鼻內(nèi)鏡擴(kuò)大鼻竇開放術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者額竇引流及嗅覺功能的影響

黎永軍,劉冬君,孔路遙

(駐馬店市第一人民醫(yī)院西院區(qū) 耳鼻喉科,河南 駐馬店 463000)

慢性鼻竇炎(chronic sinusitis,CRS)為慢性炎癥性疾病,一般發(fā)生于鼻竇黏膜處,患者臨床表現(xiàn)為鼻塞、流涕、頭面部脹痛等癥狀[1],根據(jù)是否伴鼻息肉可分為慢性鼻竇炎不伴鼻息肉(chronic sinusitis is not accompanied by nasal polyps,CRSsNP)和慢性鼻竇炎伴鼻息肉(chronic sinusitis with nasal polyps,CRSwNP)兩種類型。目前,臨床主要依靠藥物和手術(shù)方式治療[2],其中最常規(guī)的手術(shù)方法為功能性內(nèi)鏡鼻竇術(shù)(functional endoscopic sinus surgery,FESS),可有效清除鼻竇病變并盡可能將正常黏膜保留;糾正解剖學(xué)異常鼻竇,以保證竇口鼻道復(fù)合體的通暢[3]。盡管FESS治療CRS具有多種優(yōu)點(diǎn),但仍有一部分患者術(shù)后易復(fù)發(fā)。有研究結(jié)果顯示,CRSwNP患者一般具有更高的復(fù)發(fā)率[4]。目前,臨床針對(duì)CRSwNP患者,在FESS基礎(chǔ)上提出一種新的手術(shù)治療方法即鼻內(nèi)鏡擴(kuò)大鼻竇開放術(shù)(extended endoscopic sinus surgery,EESS),該方法將竇口擴(kuò)大,對(duì)病灶部位的切除更為廣泛[5]?；诖?本研究旨在探討鼻內(nèi)鏡擴(kuò)大鼻竇開放術(shù)對(duì)慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者額竇引流及嗅覺功能的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析駐馬店市第一人民醫(yī)院2020年2月至2021年9月收治的88例慢性鼻竇炎伴雙側(cè)鼻息肉患者的臨床資料。按手術(shù)方式分觀察組(EESS術(shù))與對(duì)照組(FESS術(shù))。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會(huì)鼻科學(xué)組制定的CRS[6]診斷和治療相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);(2)接受至少3個(gè)月的藥物治療,但效果不理想;(3)具有良好依從性,愿意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴哮喘、慢性阻塞性肺疾病或其他呼吸系統(tǒng)疾病;(2)伴全身系統(tǒng)性疾病,并提示有明顯手術(shù)禁忌證;(3)鼻中隔偏曲;(4)有精神病史;(5)妊娠女性。本研究經(jīng)駐馬店市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 方法本研究所有患者均接受全身麻醉,由具有高級(jí)職稱的醫(yī)生完成,手術(shù)范圍取決于CT和術(shù)中判斷。對(duì)照組患者均接受FESS術(shù)治療,先將鼻腔內(nèi)鼻息肉進(jìn)行清除,再根據(jù)病灶情況,清除鼻竇病變部位。觀察組接受EESS治療,具體操作如下:先對(duì)鼻腔內(nèi)鼻息肉進(jìn)行處理,同時(shí)為了保持篩竇腔的輪廓,將其前后組分別進(jìn)行開放,再對(duì)上鼻甲和蝶竇前壁進(jìn)行切除,以盡量擴(kuò)大蝶竇,使其與后組篩竇進(jìn)行融合,其中上頜竇的開放主要沿上頜竇自然口進(jìn)行擴(kuò)大,向后下與后組篩竇融合,然后對(duì)額竇自然口進(jìn)行探查,將中鼻甲前部進(jìn)行切除,并擴(kuò)大額竇口,將中鼻甲息肉樣變黏膜進(jìn)行清除,并盡可能將中鼻甲尾部保留,使其上份與后份像兩個(gè)橋墩與鼻腔頂壁相連,而后組篩竇與蝶竇位于“橋下”,最后開放蝶竇、上頜竇、開放的額竇、輪廓化的前后組篩竇,使其融為一個(gè)整體,并盡量保留患者中、下鼻甲以及竇腔正常黏膜?；颊咝g(shù)后1周,每日使用鹽水清洗鼻腔1～2次,連續(xù)清洗3個(gè)月,另外每日晨起均使用糠酸莫米松鼻噴劑1次,連續(xù)使用2周。所有患者均隨訪1 a,觀察其治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)(1)嗅覺功能。使用Sniffin’ Sticks嗅覺測(cè)試[9]評(píng)估,主要包括3個(gè)方面:氣味閾值測(cè)試、氣味辨別測(cè)試以及氣味鑒別測(cè)試,每項(xiàng)0～16分,總分0～48分,分?jǐn)?shù)越高代表嗅覺功能越好。(2)額竇通暢情況。通過(guò)鼻內(nèi)鏡對(duì)額竇通暢情況進(jìn)行觀察,其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]為:鼻內(nèi)鏡下觀察額竇口最大徑≥5 mm,認(rèn)為通暢;額竇口<5 mm,則認(rèn)為狹窄;若觀察未見開放,則認(rèn)為額竇為閉鎖。(3)并發(fā)癥。比較兩組患者發(fā)生率,術(shù)后隨訪1 a,對(duì)患者鼻腔黏膜干燥、鼻腔出血、腦脊液漏及萎縮性鼻炎等情況進(jìn)行觀察。(4)臨床滿意度。術(shù)后1 a參照Mattos等[11]設(shè)置關(guān)于CRS患者滿意度的調(diào)查量表,自制問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估患者臨床滿意度,總分為100分,評(píng)分≥90分,表示患者非常滿意;80分≤最后評(píng)分<90分,表示患者較滿意;60分≤最后評(píng)分<80分,表示滿意度一般;最后評(píng)分<60分,表示不滿意。滿意度為非常滿意率與滿意率的和,該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.764,具有良好信效度。

2 結(jié)果

2.1 嗅覺評(píng)分兩組患者Sniffin’ Sticks嗅覺測(cè)試評(píng)分的時(shí)間、組間及交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后1 a時(shí)Sniffin’ Sticks嗅覺測(cè)試評(píng)分較術(shù)前上升,觀察組術(shù)后6個(gè)月時(shí)的Sniffin’ Sticks嗅覺測(cè)試評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時(shí)間Sniffin’ Sticks嗅覺測(cè)試評(píng)分比較分)

2.2 額竇通暢情況兩組均行雙側(cè)額竇開放,分別對(duì)92和84個(gè)額竇進(jìn)行手術(shù),結(jié)果顯示術(shù)后6個(gè)月,觀察組額竇通暢率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后額竇通暢情況比較(n,%)

2.3 并發(fā)癥術(shù)后隨訪1 a,患者均未出現(xiàn)鼻腔黏膜干燥、鼻內(nèi)出血、腦脊液漏及萎縮性鼻炎等并發(fā)癥。

2.4 臨床滿意度術(shù)后1 a,觀察組臨床滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床滿意度比較(n,%)

3 討論

相較于CRSsNP患者,CRSwNP患者頭痛、鼻塞等癥狀更為嚴(yán)重[12]。臨床報(bào)道顯示藥物及手術(shù)對(duì)CRSwNP患者短期治療效果較好,但術(shù)后易復(fù)發(fā),一般認(rèn)為主要與藥物不耐受、變態(tài)反應(yīng)、哮喘及纖毛發(fā)生功能障礙等因素有關(guān)[13]。目前,臨床采取EESS治療伴哮喘、過(guò)敏、纖毛功能不良等難治性鼻竇炎[14]。相關(guān)研究認(rèn)為CRS患者嗅覺功能喪失的原因主要為:(1)經(jīng)過(guò)嗅裂的氣流受到阻礙,無(wú)法將氣味進(jìn)行正常傳導(dǎo),一般認(rèn)為由炎癥浸潤(rùn)所導(dǎo)致;(2)在CRSwNP患者體內(nèi),T輔助細(xì)胞2和其他促炎細(xì)胞因子水平均較高,導(dǎo)致氣味經(jīng)中鼻甲內(nèi)側(cè)及鼻中隔之間區(qū)域到達(dá)嗅覺受到影響[15-16]。臨床需減輕患者炎癥反應(yīng),使嗅裂處于足夠開放的狀態(tài)以促進(jìn)CRS患者嗅覺恢復(fù)功能。但常規(guī)FESS一般僅開放竇口,并不能有效減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究在FESS的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,主要技術(shù)要點(diǎn)為盡量保證手術(shù)入路更廣泛,同時(shí)將中鼻甲與下鼻甲進(jìn)行保留,以維護(hù)鼻腔正常的生理功能,并保證通氣空間足夠大,可以允許更多的氣味顆粒刺激嗅神經(jīng)纖維,以促進(jìn)嗅覺功能改善。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1 a,兩組患者Sniffin’ Sticks嗅覺測(cè)試評(píng)分較術(shù)前明顯改善,術(shù)后6個(gè)月,觀察組Sniffin’ Sticks嗅覺測(cè)試評(píng)分改善情況優(yōu)于對(duì)照組,這說(shuō)明EESS對(duì)伴過(guò)敏的慢性鼻竇炎伴雙側(cè)鼻息肉患者嗅覺感知改善效果更好。但是值得注意的是,有研究發(fā)現(xiàn)中鼻甲保留過(guò)多容易導(dǎo)致術(shù)后鼻腔粘連和狹窄,因此行EESS時(shí)需要嚴(yán)格關(guān)注中鼻甲病變情況,要對(duì)病變部分盡量完整切除,避免因中鼻甲保留過(guò)多而對(duì)手術(shù)療效造成影響[17]。另本研究中兩組術(shù)后1 a時(shí)的Sniffin’ Sticks嗅覺測(cè)試評(píng)分較術(shù)后6個(gè)月時(shí)有下降,分析可能與CRS患者鼻腔內(nèi)的炎癥因子有關(guān),炎癥因子的存在可能會(huì)使神經(jīng)的分化、再生和存活均受到抑制引起嗅覺功能下降。Delemarre等[18]的研究也指出CRS黏膜嗜酸性粒細(xì)胞增多與嗅覺功能障礙有關(guān)。由此可見,EESS對(duì)氣流經(jīng)嗅裂受到阻礙、不能正常傳導(dǎo)造成的嗅覺功能喪失可能具有一定改善作用,但或不能逆轉(zhuǎn)因炎癥浸潤(rùn)導(dǎo)致的嗅神經(jīng)損傷。

本研究對(duì)兩組患者均行雙側(cè)額竇開放,結(jié)果顯示,觀察組額竇通暢率高于對(duì)照組,說(shuō)明EESS能提高伴過(guò)敏的慢性鼻竇炎伴雙側(cè)鼻息肉患者額竇通暢率,由于EESS切除影響額隱窩的部分中鼻甲,因而額竇口通暢率更高。本研究對(duì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及臨床滿意度進(jìn)行比較,術(shù)后隨訪1 a,患者均未出現(xiàn)鼻腔黏膜干燥、鼻內(nèi)出血、腦脊液漏及萎縮性鼻炎等并發(fā)癥。觀察組臨床滿意度高于對(duì)照組,說(shuō)明兩種手術(shù)臨床治療安全性均較高,不過(guò)EESS臨床滿意度更高。本研究也存在一定局限性,納入患者數(shù)量較少,隨訪時(shí)間較短,故在今后研究中,還需進(jìn)一步增加患者數(shù)量以及長(zhǎng)期隨訪,對(duì)遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評(píng)估。

綜上所述,EESS可為CRSwNP患者提供更廣泛的引流途徑以及保證黏膜恢復(fù),用于治療慢性鼻竇炎伴雙側(cè)鼻息肉患者,具有良好安全性,可有效改善其嗅覺功能及額竇通暢率,并提高臨床滿意度。