基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)對(duì)血液透析患者動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛、心理狀態(tài)和治療依從性的影響

李媛,范志文

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 血液凈化中心,河南 鄭州 450052)

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是延長(zhǎng)終末期腎病患者生存期最常用的連續(xù)性腎臟替代治療方法,動(dòng)靜脈瘺是MHD患者的血管通道。MHD患者承受著血液透析針插入帶來(lái)的焦慮和疼痛,長(zhǎng)期反復(fù)穿刺會(huì)給患者帶來(lái)很大的痛苦和心理壓力,治療依從性降低,治療效果受到影響[1-2]。既往研究表明,科學(xué)合理的護(hù)理干預(yù)能有效改善MHD患者的負(fù)性情緒,提高治療效果[3-4]。應(yīng)激系統(tǒng)理論是醫(yī)學(xué)工作實(shí)踐中一種重要的基礎(chǔ)理論,機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下的應(yīng)激行為可影響患者的情緒和認(rèn)知等,導(dǎo)致患者產(chǎn)生不同的應(yīng)對(duì)方式,而給予針對(duì)性應(yīng)激干預(yù)可有效緩解患者的應(yīng)激反應(yīng),有利于患者的身心健康[5]?；趹?yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)是一種主要從應(yīng)激源感知、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持這3個(gè)維度進(jìn)行干預(yù)的護(hù)理措施,在提高患者疾病知識(shí)掌握度、降低心理應(yīng)激反應(yīng)和提高患者治療依從性等方面具有效果良好[6-7]。然而,以應(yīng)激系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)能否改善MHD患者動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛、心理狀態(tài)和治療依從性尚無(wú)定論?；诖?本研究旨在觀察基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)在MHD患者中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2020年7月至2022年7月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液透析中心以動(dòng)靜脈瘺為血管通路進(jìn)行治療的MHD患者,向患者介紹實(shí)驗(yàn)內(nèi)容,與患者商討并獲得患者同意,將符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的128例患者作為研究對(duì)象,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)(SS-2020-63)審批通過(guò)后開(kāi)展研究,按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組(64例)和研究組(64例)。兩組患者性別、年齡、透析時(shí)間和疾病類(lèi)型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 自愿參與本研究且簽署知情同意書(shū);意識(shí)清楚,病情穩(wěn)定,認(rèn)知功能和語(yǔ)言表達(dá)均正常;靜脈條件達(dá)到穿刺要求,接受上肢前壁動(dòng)靜脈瘺繩梯式穿刺,滿足透析充分性,接受全身肝素化方式進(jìn)行血液透析,每周進(jìn)行3次MHD治療,每次4 h,規(guī)律性血液透析時(shí)間不小于3個(gè)月;近3個(gè)月無(wú)手術(shù)史且透析方式不變。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 臨床資料不完整;合并嚴(yán)重心、肺功能障礙;服用止痛藥;合并傳染性疾病;既往有焦慮抑郁癥狀;過(guò)于消瘦、肢體腫脹、病情危重;依從性差、中途退出、失訪。

1.3 方法

1.3.1研究組 (1)組建研究團(tuán)隊(duì)。由1名透析室主任、2名醫(yī)生、1名護(hù)士長(zhǎng)、3名護(hù)士組建應(yīng)激系統(tǒng)理論小組,組員經(jīng)應(yīng)激系統(tǒng)理論培訓(xùn)合格后參與研究,透析室主任主要負(fù)責(zé)對(duì)干預(yù)方案審查與調(diào)整,醫(yī)生主要負(fù)責(zé)對(duì)干預(yù)方案擬定及監(jiān)管方案實(shí)施情況,護(hù)士長(zhǎng)主要負(fù)責(zé)干預(yù)方案的培訓(xùn)、項(xiàng)目協(xié)調(diào)與聯(lián)絡(luò),護(hù)士主要協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)開(kāi)展實(shí)施干預(yù)方案并收集相關(guān)資料。(2)開(kāi)展基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)。從應(yīng)激源強(qiáng)度感知、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持3個(gè)方面進(jìn)行干預(yù),時(shí)間為3個(gè)月。①應(yīng)激源強(qiáng)度感知。a.開(kāi)展持續(xù)性健康教育。每月初邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)生(或科室主任)為患者及家屬開(kāi)展1次健康大講堂,時(shí)間60～90 min,包括常規(guī)血液透析和動(dòng)靜脈瘺的健康教育內(nèi)容和患者處于動(dòng)靜脈瘺穿刺疼痛應(yīng)激狀態(tài)的專(zhuān)題教育(包括疼痛發(fā)生機(jī)制、危害、應(yīng)對(duì)方法與技巧、疼痛控制較好的案例等)。b.實(shí)施放松療法。在安靜舒適的環(huán)境下,患者以舒適姿勢(shì)放空大腦,冥想放松。每次動(dòng)靜脈瘺穿刺前15～30 min由護(hù)理人員以集體形式播放舒緩的輕音樂(lè)(如梁祝、春江花月夜等),引導(dǎo)患者感受音樂(lè)中的意境,促使患者心情放松后進(jìn)行穿刺(每周3次);采用吸氣(3～5 s)、屏氣(1 s)、呼氣(3～5 s)等方式進(jìn)行腹式呼吸放松鍛煉3～10 min(每周3次),吸氣緊張肌肉10 s、呼吸放松肌肉10 s進(jìn)行放松訓(xùn)練3～10 min(每周3次),緩解緊張心情,降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。②應(yīng)對(duì)方式。a.集體心理干預(yù)。由醫(yī)生和護(hù)理人員每月底組織患者進(jìn)行集體經(jīng)驗(yàn)交流,分享交流應(yīng)對(duì)歧視、負(fù)性情緒和治療效果良好等有效經(jīng)驗(yàn),相互鼓勵(lì),改善患者消極的應(yīng)對(duì)態(tài)度。b.針對(duì)性心理護(hù)理。對(duì)于焦慮、恐懼等不良情緒較為嚴(yán)重的患者,護(hù)理人員鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的不安與擔(dān)憂,協(xié)助患者改善不合理的認(rèn)知,并引導(dǎo)其重建認(rèn)知,從而改善負(fù)性情緒;頻率為每周3次,每次15～30 min。③社會(huì)支持。a.情感干預(yù)。除了患者外,患者家屬也要接受相應(yīng)的情感干預(yù)。醫(yī)生、護(hù)理人員向家屬闡述家庭支持對(duì)患者治療的重要性,家屬積極樂(lè)觀的形象態(tài)度可為患者提供來(lái)自家庭成員的精神寄托與情感支持,增強(qiáng)患者對(duì)抗病魔的勇氣與信心;頻率為每周3次,每次15～30 min。b.社會(huì)支持干預(yù)。除了患者家屬外,護(hù)理人員還需要與患者其他重要親人、朋友等保持良好的聯(lián)系與溝通,向他們闡述一些與患者交流溝通時(shí)的注意事項(xiàng),多采用安慰與鼓勵(lì)的話語(yǔ);頻率為每周3次,每次15～30 min。

1.3.2對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)宣教、飲食管理指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)和出院指導(dǎo)等,指導(dǎo)患者食用含磷量較少的食物,降低高磷血癥等疾病的發(fā)生。告知患者穿刺疼痛相關(guān)知識(shí)、疼痛管理知識(shí)、治療過(guò)程的漫長(zhǎng)性、治療期間可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和遵醫(yī)囑用藥的重要性等,并發(fā)放疾病健康教育相關(guān)手冊(cè),加強(qiáng)患者對(duì)疾病知識(shí)的認(rèn)識(shí)與了解。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1主要觀察指標(biāo) (1)視覺(jué)模擬評(píng)分量表(visual analogue scale,VAS)[8]評(píng)分。采用VAS評(píng)估干預(yù)后患者在動(dòng)脈靜瘺穿刺時(shí)的疼痛程度,量表共0～10分,分為無(wú)痛(0分)、輕度(1～3分)、中度(4～6分)和重度(7～10分)。(2)慢性疼痛自我效能感量表(chronic pain self-efficacy scale ,CPSS)[9]、狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(state trait anxiety scale,STAI)[10]評(píng)分、成人心理彈性量表(adult resilience scale,RSA)[11]評(píng)分。采用CPSS法從功能性自我效能、疼痛管理自我效能和癥狀應(yīng)對(duì)自我效能感3個(gè)維度以Likert 5級(jí)評(píng)分法患者干預(yù)前后的疼痛自我效能感,共22～110分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛自我效能感越高;采用STAI法評(píng)估評(píng)估患者干預(yù)前后的焦慮水平,得分越高說(shuō)明應(yīng)激狀態(tài)下患者焦慮越嚴(yán)重;采用RSA法評(píng)估患者干預(yù)前后的心理應(yīng)激水平,分?jǐn)?shù)越高代表抗應(yīng)激能力越強(qiáng)。(3)治療依從性。采用調(diào)查量表[12]評(píng)估,分為完全依從(80～100分)、部分依從(61-79分)、不依從(0～59分)?？傄缽穆蕿椴糠忠缽穆屎屯耆缽穆手?。

1.4.2次要觀察指標(biāo) (1)健康知識(shí)知曉程度。采用自制調(diào)查問(wèn)卷(內(nèi)容包括飲食、用藥和瘺維護(hù)等)評(píng)估,量表滿分100分,90分以上為優(yōu)秀,76～90分為良好,60～75分為一般,低于60分為差?？傊獣月蕿閮?yōu)秀率與良好率之和。(2)患者生存質(zhì)量。采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(36-item short form survey,SF-36)[13]從心理健康和生理健康方面評(píng)估患者干預(yù)前后的生存質(zhì)量,分值越高表示患者的生存質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 健康知識(shí)知曉程度研究組患者的健康知識(shí)知曉率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者健康知識(shí)知曉程度比較(n,%)

2.2 動(dòng)脈靜瘺穿刺后疼痛程度兩組患者動(dòng)脈靜瘺穿刺時(shí)疼痛程度比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中,研究組中、重度疼痛患者占比低于對(duì)照組,而無(wú)痛和輕度疼痛占比高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者動(dòng)脈靜瘺穿刺后疼痛程度比較[n(%)]

2.3 疼痛自我效能感和心理狀態(tài)干預(yù)前兩組患者CPSS、STAI和RSA評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后研究組CPSS和RSA評(píng)分高于對(duì)照組,STAI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 治療依從性研究組患者的治療總依從性高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 兩組患者CPSS、STAI和RSA評(píng)分比較分)

表5 兩組患者治療依從性比較(n,%)

2.5 生存質(zhì)量干預(yù)前兩組患者的心理健康、生理健康評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后研究組心理健康、生理健康評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者生存質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

血液透析指將血液引出體外,經(jīng)過(guò)帶有透析器的體外循環(huán)裝置,清除血液中有害的物質(zhì)與水分,可為進(jìn)行腎移植爭(zhēng)取更多時(shí)間,維持MHD患者生命[14]。在治療過(guò)程中,MHD患者需要建立血管通路,而動(dòng)靜脈瘺是首選方案,具有創(chuàng)傷小、安全性高的優(yōu)點(diǎn),但周期長(zhǎng),需要反復(fù)進(jìn)行瘺內(nèi)穿刺。每年上百次的穿刺使MHD患者長(zhǎng)期處于疼痛應(yīng)激過(guò)度狀態(tài),嚴(yán)重影響著患者的心理、生理健康和治療依從性,不利于治療[15-16]?；诖?動(dòng)靜脈瘺插管期間的疼痛管理和心理狀態(tài)護(hù)理顯得尤為重要[17]。

應(yīng)激是指機(jī)體對(duì)某種意外的環(huán)境刺激所作出的適應(yīng)性的反應(yīng),正性的或負(fù)性的刺激都會(huì)引起機(jī)體生理和心理變化。適度的應(yīng)激反應(yīng)有助于實(shí)現(xiàn)體內(nèi)平衡并增加生存機(jī)會(huì)。然而,當(dāng)機(jī)體對(duì)應(yīng)激源的應(yīng)激反應(yīng)過(guò)度時(shí),機(jī)體免疫、內(nèi)分泌以及神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào),不利于機(jī)體恢復(fù)[18]。應(yīng)激系統(tǒng)理論是一種重要的臨床基礎(chǔ)理論,為制定應(yīng)激干預(yù)措施提供了理論依據(jù)。理論認(rèn)為在應(yīng)激源刺激作用下可導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生不同的應(yīng)對(duì)方式,而對(duì)上述因素進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)可有效緩解個(gè)體的應(yīng)激反應(yīng),該理論注重應(yīng)激源、應(yīng)對(duì)方式和社會(huì)支持等多種因素所起的中介作用,強(qiáng)調(diào)個(gè)體在應(yīng)激事件中的能動(dòng)作用,廣泛應(yīng)用于指導(dǎo)制定科學(xué)干預(yù)策略。有研究結(jié)果顯示,對(duì)艾滋病和腫瘤患者實(shí)施以應(yīng)激系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù)可減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng),改善患者心理狀態(tài),提高治療依從性[6,19]。然而,基于應(yīng)激系統(tǒng)理論在MHD患者中的應(yīng)用效果尚不完全清楚。

本研究結(jié)果顯示,相對(duì)實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組而言,研究組患者對(duì)健康知識(shí)知曉率較高。研究組患者中、重度疼痛患者占比低于對(duì)照組,疼痛自我效能感相關(guān)量表CPSS評(píng)分高于對(duì)照組,說(shuō)明基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)可有效緩解MHD患者動(dòng)脈靜瘺穿刺疼痛。本研究結(jié)果顯示研究組患者心理彈性相關(guān)量表RSA評(píng)分高于對(duì)照組,焦慮STAI評(píng)分低于對(duì)照組。這與白鈺等[6]研究所得到的基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)精神分裂癥患者心理彈性的結(jié)果相似。分析原因,在MHD患者治療過(guò)程中,動(dòng)靜脈瘺穿刺是一種創(chuàng)傷事件,可作為應(yīng)激源引起患者緊張和恐懼等不良情緒。穿刺疼痛是影響MHD患者舒適的主要因素,其所引起的負(fù)性情緒會(huì)進(jìn)一步加重疼痛,形成惡性循環(huán)?？茖W(xué)有效的健康教育可以改變患者對(duì)疼痛的態(tài)度,提高其積極應(yīng)對(duì)能力[16]。本研究中針對(duì)穿刺疼痛這一應(yīng)激源,通過(guò)基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)開(kāi)展持續(xù)性健康教育(應(yīng)激源強(qiáng)度感知方面),提高了對(duì)穿刺疼痛的認(rèn)知與管理,通過(guò)放松療法(應(yīng)激源強(qiáng)度感知方面)分散患者注意力,降低患者身體疼痛的應(yīng)激反應(yīng);在應(yīng)對(duì)方式方面,通過(guò)正面鼓勵(lì)、分享成功案例等方法針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo),進(jìn)而緩解了患者焦慮等不良情緒;社會(huì)支持干預(yù)中的家屬鼓勵(lì)與支持,病友之間的互動(dòng)與成功經(jīng)驗(yàn)分享等增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)疾病的積極性和自信心,進(jìn)而使患者的疼痛自我效能感和心理彈性增強(qiáng)。

本研究中研究組患者治療的總依從性高于對(duì)照組,這與張鳳云等[5]在艾滋病患者中應(yīng)用基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)可提高患者治療依從性的結(jié)果一致。這說(shuō)明實(shí)施基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)可提高M(jìn)HD患者的治療依從性。分析原因,采用基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)通過(guò)持續(xù)性的健康教育加強(qiáng)了患者對(duì)遵醫(yī)囑用藥的重要性,通過(guò)建立微信群等應(yīng)對(duì)方式定期詢(xún)問(wèn)監(jiān)督患者的用藥情況,通過(guò)家屬參與的社會(huì)支持更好地監(jiān)督了患者用藥,進(jìn)而促進(jìn)了患者治療依從性的提高。另外,本研究結(jié)果顯示,研究組患者生存質(zhì)量量表中心理健康、生理健康評(píng)分均高于對(duì)照組,提示基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)在提高M(jìn)HD患者生存質(zhì)量方面具有積極性。分析原因,MHD患者焦慮等不良情緒和透析時(shí)間是導(dǎo)致患者生存質(zhì)量不高的重要因素[20],而良好的治療依從性是獲得治療效果的前提[21]。以應(yīng)激系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理干預(yù),一方面極大地改善了MHD患者的心理狀態(tài),提高了治療依從性;另一方面低磷飲食控制較好,最終改善了患者生存質(zhì)量。

綜上所述,基于應(yīng)激系統(tǒng)理論的護(hù)理干預(yù)能夠有效緩解MHD患者動(dòng)脈靜瘺穿刺疼痛和焦慮情緒,增強(qiáng)患者心理彈性、治療依從性,提高患者生存質(zhì)量,具有臨床推廣價(jià)值。