，風(fēng)濕病患兒人數(shù)顯著增加，由2010—2012年的1932人次升至2016—2018年的3738人次，這與學(xué)科進(jìn)步，對(duì)風(fēng)濕病認(rèn)識(shí)程度越來越高，使得此類疾病得到及早發(fā)現(xiàn)、及早診斷密切相關(guān)；同時(shí)，居民醫(yī)療條件改善，就醫(yī)意識(shí)增強(qiáng)，基層醫(yī)療資源優(yōu)化對(duì)疾病的診斷率提高也起到積極作用。風(fēng)濕病與環(huán)境因素關(guān)系密切［8］，隨著人口增多，生活方式改變，環(huán)境污染惡化，這些因素都可能影響風(fēng)濕病的發(fā)生。2015年開始患兒人數(shù)增幅顯著，這與國家二胎政策開放兒童人數(shù)明顯增加有一定關(guān)系。本研究中男性患兒多于女性患兒（5498人次 vs 3597人次），男女比例1.53∶1；但女性患兒構(gòu)成比逐漸增高，與社會(huì)對(duì)女孩健康問題的重視程度增加及女嬰出生率增高有關(guān)，且結(jié)締組織病、關(guān)節(jié)炎類疾病患兒顯著增加，表明這些疾病女童發(fā)病較男童多［8-9］。在納入研究對(duì)象中，< 2歲患兒比例逐年增加，此類患兒臨床表現(xiàn)多不典型、病情變化快、藥物治療反應(yīng)多樣、預(yù)后不易預(yù)測，及臨床診療難度較大，因而，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)< 2歲患兒的風(fēng)濕病的早期篩查。

9年間，重癥患兒比例明顯增加，與下列因素有關(guān)。①三級(jí)診療制度的實(shí)行，輕癥患兒在當(dāng)?shù)乜h級(jí)醫(yī)院或市級(jí)醫(yī)院即可得到及時(shí)診療，如單純皮膚型過敏性紫癜、僅有少量蛋白尿的腎型過敏性紫癜等疾病類型。②國內(nèi)衛(wèi)生資源合理分配：我院作為省級(jí)三甲兒童醫(yī)院及“國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心”建設(shè)主體單位，已成為我省及周圍省市重病、大病、難治罕見病患兒的重要選擇之一。③科室學(xué)科建設(shè)發(fā)展迅速，使我科診斷和治療重癥患兒的水平不斷提高，可以為更多重癥患兒提供及時(shí)、合理和有效的診療。④風(fēng)濕學(xué)科進(jìn)步，醫(yī)療人員對(duì)風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)不斷更新，尤其對(duì)重癥風(fēng)濕病的臨床表現(xiàn)逐步了解，使此類患兒得到及時(shí)診療。但是，本研究僅能反映出單中心兒童風(fēng)濕病疾病譜的變化趨勢。

過敏性紫癜又稱IgA血管炎，是兒童時(shí)期最常發(fā)生的系統(tǒng)性血管炎［10］。本研究中過敏性紫癜患兒共7760人次，占總出院人次的85.32%，分析9年間變化趨勢，此類患兒比例逐漸下降，但重癥過敏性紫癜比例增高，癥狀較輕的、單純性過敏性紫癜院外即可得到診治，越來越多病情復(fù)雜、尤其累及腎臟的混合型過敏性紫癜至我院就診。其中，腎型過敏性紫癜作為最常見的繼發(fā)性腎小球疾?。?1-13］，又被稱為繼發(fā)性IgA腎病，其構(gòu)成比呈逐年增長趨勢。日本研究數(shù)據(jù)顯示，紫癜性腎炎出現(xiàn)急進(jìn)性腎炎、慢性腎臟病3～5期比例高于原發(fā)IgA腎?。?4］，故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎型過敏性紫癜患兒的重視程度，及早明確診斷，完善腎臟病理檢查，積極給予相應(yīng)治療方案。

結(jié)締組織病患兒數(shù)量及比例在2010—2018年持續(xù)增長，增幅顯著，以系統(tǒng)性紅斑狼瘡、幼年型皮肌炎所占比例較大。此類疾病病史長，表現(xiàn)多樣，診斷難度大，對(duì)影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查要求較高，對(duì)關(guān)節(jié)、肺臟、皮膚、腎臟、心臟等重要臟器造成不同程度影響，可引起巨噬細(xì)胞活化綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥［1］；并且存在遠(yuǎn)期致殘可能，預(yù)后多樣，并且治療時(shí)間長，治療藥物以激素、免疫抑制劑、生物制劑為主，長期應(yīng)用不良反應(yīng)明顯，故能否對(duì)此類疾病早診斷、早治療影響著患兒的預(yù)后及長遠(yuǎn)生活質(zhì)量。根據(jù)我院近9年風(fēng)濕病變化趨勢，尤其2016—2018年數(shù)據(jù)特點(diǎn)，預(yù)測風(fēng)濕病患兒仍將持續(xù)增加，因而做好相關(guān)疾病的早期預(yù)防、早期診斷及規(guī)律治療甚為重要。

結(jié)締組織病發(fā)病原因復(fù)雜，近年來越來越多的研究表明，遺傳因素在發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。系統(tǒng)性紅斑狼瘡15%～20%在兒童時(shí)期發(fā)病，女性多于男性，有遺傳傾向性［15］，有研究表明，系統(tǒng)性紅斑狼瘡與HLA-A9、A11、B5、B17、HLA-DRB1*15和DRB1*03等位基因有關(guān)［16-17］，對(duì)于家族史陽性的患兒需長期隨訪和及早診療。本院研究數(shù)據(jù)結(jié)果可見系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎比例均逐漸升高，得益于臨床對(duì)此類疾病的認(rèn)識(shí)提高、及時(shí)診療、早期確診，這也將極大改善患兒的預(yù)后。

本研究數(shù)據(jù)顯示，關(guān)節(jié)炎類疾病患兒呈顯著增多趨勢，并預(yù)測隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高、檢查方法的完善，此類患兒將持續(xù)增多。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎命名經(jīng)過多個(gè)變化時(shí)期確定為目前命名，國際風(fēng)濕病聯(lián)盟將其定義為16歲以下兒童持續(xù)6周以上不明原因的關(guān)節(jié)腫痛或活動(dòng)受限，分為全身型、少關(guān)節(jié)炎型、多關(guān)節(jié)炎型等7型［5］。幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎以慢性滑膜炎為主要表現(xiàn)，可伴全身多臟器功能損害，是最易引起巨噬細(xì)胞活化綜合征的風(fēng)濕?。?8］，病情兇險(xiǎn)可危及生命；同時(shí)，遠(yuǎn)期可發(fā)生關(guān)節(jié)軟骨破壞，導(dǎo)致畸形及功能障礙。故對(duì)該病患兒應(yīng)做好早期發(fā)現(xiàn)靈敏性及特異性高的生物標(biāo)志物，如S100蛋白、維生素D、細(xì)胞因子相關(guān)標(biāo)志物等［19］。同時(shí)，要對(duì)患兒長期隨訪、評(píng)估病情變化、積極預(yù)防并發(fā)癥。

總之，本研究針對(duì)我院單中心9年間風(fēng)濕病患兒疾病譜變遷進(jìn)行數(shù)據(jù)總結(jié)分析，結(jié)果顯示，重癥風(fēng)濕病患兒明顯增多，過敏性紫癜構(gòu)成比降低，結(jié)締組織病及關(guān)節(jié)炎患兒近年來持續(xù)增多，因而提高對(duì)兒童腎臟風(fēng)濕病的認(rèn)識(shí)，做到早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)、積極治療是防治相關(guān)疾病，改善患兒預(yù)后及生活質(zhì)量的重要策略。

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收稿日期：2022-11-15；修回日期：2022-12-30

基金項(xiàng)目：2019年河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃聯(lián)合共建項(xiàng)目（LHGJ20190939）

作者單位：鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，河南省兒童醫(yī)院，鄭州兒童醫(yī)院，河南 鄭州 450066

通信作者：劉翠華