老年人非心源性胸痛

李晗瑜,李小雯,鄭松柏

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科,上海 200040

非心源性胸痛(non-cardiac chest pain, NCCP),是一類(lèi)經(jīng)過(guò)合理檢查后排除心臟原因的非心源性、復(fù)發(fā)性、心絞痛樣胸骨后胸痛。NCCP患者可表現(xiàn)為胸骨后擠壓或燒灼痛,可放射至后背,頸部,肩部及下巴,與心源性胸痛類(lèi)似。人群調(diào)查顯示, NCCP的年平均患病率約為25%,不同國(guó)家和地區(qū)的患病率有所差異,男女之間無(wú)明顯患病率差異[1]。胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)被認(rèn)為是NCCP最常見(jiàn)的病因,曾有報(bào)道,中國(guó)人群GERD患者胸痛的發(fā)病率為19%[2],尚無(wú)確切社區(qū)人群NCCP患病率報(bào)道。老年人是GERD的高發(fā)人群,且老年GERD患者胸痛的發(fā)生率高于非老年患者[3],同時(shí),老年人也是冠心病等心源性胸痛的高發(fā)人群,因此,在臨床上老年人胸痛的鑒別診斷和緊急處理極其重要[4]。據(jù)估計(jì)在荷蘭每年需花費(fèi)2.3億歐元用于確診NCCP,如此高成本的花費(fèi)主要是由于大量患者需排除心絞痛、心肌梗死和主動(dòng)脈撕裂等危重病癥,給醫(yī)療帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[5]。

1 發(fā)病因素及發(fā)病機(jī)制

NCCP的發(fā)病因素和機(jī)制甚為復(fù)雜,與食管及胃腸道疾病、胸部骨骼肌肉問(wèn)題、藥物、精神心理等多種因素相關(guān),其中食管源性NCCP最為常見(jiàn)。有報(bào)道在NCCP患者中, 50%～60% 與GERD有關(guān), 15%～18%與食管動(dòng)力障礙有關(guān)[6]。此外,精神心理問(wèn)題在NCCP患者中也很常見(jiàn),主要為焦慮和抑郁[7]。

1.1GERD與NCCPGERD是指因胃內(nèi)容物反流入食管、咽、喉、肺引起不適癥狀和/或并發(fā)癥的一種疾病,是老年人常見(jiàn)的疾病。據(jù)調(diào)查顯示, GERD 的患病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加,老年人的GERD患病率約為23%[8]。導(dǎo)致老年人患GERD的潛在因素很多,包括降低LES的藥物、比年輕人更高的食管裂孔疝發(fā)生率、食管蠕動(dòng)受損、唾液分泌量減少、日?；顒?dòng)減少而臥床時(shí)間增多。在老年GERD患者中,典型的GERD癥狀(反酸、燒心)不太常見(jiàn),非典型癥狀如吞咽困難、咳嗽、喘息、聲音嘶啞、嘔吐、胸痛等非典型癥狀更為常見(jiàn)[9]。

GERD是NCCP患者最常見(jiàn)的病因。韓國(guó)一項(xiàng)納入了904例NCCP患者的多中心回顧性研究發(fā)現(xiàn)48.2%的患者存在GERD[10]。在另一項(xiàng)多中心研究中, Herregods等使用24 h PH阻抗監(jiān)測(cè)分析了120例NCCP患者,其中63例(52.5%)患者在胸痛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)了典型的反流癥狀,并且具有至少一種典型反流癥狀的患者比沒(méi)有典型反流癥狀的患者更有可能最終將反流作為胸痛的原因[11]。典型的反流癥狀、餐后胸痛和使用抑酸藥物可緩解胸痛是GERD相關(guān)NCCP的最佳預(yù)測(cè)指標(biāo)[12]。GERD引起NCCP的機(jī)制仍未完全明確,可能與酸反流刺激食管或引起食管損傷或繼發(fā)性動(dòng)力異常及食管對(duì)酸高敏感等有關(guān)。

1.2食管動(dòng)力障礙食管動(dòng)力障礙是NCCP的發(fā)病因素之一。Dekel等在一項(xiàng)納入140例NCCP患者的研究中發(fā)現(xiàn)有30%患者食管動(dòng)力檢查結(jié)果異常,其中最常見(jiàn)的類(lèi)型是食管下段括約肌壓力低下(61%),胡桃?jiàn)A子食管和非特異性食管動(dòng)力異常(共10%);特異的食管動(dòng)力異常如賁門(mén)失弛緩癥和彌漫性食管痙攣占比較低,但這兩種類(lèi)型是同時(shí)患有胸痛和吞咽困難患者中最常見(jiàn)的食管運(yùn)動(dòng)異常(分別為35%和25%)[13]。Gomez等人在1項(xiàng)納入177例NCCP患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)31% 的患者有食管動(dòng)力障礙,且年齡較大是食管動(dòng)力障礙的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一,研究對(duì)象年齡每增加5歲,患有食管動(dòng)力障礙的概率上升20%[14]。

1.3食管高敏性食管高敏也是NCCP發(fā)病因素之一,是一種與刺激強(qiáng)度無(wú)關(guān)的、而對(duì)刺激的有意識(shí)知覺(jué)的增強(qiáng)[15]。Nasr 等對(duì)181例NCCP患者進(jìn)行食道球囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)發(fā)現(xiàn)37%的受試者有食管高敏性,且認(rèn)為食管球囊擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)可提供有用的診斷信息,建議在排除GERD后的患者中常規(guī)進(jìn)行[16]。NCCP患者內(nèi)臟高敏感性包括外周(食管感覺(jué)傳入神經(jīng)致敏)及中樞機(jī)制(脊髓背角神經(jīng)元及大腦皮層信號(hào)增強(qiáng)):外周食管感覺(jué)傳入纖維敏感化導(dǎo)致食管黏膜對(duì)生理或病理的刺激反應(yīng)增強(qiáng)[15];大腦水平或脊髓背角水平的中樞敏感化可能調(diào)節(jié)傳入神經(jīng)功能,從而增強(qiáng)對(duì)管腔內(nèi)刺激的感知[17]。 但引起外周及中樞致敏的原因尚未明確。

1.4精神心理因素焦慮和抑郁是NCCP患者最常見(jiàn)的精神心理合并癥, NCCP也可以是抑郁癥的軀體化表現(xiàn)。曲姍等[18]人使用患者健康問(wèn)卷(PHQ-9)和廣泛性焦慮量表(GAD-7) 評(píng)估了343例NCCP患者,發(fā)現(xiàn)42%存在抑郁障礙, 23%存在焦慮障礙。研究表明, NCCP的抑郁程度與心源性胸痛患者相似,但NCCP患者焦慮程度和精神壓力稍高于心臟病患者[7]。在NCCP最常見(jiàn)的發(fā)病因素——GERD患者中,老年GERD患者中焦慮抑郁發(fā)生率明顯高于非老年人,女性、 NERD、伴食管外癥狀是老年GERD患者合并焦慮抑郁的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。

2 診斷與鑒別診斷

診斷NCCP首先須通過(guò)必要檢查,排除缺血性心臟病(心絞痛、心肌梗死等)、主動(dòng)脈夾層等高危胸痛和非食管疾病如肺部胸膜疾病、肌肉骨骼疾病、腹腔病變(膽石癥、膽囊炎、消化性潰瘍)等引起的胸痛,然后再進(jìn)行PPI治療試驗(yàn)或相關(guān)的檢查以明確是否由GERD等食管疾病引起的NCCP。老年人是前述各類(lèi)胸痛的高發(fā)人群,積極鑒別、排除心源性和主動(dòng)脈夾層等所致的高危胸痛尤為重要。

2.1PPI治療試驗(yàn)在排除前述心源性等食管外疾病所致胸痛之后,對(duì)存在或不存在反酸、燒心的胸痛患者,均可進(jìn)行PPI試驗(yàn),以初步了解是否由GERD引起的NCCP。具體做法是:標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI,每天2次(早餐前和晚餐前30～60 min各1次),療程7～14d,胸痛癥狀減輕50%以上,為PPI試驗(yàn)陽(yáng)性[19]。

2.2上消化道內(nèi)窺鏡檢查對(duì)經(jīng)過(guò)有關(guān)檢查(如冠脈CT、主動(dòng)脈增強(qiáng)CT等)排除急性高危胸痛之后的胸痛患者,進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查常常是必須的,因?yàn)?老年GERD患者癥狀不典型或無(wú)癥狀,且嚴(yán)重疾病和并發(fā)癥的發(fā)生率較高,內(nèi)鏡檢查可識(shí)別和評(píng)估食管炎、食管狹窄、 Barrett食管和腫瘤在內(nèi)的GERD并發(fā)癥以及胃十二指腸潰瘍和腫瘤等情況,避免延誤診斷[20]。

2.3食管24hPH監(jiān)測(cè)食管24hPH監(jiān)測(cè)是PPI試驗(yàn)、內(nèi)鏡檢查陰性時(shí)確診GERD的一種方法。其中,食管24h PH-阻抗監(jiān)測(cè)是識(shí)別GERD作為NCCP患者癥狀潛在原因的重要工具,由于其可以監(jiān)測(cè)到所有回流及其方向,被視為金標(biāo)準(zhǔn)[11,21]。值得注意的是,由于老年人生理改變,一般的正常參考值可能并不適用老年患者,對(duì)于其結(jié)果的判讀需要謹(jǐn)慎[20]。

2.4食管測(cè)壓食管測(cè)壓是評(píng)估食管動(dòng)力的最佳方法,可用于診斷辨明引起NCCP的食管動(dòng)力障礙因素。高分辨率食管測(cè)壓(HRM)是目前評(píng)估食管運(yùn)動(dòng)模式的最先進(jìn)的診斷工具,在臨床實(shí)踐中被廣泛采用[22], 2018年里昂共識(shí)建議采用EGJ形態(tài)和EGJ收縮積分兩個(gè)指標(biāo)分別從解剖和收縮能力兩個(gè)方面對(duì)食管的屏障功能進(jìn)行評(píng)價(jià),使用遠(yuǎn)端收縮積分(DCI)對(duì)食管蠕動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[21]。

2.5與高危胸痛的鑒別來(lái)自食管和心臟的傷害性刺激主要通過(guò)脊髓內(nèi)臟神經(jīng)傳遞,并會(huì)聚到同一節(jié)段的胸脊髓神經(jīng)元上,這種傳入通路的重疊導(dǎo)致胃食管反流病引起的胸痛往往難以與心源性胸痛相鑒別[4]。同時(shí),心源性胸痛在老年人中十分常見(jiàn),缺血性心臟病隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率和死亡率急劇增加, 75歲以上的老年人占ACS發(fā)作人數(shù)的33%,占死亡人數(shù)的60%[23]。此外,主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、肺栓塞等胸痛類(lèi)型也十分高危,故在老年人中快速鑒別高危胸痛與NCCP尤為重要。由于CAD的發(fā)病率和死亡率遠(yuǎn)超過(guò)食管相關(guān)的NCCP,首次出現(xiàn)胸痛的患者應(yīng)首先接受心臟評(píng)估,排除心臟原因后再考慮NCCP。盡管臨床表現(xiàn)通常不能提供足夠的證據(jù)來(lái)區(qū)分心源性疼痛和食管疼痛,但一些癥狀可能提示食管原因,例如當(dāng)前或近期病史中的胃灼熱、反流、燒心或吞咽困難癥狀,并且用抑酸劑或抗酸劑能夠緩解[24]。故對(duì)于老年胸痛患者,應(yīng)首先識(shí)別ACS、主動(dòng)脈夾層、張力性氣胸、肺栓塞等高危類(lèi)型,再結(jié)合臨床病史、體格檢查以及特定的輔助檢查判斷胸痛原因。

3 治療

3.1生活方式改善NCCP主要由GERD等食管疾病所致,因此改善生活方式是治療NCCP的基礎(chǔ),包括適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、減肥、戒煙、避免飲酒,限制巧克力、碳酸飲料、咖啡、番茄制品及辛辣食物等的攝入,晚上睡前3h禁食禁飲、避免深夜進(jìn)食等。同時(shí),有研究表明改善生活方式可緩解NCCP患者的抑郁癥狀[25]。

3.2抑酸劑治療對(duì)于GERD相關(guān)的NCCP患者,為期8～12周的雙倍劑量PPI治療仍是首選治療方法,奧美拉唑、雷貝拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑等PPI藥物均有相關(guān)研究證明其療效[26]。如果夜間癥狀緩解不明顯,可能存在夜間酸突破(NAB),可在晚上睡前加用H2受體拮抗劑(如法莫替丁40mg)。與老年人GERD治療一樣,在8～12周之后,可能需要減量維持治療[19]。鉀離子競(jìng)爭(zhēng)性酸阻滯劑(P-CAB)是近年來(lái)新上市的新型抑酸藥,相較于PPIs, P-CAB起效快,首劑即可達(dá)最大抑酸效能,國(guó)內(nèi)目前上市的P-CAB代表藥物伏諾拉生,治療RE效果優(yōu)于蘭索拉唑[27],但尚未見(jiàn)伏諾拉生治療GERD相關(guān)NCCP的報(bào)道。

3.3平滑肌松弛劑治療如硝酸鹽,鈣離子通道拮抗劑(硝苯地平和地爾硫卓),西地那非(磷酸二酯酶5抑制劑)等,可緩解賁門(mén)失弛緩癥和彌漫性食管痙攣相關(guān)NCCP。但需控制劑量,密切觀察其心血管不良反應(yīng)(如心動(dòng)過(guò)速、低血壓等)。

3.4手術(shù)治療GERD相關(guān)NCCP手術(shù)治療的適應(yīng)癥與GERD相同,但一般認(rèn)為由于老年患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、復(fù)發(fā)率高,應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度。有研究報(bào)道,對(duì)食管運(yùn)動(dòng)障礙(如賁門(mén)失弛緩癥)相關(guān)的NCCP,經(jīng)口內(nèi)鏡下食管括約肌切開(kāi)術(shù)(POEM)安全有效,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較低[28]。

3.5精神心理治療精神心理問(wèn)題在NCCP患者中甚為常見(jiàn),其中焦慮和抑郁最為常見(jiàn),其根本原因是患者對(duì)胸痛的恐懼,應(yīng)給予患者充分的心理支撐和承諾,言明該病可治,不會(huì)致命。認(rèn)知行為療法、正念干預(yù)、催眠療法等有助于緩解NCCP患者的焦慮癥狀、降低疼痛強(qiáng)度、減少藥物使用、提高整體健康狀況[29]。此外,三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥有助于緩解NCCP患者的疼痛癥狀,選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑有助于緩解精神癥狀[30]。

胸痛是老年人常見(jiàn)的臨床癥狀,其鑒別診斷尤為重要, NCCP在老年人胸痛中占有較高的比例。在臨床上,對(duì)于老年胸痛患者,一方面,必須進(jìn)行必要檢查排除相關(guān)的消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)器質(zhì)性疾病(尤其是心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層等),以免漏診重大疾病;另一方面,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)NCCP的認(rèn)識(shí),及時(shí)識(shí)別、診斷NCCP,并給予規(guī)范的綜合治療,以減少患者痛苦、提高生存質(zhì)量。