基于重要性-表現(xiàn)程度分析法的延伸服務(wù)模式在喉癌術(shù)后人工氣道居家管理中的應(yīng)用

高靜,石晏榮,王雪雅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 咽喉頭頸外科二病區(qū),河南 鄭州 450000)

喉癌是常見喉部惡性腫瘤,發(fā)病率呈上升趨勢(shì),其在全身惡性腫瘤中占比達(dá)5.7%～7.6%[1]。手術(shù)切除是治療喉癌的有效方法,可抑制癌細(xì)胞擴(kuò)散,延長患者生存期,但多數(shù)患者術(shù)后需建立人工氣道以維持正常呼吸功能,術(shù)后不良事件風(fēng)險(xiǎn)較高。患者病情穩(wěn)定后會(huì)回歸家庭,居家護(hù)理不當(dāng)易增加感染、氣管內(nèi)出血、痰痂堵塞套管等不良事件風(fēng)險(xiǎn),降低患者生活質(zhì)量,甚至危及生命安全[2-3]。因此,探究有效干預(yù)方式,為術(shù)后居家護(hù)理患者提供有效幫助是臨床研究重點(diǎn)。重要性-表現(xiàn)程度分析法(importance-performance level analysis,IPA)的延伸服務(wù)模式實(shí)際上是一種護(hù)理服務(wù)的動(dòng)態(tài)改進(jìn)模式,通過分析護(hù)理對(duì)象期望值與實(shí)際感受之間的差距,找出原有護(hù)理的缺陷與不足,以此為依據(jù)對(duì)護(hù)理措施進(jìn)行改進(jìn),持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量[4-5]。目前IPA延伸服務(wù)模式尚處于初步應(yīng)用階段,本研究旨在分析其在喉癌術(shù)后人工氣道患者居家護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2020年8月至2022年5月收治的86例喉癌患者,均于術(shù)后建立人工氣道,根據(jù)入院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組,各43例。對(duì)照組男39例,女4例;年齡48～72(60.15±4.12)歲;術(shù)式喉部分切除術(shù)32例,全喉切除術(shù)11例;受教育程度小學(xué)及以下16例,初中、高中19例,大學(xué)及以上8例。觀察組男37例,女6例;年齡50～73(60.89±4.31)歲;術(shù)式喉部分切除術(shù)31例,全喉切除術(shù)12例;受教育程度小學(xué)及以下14例,初中、高中20例,大學(xué)及以上9例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。本研究已通過鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)喉檢、病理檢查確診為喉癌;接受手術(shù)治療,術(shù)后建立人工氣道;病情穩(wěn)定,能配合本研究;符合攜管出院要求;患者及家屬對(duì)本研究方案知情,自愿簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后出現(xiàn)癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā);合并其他惡性腫瘤;合并器官功能障礙;有精神疾病。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。接受手術(shù)切除治療,術(shù)后建立人工氣道。(1)健康宣教:于患者住院期間,向患者講解喉癌治療方式、術(shù)后護(hù)理注意事項(xiàng)。(2)術(shù)后護(hù)理:術(shù)后密切關(guān)注患者呼吸、心率等生命體征;教授患者學(xué)會(huì)正確呼吸、咳嗽、吞咽、排痰等技巧,每日協(xié)助患者完成口腔清潔,做好管道管理,預(yù)防感染。(3)心理干預(yù):關(guān)注并察覺患者情緒波動(dòng),通過正面案例、語言引導(dǎo)幫助患者保持健康心理,同時(shí)囑家屬通過語言安慰、行為支持給予家庭溫暖。(4)飲食指導(dǎo):協(xié)助家屬為患者準(zhǔn)備高營養(yǎng)、易吞咽、無刺激的食物。(5)出院與隨訪:對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估,確保病情穩(wěn)定,保證患者及家屬掌握基礎(chǔ)的居家護(hù)理方式,強(qiáng)調(diào)護(hù)理注意事項(xiàng),向其發(fā)放居家護(hù)理日常生活注意事項(xiàng)清單,清單中詳細(xì)羅列氣管護(hù)理、飲食安排、運(yùn)動(dòng)推薦方式、藥物使用方式、復(fù)查時(shí)間等內(nèi)容;每月1次電話隨訪,了解患者居家護(hù)理狀態(tài),糾正錯(cuò)誤行為,給予指導(dǎo)建議,并提醒患者復(fù)查時(shí)間。護(hù)理至出院后3個(gè)月。

1.3.2觀察組

1.3.2.1組建團(tuán)隊(duì) 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上,接受IPA延伸服務(wù)模式干預(yù)。由護(hù)士長組織建立IPA延伸干預(yù)小組,包括咽喉頭頸外科護(hù)士4名、主治醫(yī)生2名、康復(fù)醫(yī)生2名、心理咨詢師1名,成員均具備5 a以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.3.2.2需求調(diào)查與方案確定 (1)問卷調(diào)查。①問卷制作:研究組成員通過文獻(xiàn)查閱、專家咨詢、小組討論制定“喉癌術(shù)后人工氣道患者延伸護(hù)理期望值與實(shí)際感受調(diào)查問卷”,經(jīng)預(yù)調(diào)查后,完善問卷?xiàng)l目,確定最終問卷內(nèi)容,包括知識(shí)宣教、檢查指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、病情監(jiān)護(hù)、氣管自我護(hù)理、突發(fā)事件應(yīng)對(duì)方式指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)10個(gè)因子,采用1～5分評(píng)分法。②臨床調(diào)查:于IPA延伸服務(wù)模式開展前1個(gè)月,采用醫(yī)院自制問卷收集患者10個(gè)因子期望值與實(shí)際感受數(shù)值,以期望數(shù)值為橫坐標(biāo),實(shí)際感受為縱坐標(biāo),進(jìn)行象限圖分析,獲得10個(gè)因子的象限圖分布。第1象限為維持區(qū),表示患者期望值與實(shí)際感受均較高;第2象限為優(yōu)勢(shì)區(qū),表示患者期望值低,實(shí)際感受高;第3象限為改進(jìn)區(qū),表示患者期望值與實(shí)際感受均較低;第4象限為重點(diǎn)改進(jìn)區(qū),表示患者期望值高,實(shí)際感受低。(2)確定方案。①經(jīng)過IPA分析法確定維持區(qū)2個(gè)因子:檢查指導(dǎo)、病情監(jiān)護(hù)。優(yōu)勢(shì)區(qū)3個(gè)因子:用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、復(fù)查指導(dǎo)。改進(jìn)區(qū)1個(gè)因子:突發(fā)事件應(yīng)對(duì)方式指導(dǎo)。重點(diǎn)改進(jìn)區(qū)4個(gè)因子:知識(shí)宣教、運(yùn)動(dòng)干預(yù)、心理干預(yù)、氣管自我護(hù)理。②經(jīng)小組討論,確定對(duì)改進(jìn)區(qū)、重點(diǎn)改進(jìn)區(qū)因子的優(yōu)化護(hù)理方案。

1.3.2.3實(shí)施IPA延伸服務(wù)模式 (1)知識(shí)宣教。①于患者出院前,邀請(qǐng)其加入微信群或關(guān)注微信公眾號(hào),群中或微信公眾號(hào)定期推送疾病相關(guān)知識(shí)。②鼓勵(lì)患者在遇見問題時(shí)向群中病友尋求幫助,可獲取其他患者的經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo),護(hù)理人員需每日瀏覽群中消息,確保問題均得到解決。③固定每周五19:00為線上答疑時(shí)間,請(qǐng)主治醫(yī)生在線解答患者問題。(2)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)方式指導(dǎo)與氣管自我護(hù)理。①院內(nèi)一對(duì)一指導(dǎo),保證患者及家屬出院前掌握必要護(hù)理方式。②視頻指導(dǎo)。錄制氣管護(hù)理操作方法、突發(fā)事件情況及處理措施等視頻資料,私信于患者,指導(dǎo)患者掌握應(yīng)對(duì)方式。③對(duì)于家庭護(hù)理操作難度較大的患者,可入戶隨訪,一對(duì)一指導(dǎo)患者與家屬利用現(xiàn)有資源完成規(guī)范化護(hù)理干預(yù)。(3)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。①在健康宣教中持續(xù)強(qiáng)調(diào)合理運(yùn)動(dòng)的重要性。②針對(duì)患者身體恢復(fù)情況,與患者合作制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃,并于出院時(shí)向患者及家屬發(fā)放運(yùn)動(dòng)計(jì)劃表,指導(dǎo)家屬監(jiān)督患者完成每日運(yùn)動(dòng)要求,在對(duì)應(yīng)格子中打?qū)μ?hào),記錄每日運(yùn)動(dòng)情況,護(hù)理人員于每月隨訪時(shí),詢問患者運(yùn)動(dòng)感受,根據(jù)患者表現(xiàn)合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)內(nèi)容、時(shí)間、頻率,循序漸進(jìn)增加太極、散步、慢跑等有氧訓(xùn)練。(4)心理干預(yù)。①定期評(píng)估:通過隨訪、與家屬單線溝通的方式了解患者情緒狀態(tài),查明患者不良情緒的原因。②多方支持:隨訪或復(fù)查時(shí)與患者一對(duì)一溝通,通過開放式問題引導(dǎo)患者表達(dá)感受,指導(dǎo)患者加強(qiáng)與親屬交流、找到喜歡的事情、每日日記等方式抒發(fā)不良情緒;指導(dǎo)家屬通過語言安慰、加強(qiáng)溝通、增加家庭共同活動(dòng)等方式為患者提供家庭支持。

1.3.2.4建立動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制 每月1次對(duì)患者期望值與實(shí)際感受進(jìn)行調(diào)查,分析得出改進(jìn)方案,方法同1.3.2.1,不斷對(duì)護(hù)理細(xì)則進(jìn)行優(yōu)化,直至改進(jìn)區(qū)、重點(diǎn)改進(jìn)區(qū)因子數(shù)目降為0。

1.4 觀察指標(biāo)(1)不良事件發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組居家護(hù)理過程中出現(xiàn)感染、痰痂堵塞氣道、套管內(nèi)出血、套管脫落等情況。(2)依從性。干預(yù)后(出院3個(gè)月后)以醫(yī)院自制出院依從性問卷進(jìn)行評(píng)估,涉及飲食健康、合理運(yùn)動(dòng)、安全用藥、日常生活4個(gè)方面,共20個(gè)自評(píng)條目,采用1～5分評(píng)分法,總分100分,評(píng)分越高表示患者依從性越好,分為4個(gè)等級(jí):完全依從(94分及以上)、依從(80～93分)、一般依從(65～79分)、不依從(64分及以下)?？傄缽穆蕿橥耆缽穆逝c依從率之和。(3)心理狀態(tài)。干預(yù)前(出院時(shí))、干預(yù)后以心理狀態(tài)量表(mental state scale,MSSNS)[6]評(píng)估患者心理狀態(tài),量表涉及孤獨(dú)、抑郁、焦慮、憤怒4個(gè)維度,總分100分,評(píng)分越低,患者心理狀態(tài)越好。(4)自我效能。干預(yù)前后以一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)[7]評(píng)估,共包括10個(gè)項(xiàng)目,按照1～4分評(píng)分法,總分40分,評(píng)分與患者自我效能呈正相關(guān)。(5)生活質(zhì)量。干預(yù)前后以生活質(zhì)量核心量表(quality of life core scale,QLQ-C30)[8]從情緒、社會(huì)、軀體、家庭及認(rèn)知能力5個(gè)方面評(píng)估,量表共25個(gè)條目,總分100分,評(píng)分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(6)滿意度。以紐卡斯護(hù)理滿意度量表評(píng)定,量表涉及19個(gè)條目,滿分95分,評(píng)分與滿意度呈正相關(guān),依據(jù)評(píng)分分為5個(gè)等級(jí):非常滿意(95分)、滿意(76～94分)、一般(57～75分)、不滿意(38～56分)、非常不滿意(19～37分)?？倽M意度為滿意率與非常滿意率之和。

2 結(jié)果

2.1 不良事件發(fā)生情況觀察組不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生情況比較(n,%)

2.2 依從性觀察組總依從率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組依從性比較(n,%)

2.3 MSSNS、GSES、QLQ-C30評(píng)分干預(yù)后兩組GSES、QLQ-C30評(píng)分升高,MSSNS評(píng)分降低(P<0.05);與對(duì)照組相比,觀察組QLQ-C30、GSES評(píng)分高,MSSNS評(píng)分低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MSSNS、GSES、QLQ-C30評(píng)分比較分)

2.4 滿意度觀察組總滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組滿意度比較(n,%)

3 討論

IPA延伸服務(wù)模式可提高患者依從性,降低不良事件風(fēng)險(xiǎn),提高生活質(zhì)量。喉癌術(shù)后居家護(hù)理患者人工氣道的管理是臨床護(hù)理的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容[9]。常規(guī)護(hù)理也對(duì)患者及家屬的護(hù)理技能進(jìn)行有效培訓(xùn),但其操作熟練度及規(guī)范性個(gè)體之間差異較大,且隨著時(shí)間增長,其健康意識(shí)下降,易對(duì)患者病情造成不良影響,降低患者生活質(zhì)量[10]。相關(guān)meta分析指出,延續(xù)性護(hù)理可顯著提高患者生活質(zhì)量[11]。本研究采用IPA延伸服務(wù)模式即是對(duì)喉癌患者的專項(xiàng)、科學(xué)的延續(xù)護(hù)理干預(yù),通過對(duì)臨床真實(shí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,確定具體干預(yù)項(xiàng)目。其中持續(xù)性健康宣教可從意識(shí)層面提升患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的掌握度和對(duì)護(hù)理措施的重視度,有助于提高配合度,增強(qiáng)依從性。在實(shí)際的居家護(hù)理過程中,受外界客觀因素影響,可能存在清潔或操作不當(dāng)?shù)那闆r,增加不良事件風(fēng)險(xiǎn)。因此,本研究同時(shí)給院外患者提供語言指導(dǎo)、視頻教學(xué)、一對(duì)一入戶隨訪指導(dǎo)等護(hù)理,可切實(shí)幫助患者及家屬掌握突發(fā)事件應(yīng)對(duì)方式及氣管護(hù)理技能,從而減少不良事件誘發(fā)因素,降低感染、套管脫落等風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組依從性高于對(duì)照組,不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組,同時(shí)觀察組生活質(zhì)量也高于對(duì)照組,與葉慧等[12]的研究結(jié)果一致,這與患者病情相對(duì)穩(wěn)定有關(guān)。

IPA延伸服務(wù)模式可改善患者心理狀態(tài),增加自我效能,提升護(hù)理滿意度。IPA延伸服務(wù)模式以患者實(shí)際感受為出發(fā)點(diǎn),通過臨床調(diào)查及標(biāo)準(zhǔn)化分析找出現(xiàn)有護(hù)理亟待改進(jìn)的內(nèi)容,進(jìn)而給予針對(duì)性、個(gè)體化護(hù)理,盡可能滿足患者護(hù)理需求,達(dá)到其護(hù)理期望值[13]。楊波等[14]在冠心病患者的居家護(hù)理中發(fā)現(xiàn),IPA分析法指導(dǎo)的護(hù)理模式可提高患者自我效能感,與本研究觀點(diǎn)相符。本研究結(jié)果還顯示,干預(yù)后觀察組MSSNS評(píng)分低于對(duì)照組,提示IPA延伸服務(wù)模式可提高患者心理健康水平。喉癌切除術(shù)后建立人工氣道患者需長期或終身攜管生活,不適感增加,生活方式顯著改變,短期內(nèi)對(duì)患者生理及心理狀態(tài)造成較大影響[15]。且出院后居家護(hù)理中患者獨(dú)處時(shí)間更長,更易產(chǎn)生孤獨(dú)感,進(jìn)一步引起焦慮、抑郁等不良情緒。本研究通過調(diào)查、分析將心理干預(yù)作為重點(diǎn)干預(yù)內(nèi)容,采用定期評(píng)估的方式了解患者情緒狀態(tài),進(jìn)而聯(lián)合家屬對(duì)患者心理狀態(tài)進(jìn)行合理干預(yù),可為患者提供良好的外界支持,有助于患者情緒狀態(tài)的好轉(zhuǎn),這對(duì)提高患者自我感受效能具有積極作用。同時(shí)觀察組護(hù)理滿意度也高于對(duì)照組?；颊邼M意度是衡量護(hù)理質(zhì)量管理的金標(biāo)準(zhǔn),可客觀反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。研究者合理運(yùn)用IPA分析法對(duì)醫(yī)院現(xiàn)有護(hù)理服務(wù)進(jìn)行評(píng)價(jià),篩選出2個(gè)維持因子、3個(gè)優(yōu)勢(shì)因子、1個(gè)改進(jìn)因子、4個(gè)重點(diǎn)改進(jìn)因子,進(jìn)而合理分配資源,有的放矢對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行優(yōu)化,可彌補(bǔ)原有護(hù)理不足,提高護(hù)理質(zhì)量,有助于提高患者滿意度,該模式可作為持續(xù)性推進(jìn)護(hù)理服務(wù)工作的輔助工具。

綜上所述,IPA指導(dǎo)下的延伸服務(wù)模式可增強(qiáng)患者自我效能,提高心理健康水平,促進(jìn)遵醫(yī)行為的提高,還能減少不良事件的發(fā)生,提高生活質(zhì)量,提高患者滿意度。