守護(hù)甲狀腺

策劃/本刊編輯部

執(zhí)行/ 本刊記者 李蕙君

專家支持/王玉文（ 沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院外二科主任 ）

陳兵（ 沈陽(yáng)市第六人民醫(yī)院電診科副主任 ）

每年的5月25日為世界甲狀腺日，5月25日所在的一周是“國(guó)際甲狀腺知識(shí)宣傳周”，旨在提高全球居民的甲狀腺健康意識(shí)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)甲狀腺疾病的患者已經(jīng)超過(guò)了2億人，其中最常見(jiàn)的就是甲狀腺結(jié)節(jié)，患病率達(dá)20.43%。

王玉文，主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)碩士，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院兼職教授，世界內(nèi)鏡醫(yī)師協(xié)會(huì)肝膽胃腸微創(chuàng)外科聯(lián)盟理事，遼寧省細(xì)胞生物學(xué)學(xué)會(huì)腫瘤光動(dòng)力與細(xì)胞學(xué)研究專委會(huì)副主委。

陳兵，主任醫(yī)師，國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)MDT專業(yè)委員會(huì)委員，遼寧省超聲醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)第八屆理事會(huì)理事。

小“蝴蝶”蘊(yùn)含 大“動(dòng)力”

甲狀腺是人體內(nèi)分泌系統(tǒng)的一個(gè)重要器官，像一只“蝴蝶”一樣長(zhǎng)在頸部。甲狀腺雖小，卻是人體最大的內(nèi)分泌腺體，有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。“甲狀腺主要分泌甲狀腺激素，甲狀腺激素過(guò)多會(huì)造成甲亢，激素過(guò)少會(huì)引起甲減?！鄙蜿?yáng)市第六人民醫(yī)院外二科主任王玉文介紹，甲狀腺是新陳代謝的“主控制器”，素有“人體發(fā)動(dòng)機(jī)”之稱，主要控制身體代謝的速度、促進(jìn)人體生長(zhǎng)發(fā)育、調(diào)節(jié)人體對(duì)其他激素的敏感性、促進(jìn)蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的分解，對(duì)健康至關(guān)重要。

1.促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育：甲狀腺所分泌的甲狀腺激素能夠促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育，促進(jìn)人的大腦發(fā)育，骨骼健康和生殖系統(tǒng)健康，嬰幼兒如果出現(xiàn)了甲狀腺功能異常，可能會(huì)導(dǎo)致癡呆癥、呆小癥等疾病，如果在兒童期間出現(xiàn)甲狀腺功能不足，會(huì)導(dǎo)致骨齡生長(zhǎng)緩慢，引起兒童發(fā)育遲緩，甲減的患者還會(huì)引起記憶力減退，影響神經(jīng)系統(tǒng)健康。

2.促進(jìn)正常新陳代謝：甲狀腺對(duì)糖和蛋白質(zhì)，脂肪的代謝有一定影響，如果甲狀腺激素分泌過(guò)多，可能會(huì)導(dǎo)致蛋白質(zhì)大量分解，增加新陳代謝的速度，從而引起患者身體過(guò)度消瘦，全身乏力。

3.促進(jìn)正常心臟功能：甲狀腺功能直接影響到患者心肌功能，如果甲狀腺分泌正常的甲狀腺素，心臟處于正常工作狀態(tài)，一旦出現(xiàn)甲狀腺激素過(guò)多，可能會(huì)導(dǎo)致心臟收縮力增強(qiáng)，引起心率加快。

【 特別“醫(yī)囑” 】

甲狀腺檢查多久做一次？

一般身體健康者，一年一次即可；有相關(guān)家族史的，建議一年1-2次；有備孕計(jì)劃或在孕期的，要遵醫(yī)囑檢查；如果是患有甲狀腺疾病的人群，最重要的是積極采取針對(duì)性治療，而不是盲目地隨訪觀察。

50歲以上人群發(fā)病率近半

“單位200多人體檢，30多人甲狀腺有問(wèn)題，甲狀腺結(jié)節(jié)最多，3人甲狀腺癌需手術(shù)，我也查出了兩個(gè)結(jié)節(jié)，到底要不要緊？”47歲的孫女士在體檢結(jié)束后顧慮重重。

王玉文表示，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，平均5-6人中，就有1人患有甲狀腺結(jié)節(jié)，50歲以上人群發(fā)病率甚至達(dá)到50%。甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率呈逐年增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，一方面是現(xiàn)在甲狀腺的彩超檢查逐步列入常規(guī)體檢，另一方面也是因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)的檢查技術(shù)和手段越來(lái)越先進(jìn)，高分辨率彩超可檢查出直徑0.2厘米左右的微小結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)，顧名思義就是甲狀腺里長(zhǎng)了小包塊，臨床上根據(jù)包塊的影像學(xué)特征分為囊性（ 一包水 ）、囊實(shí)性（ 半包水 ）和實(shí)性（ 肉坨 ）結(jié)節(jié)。甲狀腺結(jié)節(jié)生長(zhǎng)隱蔽，發(fā)展緩慢，臨床上多數(shù)無(wú)癥狀，更多情況下是在超聲或其他輔助檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。“結(jié)節(jié)并不等同于癌。目前研究表明，在所有的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，只有5%至15%左右的甲狀腺結(jié)節(jié)才是惡性結(jié)節(jié)，也就是我們通常所說(shuō)的甲狀腺癌。”王玉文強(qiáng)調(diào)，當(dāng)體檢檢查出有甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)立即找?？漆t(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步診斷，評(píng)估鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，從而給予正確的治療方案。甲狀腺的超聲檢查是公認(rèn)的甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)最敏感的影像檢查方法，對(duì)甲狀腺惡性腫瘤的評(píng)估具有高度敏感性和特異性。

【 特別“醫(yī)囑” 】

這些人群需篩查甲狀腺結(jié)節(jié)

1.童年時(shí)期頭頸部放射線暴露；

2.全身放射治療史；

3.一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史；

4.有甲狀腺相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個(gè)人史。

“超聲征象”為結(jié)節(jié)“分級(jí)”

因?yàn)榧谞钕俳Y(jié)節(jié)的高檢出率，很多人十分恐懼，面對(duì)寫著很多專業(yè)術(shù)語(yǔ)的彩超報(bào)告，更是一頭霧水。“評(píng)判一個(gè)結(jié)節(jié)的性質(zhì)，主要依賴的便是其‘超聲征象。眾所周知，不同的物體摸起來(lái)會(huì)有不同的感覺(jué)，那么不同性質(zhì)的結(jié)節(jié)，反射的回聲性質(zhì)也會(huì)有差別，這些回聲的性質(zhì)，就是所謂的超聲征象?！鄙蜿?yáng)市第六人民醫(yī)院電診科副主任陳兵說(shuō)，甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性的，可以從6個(gè)維度快速判別。

1.看血流? 結(jié)節(jié)的血流豐富與否，對(duì)于判斷良惡性也有一定的指導(dǎo)意義。周邊及結(jié)節(jié)內(nèi)部血流紊亂，是甲狀腺乳頭狀癌典型的超聲表現(xiàn)。

2.看邊界 “邊界清晰”提示這個(gè)結(jié)節(jié)良性的可能性大。而“邊界不清晰”則代表這個(gè)結(jié)節(jié)具有侵略性，越過(guò)邊界向外侵犯，導(dǎo)致其邊緣模糊，惡性可能性更大一些。

3.看形態(tài)? 形態(tài)不規(guī)則，張牙舞爪的分葉狀或成角畸形的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)縱橫比＞1，表示結(jié)節(jié)具有侵略性的擴(kuò)張或侵潤(rùn)性的生長(zhǎng)，惡性風(fēng)險(xiǎn)高。

4.看回聲? 結(jié)節(jié)的回聲是超聲落在結(jié)節(jié)上后反射。根據(jù)回聲不同，可分為囊性結(jié)節(jié)，囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)，實(shí)性結(jié)節(jié)三種。根據(jù)危險(xiǎn)程度排序，惡性風(fēng)險(xiǎn)從大到小為實(shí)性結(jié)節(jié)＞囊實(shí)混合性結(jié)節(jié)＞ 單發(fā)囊性結(jié)節(jié)＞多發(fā)囊性結(jié)節(jié)。一般無(wú)回聲或等回聲、高回聲的結(jié)節(jié)，多為良性；低回聲或極低回聲，多為惡性。

5.看鈣化點(diǎn)? 并不是有鈣化點(diǎn)就是惡性結(jié)節(jié)。斑塊樣的粗大鈣化，有彗星尾征，提示該結(jié)節(jié)傾向于良性的結(jié)節(jié)。而細(xì)小的沙礫樣的微鈣化 ，提示結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)高。

6.看被膜? 甲狀腺被膜是甲狀腺最外面的一道防線。如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)的位置靠近并侵犯被膜，從而造成甲狀腺被膜的連續(xù)性中斷，則提示惡性腫瘤的可能性大。

“事實(shí)上，一個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)不太可能呈現(xiàn)經(jīng)典的良性征象或者惡性征象，往往是良惡性征象混雜，這個(gè)時(shí)候就需要醫(yī)生根據(jù)整體情況來(lái)進(jìn)行判斷。而為了方便并規(guī)范醫(yī)生判斷，我們便執(zhí)行國(guó)家針對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的彩超征象分級(jí)方法——TI-RADS分級(jí)?！标惐M(jìn)一步介紹，TI-RADS分級(jí)共可以分為6級(jí)，一般情況下大家可以這樣理解：1-2級(jí)認(rèn)為不存在問(wèn)題，或結(jié)節(jié)是良性；3級(jí)認(rèn)為良性可能性大，惡性風(fēng)險(xiǎn)小于5%；4級(jí)又可分為4a、4b、4c三個(gè)小等級(jí)，惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為5%-10%；10%-50%；50%-80%；5級(jí)認(rèn)為惡性可能超過(guò)95%；6級(jí)為已經(jīng)穿刺確診的甲狀腺癌。

【 特別“醫(yī)囑” 】

這種“血流信號(hào)”是橋本甲狀腺炎

橋本甲狀腺炎進(jìn)行甲狀腺超聲時(shí)，往往顯示甲狀腺體積增大，呈彌漫性不均勻的低回聲改變，有時(shí)可以顯示出較豐富的血流信號(hào)，部分患者在甲狀腺的低回聲內(nèi)還可以見(jiàn)到網(wǎng)格樣條索狀強(qiáng)回聲改變。橋本甲狀腺炎臨床診斷還需要借助甲狀腺功能全項(xiàng)，其早期一般沒(méi)有明顯癥狀，進(jìn)展為甲亢、甲減時(shí)，會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。

病理活檢是診斷金標(biāo)準(zhǔn)

那么查出了甲狀腺結(jié)節(jié)后，我們應(yīng)該怎樣正確對(duì)待呢？王玉文表示，雖然大部分的甲狀腺結(jié)節(jié)都是無(wú)功能的，但我們?nèi)匀恍枰鲆粋€(gè)甲狀腺功能的檢測(cè)，來(lái)明確這個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)有沒(méi)有影響到甲狀腺的正常功能，是否合并有甲亢或甲減，或者是其它性質(zhì)。此外最重要的還要進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)的良惡性質(zhì)。85%-95%的甲狀腺結(jié)節(jié)都是良性的，既不需要用藥也不需要手術(shù)。如果結(jié)節(jié)在0.3厘米以下，也不用擔(dān)心，半年復(fù)查一次，警惕變異增大。

“無(wú)論是甲狀腺超聲，還是其他影像學(xué)檢查，都無(wú)法最終確診‘惡性結(jié)節(jié)，而只能做出‘可疑惡性或‘高度可疑惡性的推測(cè)。想得到確切結(jié)果，還得靠超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺，取得結(jié)節(jié)組織進(jìn)行病理活檢，這是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)?！标惐f(shuō)。

王玉文介紹，一般來(lái)講，4a級(jí)別以上的結(jié)節(jié)建議進(jìn)行穿刺活檢，以明確結(jié)節(jié)的良惡性。部分特殊的3級(jí)結(jié)節(jié)，也建議穿刺活檢。有人對(duì)穿刺心存顧慮，害怕疼痛、出血、甚至擔(dān)心“癌細(xì)胞通過(guò)穿刺針轉(zhuǎn)移擴(kuò)散”，其實(shí)，甲狀腺穿刺使用的針頭很細(xì)，屬于微創(chuàng)操作，引起出血的可能性很低，“促進(jìn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移”更是僅存在于理論可能性上的極端罕見(jiàn)現(xiàn)象。

【 特別“醫(yī)囑” 】

無(wú)法確定良惡性怎么辦？

1.超聲表現(xiàn)不符合穿刺標(biāo)準(zhǔn)（比如直徑太?。┑募谞钕俳Y(jié)節(jié)，可每隔6～12個(gè)月隨訪，暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔；

2.穿刺結(jié)果為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個(gè)月內(nèi)再次進(jìn)行活檢穿刺；

3.隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積增大超過(guò)50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng)通過(guò)穿刺進(jìn)一步確認(rèn)。

甲狀腺癌并非都很“懶”

一些患者在查出甲狀腺結(jié)節(jié)后就十分焦慮，要求醫(yī)生做切除手術(shù)，感覺(jué)只有切掉才可以防止惡變。王玉文對(duì)此表示，我們要清楚，甲狀腺是被稱為人體里重要的五大“生命腺”之一的內(nèi)分泌器官，并不是可有可無(wú)的存在。假如沒(méi)有甲狀腺，生命的能量就會(huì)不夠，肌肉、大腦、血液都將處于停滯或緩慢狀態(tài)，細(xì)胞也會(huì)失去活力。這也是為什么手術(shù)切除甲狀腺之后必須服用替代藥物的原因。甲狀腺切除，術(shù)后不能再生，故而不能盲目去做切除手術(shù)。

“臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，大家對(duì)待甲狀腺結(jié)節(jié)的態(tài)度兩極分化，一種就是上文說(shuō)的過(guò)分焦慮，希望一切了之；還有一種就是不在意，這可能跟甲狀腺癌因惡性程度低，發(fā)展過(guò)程緩慢，相比其他癌癥更容易被治愈，所以被稱為‘懶癌有關(guān)，但事實(shí)上，不是所有的甲狀腺癌都是‘懶的?！?/p>

王玉文說(shuō)，甲狀腺癌一共可以分為四大類：甲狀腺乳頭狀癌（ PTC ）、甲狀腺濾泡癌（ FTC ）、甲狀腺髓樣癌（ MTC ）、甲狀腺未分化癌（ ATC ）。其中，PTC絕大多數(shù)預(yù)后較好，F(xiàn)TC預(yù)后居中，MTC和ATC則是預(yù)后較差?！岸覀兺ǔＫf(shuō)的‘幸福癌指的就是PTC——甲狀腺乳頭狀癌?！蓖跤裎倪M(jìn)一步解釋道，F(xiàn)TC雖然惡性程度也不是很高，但其有一個(gè)特性，就是偏愛(ài)在病情早期，就通過(guò)血管產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而使預(yù)后大大降低。所以，F(xiàn)TC一般不論其病情進(jìn)展程度如何，都是建議手術(shù)的。另外就是MTC和ATC，這兩種癌癥都是高度惡性的類型，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便建議立即手術(shù)?！凹谞钕偈中g(shù)的方式很多，需根據(jù)病情來(lái)決定是做部分切除還是全切，切除以后，需考慮患者的甲狀腺功能，有無(wú)甲減，再?zèng)Q定是否需要長(zhǎng)期服用激素藥物維持治療，防止復(fù)發(fā)。”

【 特別“醫(yī)囑” 】

這些情況可以考慮手術(shù)治療

結(jié)節(jié)較大，出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的壓迫癥狀；

合并甲狀腺功能亢進(jìn)，且內(nèi)科治療無(wú)效者；

腫物位于胸骨后，或在縱隔內(nèi)；

結(jié)節(jié)持續(xù)增長(zhǎng)、有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素。

晝夜節(jié)律紊亂會(huì)誘導(dǎo)甲狀腺癌

查出甲狀腺結(jié)節(jié)，人們還關(guān)心一個(gè)問(wèn)題，那就是這個(gè)結(jié)節(jié)是怎么來(lái)的？王玉文表示，甲狀腺結(jié)節(jié)的出現(xiàn)和很多因素密切相關(guān)，比如：年齡增大、環(huán)境因素、自身免疫、遺傳因素、缺碘或碘攝入過(guò)多、兒童期接受過(guò)放射治療、情緒狀態(tài)、工作壓力等?！爸档靡惶岬氖牵谞钕俳Y(jié)節(jié)特別偏愛(ài)女同胞。這可能是由于女性妊娠期、哺乳期、月經(jīng)期等內(nèi)分泌周期性變化使得機(jī)體對(duì)甲狀腺激素的需求量增加，更容易促使甲狀腺增生?！?/p>

王玉文還特別提醒，小于14歲的患者被診斷出甲狀腺結(jié)節(jié)要引起重視。因?yàn)閮和募谞钕俳Y(jié)節(jié)惡性比例較成人高，惡性程度也較成人高，可能有不只一處癌灶，癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率也比較高。此外研究還發(fā)現(xiàn)：夜間光照（ 包括手機(jī)、臺(tái)燈、電腦等 ）與甲狀腺癌風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。晝夜節(jié)律紊亂會(huì)誘導(dǎo)甲狀腺癌。夜間光照從根本上將“白天”延長(zhǎng)了，從而減少了睡眠對(duì)甲狀腺激素分泌的抑制作用，容易引起甲狀腺激素水平波動(dòng)；另一方面，也通過(guò)褪黑素的變化間接影響了甲狀腺活動(dòng)。

【 特別“醫(yī)囑” 】

甲狀腺結(jié)節(jié)日常知識(shí)“碘”

甲亢伴甲狀腺結(jié)節(jié)? 這類人群需要嚴(yán)格忌碘，禁食海帶、紫菜、海魚(yú)等海產(chǎn)品，并且食用無(wú)碘鹽。

橋本甲狀腺炎伴結(jié)節(jié)? 這類人群無(wú)須特地去買無(wú)碘鹽，但不主張大量進(jìn)食海產(chǎn)品，因?yàn)楦叩怙嬍硶?huì)增加甲狀腺細(xì)胞的損傷及抗體產(chǎn)生。

無(wú)功能結(jié)節(jié)

這類人群無(wú)須忌碘，換句話說(shuō)，哪怕患者不吃海鮮、不吃加碘鹽，結(jié)節(jié)也不會(huì)縮小或消失。