基于目標(biāo)引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案改善鼻咽癌放療患者吞咽障礙的效果

李星丹,葉琳,底瑞青

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 a.兒科;b.鼻科;c.護(hù)理部,河南 鄭州 450000)

放療是治療鼻咽癌的主要手段,但會引起神經(jīng)損傷、肌肉纖維化、持續(xù)口干、組織水腫、疼痛等不良反應(yīng),患者出現(xiàn)難以吞咽藥物、食物、液體等為主要特征的吞咽障礙[1]。研究報道,放療后患者中72.4%出現(xiàn)固體食物吞咽障礙,17.2%出現(xiàn)液體吞咽障礙,且患者大概率出現(xiàn)長期吞咽障礙[2]。吞咽障礙患者食欲不振、進(jìn)食困難導(dǎo)致出現(xiàn)營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎。此外,吞咽障礙患者還會出現(xiàn)進(jìn)食恐懼、社會隔絕、抑郁等負(fù)性心理,患者的生活質(zhì)量和身心健康受到嚴(yán)重影響。盡早開始康復(fù)訓(xùn)練,可以預(yù)防和減緩?fù)萄收系K出現(xiàn)的時間,減輕肌肉萎縮。但文獻(xiàn)報道吞咽障礙患者康復(fù)訓(xùn)練依從率較低(13%～40%)[3-5]。因此,本研究設(shè)計基于目標(biāo)引導(dǎo)的吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案,并采用專家小組會議進(jìn)一步修訂。該方案包括放療前、放療期間及放療后1個月不同階段的目標(biāo)、護(hù)理措施及患者的任務(wù),旨在提高患者吞咽障礙訓(xùn)練依從率,改善患者吞咽功能。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2021年1—7月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)院收治的42例鼻咽癌放療患者納入對照組,2021年8月～2022年3月收治的41例鼻咽癌放療患者納入干預(yù)組。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①病理學(xué)診斷確診為鼻咽癌;②首次接受頭頸部放療;③年齡18～75歲;④患者及家屬對本研究內(nèi)容知情,自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有影響進(jìn)食功能的消化系統(tǒng)疾病;②有嚴(yán)重感染、呼吸循環(huán)功能不全及肝、腎功能不全;③腫瘤復(fù)發(fā);④有精神疾病或認(rèn)知障礙。兩組患者均接受調(diào)強適形放射治療,直線加速器6 MV X線常規(guī)分割照射(每周5次)。本研究通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核后開展。兩組患者性別、年齡、婚姻、受教育程度、醫(yī)保類型、臨床分期等比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

1.2.1對照組 在患者接受放療前,向其講解放療可能會引起的吞咽相關(guān)并發(fā)癥及護(hù)理措施。放療開始后,指導(dǎo)患者鍛煉面部及咽部肌肉,現(xiàn)場演示,教會患者吞咽功能訓(xùn)練及張口功能訓(xùn)練要點。告知患者住院期間患者盡早開始康復(fù)訓(xùn)練可以降低吞咽障礙的發(fā)生率和緩解其吞咽障礙并發(fā)癥的進(jìn)展程度。出院時,醫(yī)護(hù)人員對患者通過健康教育手冊、口頭宣教等形式進(jìn)行出院指導(dǎo):出院后吞咽功能、張口功能鍛煉依從性的重要性、注意事項,專家坐診時間,復(fù)診計劃,并提供科室電話、微信公眾號及疾病咨詢微信等。出院后電話隨訪患者康復(fù)訓(xùn)練情況并記錄。

1.2.2干預(yù)組 在對照組的基礎(chǔ)上,采用基于目標(biāo)引導(dǎo)的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案,干預(yù)時間為患者首次放療前1 d至整個放療療程結(jié)束出院后1個月。(1)制定干預(yù)方案。查閱相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合患者需求,邀請鼻科及放療科醫(yī)生及護(hù)士、康復(fù)治療師、心理護(hù)理?？谱o(hù)士共同制定基于目標(biāo)引導(dǎo)的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案。該方案內(nèi)容如下。①放療開始前1 d?？祻?fù)目標(biāo):使患者了解吞咽障礙及其危害,康復(fù)訓(xùn)練重要性。護(hù)理措施:護(hù)士講解放療后引起吞咽障礙原因、癥狀、持續(xù)時間、危害及對日常生活的影響;康復(fù)訓(xùn)練的重要性;鼓勵患者提出自己的疑問。②開始第1次放療至放療療程結(jié)束。第一康復(fù)目標(biāo)為掌握吞咽功能訓(xùn)練及張口功能訓(xùn)練的技能。護(hù)理措施:放療開始第1～2天,邀請康復(fù)師指導(dǎo)患者掌握吞咽功能訓(xùn)練及張口功能訓(xùn)練要點;放療開始第3～5天,護(hù)士在場督促并指導(dǎo)患者完成吞咽功能訓(xùn)練及張口功能訓(xùn)練;放療開始第6天至放療療程結(jié)束,患者獨立完成吞咽功能訓(xùn)練及張口功能訓(xùn)練。第二康復(fù)目標(biāo)為掌握放療其他并發(fā)癥預(yù)防及處理。護(hù)理措施:患者參加2次口腔炎、鼻竇炎等放療其他并發(fā)癥預(yù)防及處理的健康教育小課堂。第三康復(fù)目標(biāo)為學(xué)會自我心理調(diào)適。護(hù)理措施:住院期間鼓勵患者表達(dá)自己的心理情緒,指導(dǎo)患者主動調(diào)整心態(tài),樂觀積極配合住院期間治療和康復(fù)。教會患者處理負(fù)面情緒的方法,如平緩呼吸法、肌肉放松法等。③出院前1 d?？祻?fù)目標(biāo):了解出院后社會支持獲取途徑。護(hù)理措施:告知患者可通過微信公眾號獲取健康教育知識、專家坐診時間等,還可通過科室微信答疑解惑。教會患者記錄出院后每日康復(fù)訓(xùn)練情況方法。④出院后1個月。康復(fù)目標(biāo):維持康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)理措施:參考課題組前期康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)研究[6],由康復(fù)師及醫(yī)護(hù)人員共同為患者制定出院后康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)?？祻?fù)任務(wù)包括:咬牙吞咽運動、伸舌吞咽運動、屏氣吞咽運動、舌抗阻力練習(xí),鼓/縮腮、吹氣練習(xí)、發(fā)音練習(xí)、頸部練習(xí),張口咬合運動、左右下頜運動、環(huán)形下頜運動、舌后拉練習(xí)等。要求患者自行完成康復(fù)訓(xùn)練。護(hù)士每周關(guān)注康復(fù)訓(xùn)練情況,及時了解患者未完成原因,與患者共同討論解決辦法。(2)方案的實施:住院期間,護(hù)士鼓勵患者每日按照計劃完成干預(yù)方案內(nèi)容,檢查評價患者當(dāng)日目標(biāo)完成情況并記錄。出院后,護(hù)士每周六上午通過微信或電話隨訪了解患者本周康復(fù)訓(xùn)練情況,如有未完成情況,與患者共同尋找未完成的原因。如患者因口腔炎引起的疼痛,無法繼續(xù)堅持康復(fù)訓(xùn)練,評估患者口腔炎情況,指導(dǎo)患者緩解疼痛方法,待疼痛緩解后,鼓勵患者繼續(xù)完成康復(fù)訓(xùn)練任務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)(1)患者出院后康復(fù)訓(xùn)練依從性。通過電話隨訪,查看兩組患者出院后1個月按要求完成吞咽障礙功能訓(xùn)練的天數(shù)?？祻?fù)訓(xùn)練依從率為實際完成天數(shù)占出院天數(shù)的百分比。(2)飲食評估。飲食評估量表(the eating assessment tool-10,EAT-10)[7]包括 10 項與吞咽障礙相關(guān)的條目,每1項評0～4分,0 分為正常,1 分為輕度,2 分為中度,3 分為重度,4 分為嚴(yán)重。量表總分0～40分,總分≥3分為吞咽功能異常。(3)張口度。正常成人自然開口時門齒距離為3.7～4.5 cm。張口受限評定依據(jù)正常組織遲發(fā)效應(yīng)/主觀,客觀,治療,分析(late effects of normal tissues/subjective,objective,management analytic,LENT/SOMA)分級標(biāo)準(zhǔn)[8],張口受限共分為4級,Ⅰ級為張口受限、門齒距離2.1～3.0 cm;Ⅱ級為進(jìn)干食困難、門齒距離1.1～2.0 cm;Ⅲ級為進(jìn)軟食困難、門齒距離0.5～1.0 cm;Ⅳ級為需鼻飼、門齒距離小于0.5 cm。(4)吞咽障礙對頭頸腫瘤患者生活質(zhì)量的影響程度。安德森吞咽障礙量表(the M.D.Anderson dysphasia inventory,MDADI)[9]用于量化分析吞咽障礙對頭頸腫瘤患者生活質(zhì)量的影響程度,包括4個分量表:總體、情感、吞咽功能、身體狀況,分別對應(yīng)1、6、5、8個條目。量表總分0～100,分值越高表明患者的吞咽功能及生活質(zhì)量越好,≤69分表示存在吞咽障礙[10]。

2 結(jié)果

2.1 康復(fù)訓(xùn)練依從率干預(yù)組患者出院后1個月,計劃應(yīng)完成1 230人次康復(fù)訓(xùn)練,實際完成1 025人次,康復(fù)訓(xùn)練依從率為83.3%;對照組計劃應(yīng)完成1 260人次,實際完成714人次,康復(fù)訓(xùn)練依從率56.7%。兩組康復(fù)訓(xùn)練依從率比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.335,P=0.001)。

2.2 張口度干預(yù)前兩組患者門齒距離比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后干預(yù)組門齒距離高于對照組(P<0.05),干預(yù)組張口受限發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后門齒距離及干預(yù)后LENT-SOMA分級結(jié)果比較

2.3 EAT-10和MDADI評分干預(yù)后干預(yù)組EAT-10評分低于對照組(P<0.05),MDADI評分高于對照組。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后EAT-10和MDADI評分比較分)

3 討論

基于目標(biāo)引導(dǎo)的康復(fù)訓(xùn)練能夠提高鼻咽癌放療患者出院后吞咽康復(fù)訓(xùn)練的依從性。多數(shù)患者吞咽障礙一般在放療開始第3周出現(xiàn),隨著放療時間及劑量的累積,癥狀持續(xù)存在,嚴(yán)重程度逐漸加重[11]。吞咽障礙會導(dǎo)致患者出現(xiàn)張口困難、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。與放療同步開始的預(yù)防性吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練能夠改善鼻咽癌患者吞咽功能已被證實[12],但患者康復(fù)訓(xùn)練依從性低是影響康復(fù)效果的主要因素。本研究結(jié)合臨床實踐、患者需求和專家意見構(gòu)建的基于目標(biāo)引導(dǎo)的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案,羅列了住院放療期間及出院后的康復(fù)目標(biāo)及任務(wù),為患者提供了明確的、清晰的吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練項目和需重點關(guān)注的自我管理相關(guān)知識,而且出院后的康復(fù)訓(xùn)練項目操作簡單,易于掌握,可居家自行鍛煉,促使患者及家屬按部就班完成指定目標(biāo)和計劃。本研究顯示,干預(yù)組在出院后1個月的吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練依從性高于對照組,與付江瑜[13]研究結(jié)果一致,這說明基于目標(biāo)引導(dǎo)的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案,對提升患者康復(fù)鍛煉依從性,促進(jìn)康復(fù)具有積極意義。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)組患者張口度及MDADI 評分高于對照組,表明基于目標(biāo)導(dǎo)向的康復(fù)訓(xùn)練有助于促進(jìn)鼻咽癌放療患者吞咽功能的恢復(fù)。分析原因,護(hù)士及時了解干預(yù)組患者出院后未完成康復(fù)訓(xùn)練原因,與患者共同討論解決辦法,使患者能夠主動完成每日康復(fù)訓(xùn)練任務(wù),從而持續(xù)不斷增強患者張口肌群力量,有效提高吞咽功能[14-15]。鼻咽癌放療后出現(xiàn)吞咽障礙患者常伴有焦慮及抑郁情緒[16],通過給予患者心理支持和社會支持,能夠幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心[17-18]?；谀繕?biāo)引導(dǎo)的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案包括與吞咽障礙發(fā)病因素相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練技能、疾病知識、心理情緒控制等,不僅可為患者提供康復(fù)訓(xùn)練和自我管理注意事項的技術(shù)指導(dǎo),也可提高患者對疾病認(rèn)知和康復(fù)的信心。而常規(guī)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理措施中,患者與護(hù)士互動較少,對康復(fù)目標(biāo)的認(rèn)識和強化不足,導(dǎo)致康復(fù)訓(xùn)練強度及依從性不足。尹正錄等[19]研究應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)輔助康復(fù)訓(xùn)練,較常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練手段可達(dá)到更好的效果,本研究康復(fù)訓(xùn)練項目中未采用中醫(yī)康復(fù)技術(shù),期望后續(xù)研究中可進(jìn)行中西醫(yī)綜合康復(fù)技術(shù)的結(jié)合,應(yīng)用更多手段更好地為鼻咽癌放療患者實施康復(fù)訓(xùn)練。

綜上所述,基于目標(biāo)引導(dǎo)的鼻咽癌放療患者吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練護(hù)理方案,可提高患者吞咽康復(fù)訓(xùn)練的依從性,促進(jìn)鼻咽癌放療患者吞咽功能的恢復(fù)。